全科医生临床思维与工作方式
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全科医生服务模式及工作方法
全科医疗
全科医疗(General Practice)是将全科医学的理论应用于 病人、家庭和社区照顾的、主要由全科医生提供的、以解决 社区常见健康问题为主的一种基层医疗(Primary Care)，是 一种集合了其它许多学科领域的一体化的临床专业，也是现 阶段世界各国公认的基层医疗的最佳服务提供模式。
只有具备了上述基本素质才能成为真正的全科医师； 这样的全科医师才能成为“人人享有卫生保健”任务的主 要承担者。
全科医生应具备的能力
（一）疾病和疾患的诊断处理能力
1、 能快速诊断和处理社区各科急症。如正确判断病人的 病情，稳定病人病情，以便作进一步处理。
2、能诊断和治疗社区常见病、多发病。对于慢性疾病，全 科医生能根据生理、心理和社会因素以及病人家庭和社区环 境，制订全面的连续性治疗方案，并对方案定期评估，必要 时进行修订。
全科医生应具备的能力
（三）处理家庭问题的能力
能熟练地评价家庭的结构、功能、家庭生活周期和家庭 资源状况，善于处理家庭生活周期各阶段常见心理、社会和 家庭生活问题；充分利用家庭内和家庭外资源处理家庭题； 对有临终病人的家庭要在医疗、情感、家庭生活等方面予以 特别关心和照顾；夫妻关系问题、子女教育问题和老人赡养 问题是自始至终贯穿于家庭的核心问题，全科医生要具有处 理这些问题的能力。帮助家庭处理不可预见的突发事件和家 庭成员意外死亡、离婚、失业、患严重疾病等等。
全科医生应具备的能力
（七）自我发展和继续医学教育能力
全科医生要有现代意识和观念，要了解卫生经济学、市场 经济学的有关知识，熟悉政府的有关卫生的法律、法规。具 有较强的自学能力，能利用多种渠道不断提高自己的业务水 平，更新自己的观念，学习新的医学知识和诊疗手段，使自 己永远与时代合拍。至少要精通一门外语，能熟练的查阅文 献资料，开展相关的科研工作，特别是利用流行病学方法开 展社区相关问题的科研工作，也要有能力从事教学工作。要 热爱自己所从事的事业，并保持持久的兴趣和热情，不断完 善自己的人格，增强迎接各种挑战和战胜各种困难的能力。
全科医学的诊疗思维模式介绍
第二十八页，共68页。
第一节 以问题为导向的诊疗思维 (sīwéi)模式
二、社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症 状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据； 有时，个人仅表现出一些生活(shēnghuó)方面的问题
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力(fá lì)）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题；30.局 部肿块。
第十五页，共68页。
第一节 以问题(wèntí)为导向的诊疗思 维模式
全科医疗(yīliáo)中临床常见的问题有：
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题
全科医生必须比专科医生有更强的： 病史采集的能力； 物理诊断的能力； 临床思维与判断的能力； 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力
。
第七页，共68页。
第一节 以问题(wèntí)为导向的诊疗思 维模式
诊断思维的类型:
模型辨认 穷尽推理或归纳推理 假设-演绎方法(fāngfǎ) 流程图临床推理法
在基层卫生服务中，遇到的多是临床问题，其中 只有一部分问题经随后的检查被确定(quèdìng)为 疾病，故对全科医生加强临床常见问题的识别与 处理能力的培养至关重要。
第二页，共68页。
第一节 以问题为导向的诊疗思维(sīwéi) 模式
从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊疗思维是全科医生的工 作特征，也是所有医生认识和处理未知疾病的基本思路。 常见到专科医生按照教科书的编写顺序来教学生，从基础讲到临 床可谓系统完整，但那是在知道了哪一种疾病的前提下，从典型 的一般的顺序加以描述的，是从一般推广到个别。 但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体(jùtǐ)的病人联 系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以主诉、症 状和健康问题为切入点来思考问题。
第一节 以问题为导向的诊疗思维 (sīwéi)模式
二、社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症 状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据； 有时，个人仅表现出一些生活(shēnghuó)方面的问题
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力(fá lì)）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题；30.局 部肿块。
第十五页，共68页。
第一节 以问题(wèntí)为导向的诊疗思 维模式
全科医疗(yīliáo)中临床常见的问题有：
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题
全科医生必须比专科医生有更强的： 病史采集的能力； 物理诊断的能力； 临床思维与判断的能力； 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力
。
第七页，共68页。
第一节 以问题(wèntí)为导向的诊疗思 维模式
诊断思维的类型:
模型辨认 穷尽推理或归纳推理 假设-演绎方法(fāngfǎ) 流程图临床推理法
在基层卫生服务中，遇到的多是临床问题，其中 只有一部分问题经随后的检查被确定(quèdìng)为 疾病，故对全科医生加强临床常见问题的识别与 处理能力的培养至关重要。
第二页，共68页。
第一节 以问题为导向的诊疗思维(sīwéi) 模式
从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊疗思维是全科医生的工 作特征，也是所有医生认识和处理未知疾病的基本思路。 常见到专科医生按照教科书的编写顺序来教学生，从基础讲到临 床可谓系统完整，但那是在知道了哪一种疾病的前提下，从典型 的一般的顺序加以描述的，是从一般推广到个别。 但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体(jùtǐ)的病人联 系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以主诉、症 状和健康问题为切入点来思考问题。
全科医疗中的临床诊疗思维模式学习教案
些早期未分化的健康问题的机会要第三十二页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
而对于问题的处理来说，这一时期是最好的时机，能 以最小代价，取得最好的效果，预后也最理想。
因此，全科医生应该着重掌握认识和处理早期未分化
的健康问题的基本技能，尤为重要的两种技能是： ①在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾病从一 般问题中识别出来并及时转诊的技能； ②确认与健康问题有关的问题性质是生物源性的，还是 心理、社会源性的能力。
于病人就诊时的病历记录方法，围绕具体的健康问 题和为解决已发现问题所制定的协调性卫生服务计
划而进行书写。
第27页/共69页
第二十八页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
二、社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
白内障、结膜下出血。
第二十二页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、湿疹（遗传性过敏症、接触
性湿疹）、过敏性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、蔷薇 疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎（膝关节和髋关 节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如， 颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征 （如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机 指）、足底筋膜炎。
第17页/共69页
第十八页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
（二）常见疾病
每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
而对于问题的处理来说，这一时期是最好的时机，能 以最小代价，取得最好的效果，预后也最理想。
因此，全科医生应该着重掌握认识和处理早期未分化
的健康问题的基本技能，尤为重要的两种技能是： ①在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾病从一 般问题中识别出来并及时转诊的技能； ②确认与健康问题有关的问题性质是生物源性的，还是 心理、社会源性的能力。
于病人就诊时的病历记录方法，围绕具体的健康问 题和为解决已发现问题所制定的协调性卫生服务计
划而进行书写。
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第二十八页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
二、社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
白内障、结膜下出血。
第二十二页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、湿疹（遗传性过敏症、接触
性湿疹）、过敏性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、蔷薇 疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎（膝关节和髋关 节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如， 颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征 （如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机 指）、足底筋膜炎。
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第十八页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
（二）常见疾病
每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于
全科医生的临床诊疗思维PPT课件
1、常见症状
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏 迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、 咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、 乏力、消瘦、肥胖、便秘
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期 综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳 聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、 哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、 压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物
症状
胸闷/ 腹部不 胸痛 适/腹痛
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
头痛 × ×
× × ×
恶心/ 呕吐
× × × ×
案例2
45岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某 综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿 大。该医院通过多项检查排除了结核病、 淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。
一年后，专家会诊最终确诊为淋巴结型结 节病。
2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应
器官系统
皮肤 头眼耳鼻喉（HEENT） 心血管系统（CV） 呼吸系统（RS） 胃肠系统（GI） 泌尿生殖系统（GU） 代谢/内分泌系统（ME） 药物 血液系统（HE） 神经/精神系统（NP） 肌肉骨骼系统（MS）
意识 障碍
×
× × ×
呼吸 困难
× ×
× × ×
2、社区中常见的健康问题
吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）
健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退 避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题
全科医疗的临床诊疗思维
表3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）
疾病
累计百分率（%）
1
胃/十二指肠功能紊乱
2
体格检查
3
单纯性高血压
4
传染性疾病/寄生虫病
5
腹部疼痛
6肺结核7 Nhomakorabea肝硬化和其他肝部疾病
8
急性上呼吸道感染
9
预防性免疫接种
10
不适、疲劳、劳累
11
咳嗽
12
照料病情重的病人
13
传染性肝炎
14
二、以问题为导向的诊疗思维模式 社区常见健康问题的临床特点
（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 （六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 （七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复
杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）
1000 人 800人自述有症状
327人会考虑求医
217人去医生诊所，其中 113人去基层医疗诊所
65人找补充医疗或替代 医学提供者看病 21人会去医院门诊就医 14人会得到居家医疗照顾 13人就诊于急诊部 8人住院治疗 不到1人到学术医疗中心住院
二、以问题为导向的诊疗思维模式
以问题为导向的记录方式（POMR）
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、 昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、 便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、 咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘
二、以问题为导向的诊疗思维模式
常见症状（1）
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期 综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳 聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、 哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、 压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物
简述全科医生临床诊疗思维的基本特征
简述全科医生临床诊疗思维的基本特征全科医生是一种拥有基本的医学知识、技能和执业能力的多学科医疗从业者，致力于提供良好的急诊和基础医疗服务，其思维活动和临床诊疗活动具有显著的诊断特征，其中包括：一、临床问题导向首先，全科医生作为一种多学科医疗从业者，在进行临床诊疗活动时应该以临床问题为导向，关注患者身体健康及其相关疾病的诊断和治疗。
因此，全科医生应该把握患者的主诉和症状、健康史、体格检查和实验室检查等等，来判断患者的病因、发展趋势以及最佳治疗时机。
二、以科学为基础此外，全科医生的思维和临床诊疗活动应以科学为基础，综合和有效地运用多学科知识，如法医学、药理学、微生物学、放射学、病理学等等，来诊断和治疗患者的疾病，同时避免给患者造成不必要的损害。
三、把握临床实际此外，全科医生在进行临床诊疗活动时，要把握临床实际，即在不同疾病、不同患者、不同环境等条件下，对于同一病人，在一定时期采取何种治疗方案，以及观察患者的症状和身体变化，以及系统收集并有效运用临床资料，来保证患者得到安全有效的治疗。
四、注重整体综合此外，全科医生要特别注重整体综合，在进行临床辩证思考时，要系统地运用多学科的知识，包括临床医学、药理学、法医学、微生物学、临床病理学、放射学等，进行病因分析、诊断、治疗等方面的辩证思考，以全面考虑患者的切实情况，科学诊断和治疗患者的疾病。
五、重视信息化此外，全科医生也要重视信息化，在进行临床诊疗活动时，要充分发挥信息化技术的作用，例如应用临床信息系统和图形化病例分析技术，以有效收集和整理患者的病历资料、影像资料，有效完善医学知识体系，提高临床诊疗质量。
总结起来，全科医生临床诊疗思维的基本特征包括：临床问题导向、以科学为基础、把握临床实际、注重整体综合以及重视信息化等方面，这些特征都是全科医生在进行临床诊疗时应该具备的基本能力之一，为提高临床诊疗质量，提高全科医生的医疗服务水平奠定了坚实的基础。
全科医学临床思维的基本特征
全科医学临床思维的基本特征
1什么是全科医学临床思维
全科医学临床思维是全科医学的一个重要组成部分，也是医学的最高科学思想。
它是一种培养医学干预的全面思维模式，能够帮助医师更好地判断他们在诊断和治疗方面的潜在歧义。
2基本特征
（1）跨学科分析。
全科医学临床思维以多学科专业知识为基础，将不同学科的知识有机结合，以宾解决和认识疾病的病因、发病机理等。
（2）概念思维。
全科医学临床思维强调概念性思维，基于解意或解释思维模式，结合学科知识分析诊断和治疗的决策过程。
（3）系统思维。
全科医学临床思维以整体性思维为基础，以病人为中心，对其机体内外环境、病理生理学机制、遗传因素等因素进行考量，以精确可靠的方式进行诊断和治疗。
（4）假设性思维。
全科医学临床思维在判断和解决医疗问题时重视假设性思维，通过实验和事实确定最佳的治疗原则。
3总结
全科医学临床思维是医疗服务中不可或缺的关键部分，表现为跨学科分析、概念思维、系统思维和假设性思维四大特征，有助于更好
的诊断和治疗。
它是提升医疗水平的重要手段，也是医生和患者之间互相信任的基础。
全科医学临床思维训练：病案讨论
读书笔记
一个脑萎缩患者不给他斩断病因，如：营养不良等等。
全科医学是一个临床学科。规培生讲者报告现在已有的辅助检查结果，带领规培生总结病史特点，提出整体 医学诊疗计划，每项诊断后提出相关检查项目及治疗方案。
作者介绍
李健（1974年9月23日-），出生于黑龙江哈尔滨，毕业于清华大学，中国内地流行乐男歌手、音乐制作人。 2001年，与卢庚戌组成“水木年华”组合，正式进入演艺圈。2002年，李健主动退出水木年华。2003年，推出首 张个人创作专辑《似水流年》。2006年，凭借专辑《为你而来》获得“第12届全球华语音乐榜中榜”内地最佳创 作歌手奖。2010年，凭借专辑《音乐傲骨》获得“Music Radio中国Top排行榜”内地最佳创作歌手奖。2011年， 获得“第18届东方风云榜”最佳男歌手奖。2012年，凭借专辑《依然》获得“中国歌曲排行榜”年度最佳内地创 作歌手奖、年度最佳专辑制作人奖。2014年，凭借专辑《拾光》入围“第25届台湾金曲奖”最佳专辑制作人奖、 最佳国语专辑奖等五项提名。2016年，凭借专辑《李健》获得“全球流行音乐年度盛典”年度最佳制作人奖和最 佳专辑奖。2018年，加盟浙江卫视《2018中国好声音》，并成为“冠军导师”。2020年，再次成为《中国好声音 2020》的“冠军导师”。
06
病案28男 25岁,慢性 咳嗽
03
病案25男 45岁,乏力、 腹痛、寒战、 发热
05
病案27男 19岁,咽痛、 发热、颈淋 巴结肿大
01
病案29男 61岁,发作 性睡眠
02
病案30男 45岁,头晕、 乏力
04
病案32女 48岁,体检 发现甲状腺 结节
06
病案34男 34岁,发热、 血压降低
03
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Underlying pathology Differential Diagnosis
鉴别诊断
人(illness )
Ideas
想法
Concerns 关注
Expectations 期望
Feelings & thoughts
感受及想法
Impact on life
对生活的影响
Experience of illness
病案举例
处置计划（P） 4、规律服药，建议家庭测压并记录，每天2次，包括上午6~9点及晚间6~9点
各1次，2周后门诊复查。 5、告知病情（患者血压虽然为轻度升高，但伴随2各危险因素，属于高血压
中危人群，未来心脑血管疾病风险增加），使患者真正重视自身疾病，同 时与家属进行沟通，协助监管、指导患者的治疗和生活方式的干预。 6、保持乐观的情绪，积极参加社区活动。
病案举例
张某，男性，65岁，大学老师，退休，为社区卫生中心签约居民
主观资料（S）：体检发现血压升高一月。一月140-150/90-95mmhg， 充分休息后，非同日3次测量血压均高于正常。无头晕、黑矇、心 悸、胸闷、心前区疼痛等不适。自诉吸烟10余年，10年前已戒烟， 不喝酒。最爱吃火锅串串回锅肉，不爱吃水果蔬菜，爱下象棋，平 时不锻炼。既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否 认药敏史，婚育史：已婚，丧偶（5年前老伴去世），育有一子， 已成家。家族史：父母死因不详，无特殊
02 全科医生的临床诊断思维
全科医师的诊疗技能--诊疗目的
明确就诊 确切原因
帮助患者达到良好 治疗效果
发展稳固医 患关系
诊疗模式（指南）
确定患者就诊 的原因
考虑到其它问 题
对疾病的认识 要与患者达成 一致
尽量让患者参 与疾病的诊疗， 鼓励他（她） 去承担一定的 责任
与患者一起， 针对具体疾病 选择适宜的解 决办法
诊疗的阶段
一、建立融洽的关系—交流的能力
医师做事的风格、医师的交流能力、患者看病时首次接 触的医师这个人本身，影响关键
倾听是医师的职责，医师的耳朵不厌其烦。
诊疗的阶段
二、诊疗过程 病史采集要完成4项基本任务：
1.患者就诊原因？ 2.患者为什么在今天来就诊，或者是为什么在 疾病的这个阶段来就诊？ 3.列出疾病和合并症清单 4.其他没有讲出来或故意隐藏的真实就诊原因
• 监测绩效（疗效？） • 临床规程及流程 • 行政业务流程 • 项目的有效性
监测评估及 激励机制 8
Source: Bob Hoyt, IBM Strategy for Patients-Centered Medical Home
为产品及服务 支付费用 7
• 支付 • 保险计划 • 家庭医疗计划 • 零售
全科医生接诊的方式（开放性提问）
封闭性问题 症状什么时候开始的 你的症状随时间发生而发展吗 是锐痛还是钝痛 疼痛影响你的睡眠了吗 为了缓解疼痛，你在家服过药吗 家人有高血压或糖尿病病史吗 你吸烟吗 你同妻子的感情好吗
开放性问题 请从头讲起，症状的发生发展 随着时间的推移，你的症状是如何变化的 请尽量准确描述你的疼痛 你的睡眠如何 为处理疾病，你能陈述所采取的措施吗 能讲述你家族中糖尿病的问题吗 能叙述你的家庭中一年来吸烟情况吗 这个问题对你家庭的其他成员有什么影响
与患者保持良 好关系，有助 于完成其他任 务
每次诊疗要做的事情
对疾病进行处 理
对寻求健康的 行为进行干预
抓住机会进行 健康教育
对慢病按计划 进行处理
全科的病历书写
• SOAP的记录方法： • 主观资料（S）:包括主诉、现病史、既往史、个人史、生活方
式、家族史。 • 客观资料（O）：包括体检检查、实验室检查、心理行为测量
03
全科病史采集技巧
病史采集的重要性
有研究对80位未确诊的门诊病人进行前瞻性研究，要求医生列出对患者的鉴 别诊断，并对诊断正确率进行评估，80例病例中，61例（76%）在了解病史后做 出的诊断与复审记录后的诊断一致，查体帮助医生为10名患者做出诊断（13%）， 实验室检测帮助医生为9名患者做出诊断（11%），这些数据证明绝大多数的诊断 是以病史为基础的，而良好有效的沟通又是我们获取准确信息的基础。
传统医疗服务 我的患者是： 来我医院或诊所看病的人 根据当前的病情和医生与患者 的时间来决定提供的医疗服务
医疗服务的质量受医生的水平 和医生的时间的影响很大
PCMH医疗服务 我的患者是： 注册到医疗之家的人
根据医疗的规律制定主动的计 划，无论患者是否到医院或诊
所都按计划提供医疗服务 基于循证医学的
标准化的医疗服务
一个是RICE问 诊方式，“病 人”患病后的 独特故事
全科接诊技巧
• 卡尔加里-剑桥咨询观察指南
框架
结构
问诊开始 收集信息 建立关系 说明与确定方案 问诊结束
问诊开始 收集信息
建立关系 说明与确定方案
问诊结束
建立最初的友好关系 明确患者求诊的原因 问询 了解患者的看法 提供咨询构架 发展友好关系 患者参与 提供正确数量和类型的信息 帮助患者准确地回忆和理解 达成共识：结合患者的看法 确定方案：共同作出的决定
全科医疗中的临床思维与 工作方式
2019年5月
CONTENTS
目 01 全科服务模式转型的核心理念 02 全科医生的临床诊断思维
录 03 全科病史采集技巧 04 全科医生的工作方式 05 全科医生内涵的再理解
01 全科服务模式转型的核心理念
PCMH概念 ✓ 与传统医疗模式不同
✓ PCMH更关注疾病预防与健康管理 ✓ 强调以患者为中心的连续性医疗服务 ✓ 注重建立医患长久的信任关系 ✓ 强调团队化的医疗服务及协同 ✓ 重视应用循证医学的方法和成果来提升医
病人的经历
以患者为中心的协同服务模式
健康评估 3
收集个人 健康信息
• 危险分层 • 确定重点问题 • 优先级
•2 健康信息整合 • 临床表现/生物学检查
/医保审核支付 • 全面的观点 • 健康和预防的重点
• 注册
患者注册 1 • 雇主 • 政府 • 保险
• • • •
选择医疗 服务者 4
• 评估医疗服务提供者
点事件。 2、目前患者存在多个危因素，不可变的因素为年龄，可变的因素有超重、
腹型肥胖、缺乏运动，独居比较孤独等。 3、患者心态好，经济状况可。 4、患者遵医嘱的依从性好。
病案举例
处置计划（P） 1、建议进一步完善心血管危险因素、靶器官损害等检查，如血糖、血脂、肾
功能、心电图、尿常规、尿微量白蛋白检查，行葡萄糖耐量试验、糖化血 红蛋白、颈动脉超声、超声心动图检查，有条件时行颈股动脉脉搏传导速 度、踝/臂血压指数（ABI）等检查。 2、患者为高血压1级，中危组，予口服厄贝沙坦150mg每日1次降压治疗。 3、减轻体重，调整饮食结构，形成规律有氧运动。
等。
全科的病历书写
• 综合评价（A）：包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、 健康问题轻重程度、预后等，是对居民健康问题的评估，除了疾 病的诊断，还包括生理、心理、社会等问题，是SOAP中最重要 也是最难部分，也是全科病历的特色所在。
全科的病历书写
• 处置计划（P）：针对目前存在的问题提出的处理计划，不仅限 于开出药物处方、包括诊疗计划、治疗策略（包括用药和治疗方 式、是否转诊等）、对病人的教育等措施，体现以人为中心、预 防为导向、生物-心理-社区医学模式的全方位处理。
Concern(担 忧)
•你最担心的是什么？
•你认为疾病最严重的 后果是什么？
•疾病会对你的生活、 工作产生怎样的影 响？
Expectation(期望)
•你希望医生如何帮助 你？ •你认为疾病最好的治 疗方案是什么？
全科问诊的方式—两个故事
一个是按照传 统问诊，“疾 病”发生、发 展的故事
在病人接诊 时，我们要叙述两 个故事。只有两个 故事，同时问询， 才是一个完整的接 诊过程，才能制定 出一套更为全面的 治疗方案。
在诊前及诊后对患者跟踪监测并提供
患者就诊时告诉我们的信息
远程咨询和后续的照护服务
临床运营中心以满足医生治疗和社 一个跨专科的团队 紧密协同工作
保的需求为目标
共同服务患者
PCMH理✓念与医传疗统保医健疗服模务式不与同传统医疗服务的区别
病 (disease) 生物医学(医生）的角度 症状 Symptoms 体征 Signs 检验 Investigations 潜在病理原因
PCMH理✓念与医传疗统保医健疗服模务式不与同传统医疗服务的区别
传统医疗服务
PCMH医疗服务
医疗服务的质量缺乏客观检测体系 可以客观动态地监测医疗服务的质量
并根据结果做快速调整以提升质量
患者自己来协调他在不同医疗机构 专业的协同团队来为患者协调不同专
间所需的医疗服务
业不同医疗机构间的医疗服务
对患者的了解取决于
• 考虑可替代的选项
• 根据需求进行选择
设计
• 评估保健选项
健康照护计划 5
• 选择治疗方案、产品或服务
• 基于临床病情、质量指标、个人需
求和保险方案的选择
实施保健计划 急、慢性疾病患者或健康者的 保健计划 收集指标明确是否有效
提供持续性的 医疗保健服务 6
过程优化 9
• 结果改善 • 生活质量 • 患者的满意度 • 投资回报率
诊疗的阶段
三、身体（心理）检查 医生应该提醒患者：
√检查过程中伴随的不适 √尊重患者的意愿 √保护患者的隐私
诊疗的阶段
四、辅助检查 （这个检查有必要吗？它将会改变我的处理方
案吗？ 这个检查对患者有没有益处？） 只有符合下列标准时才应该进行辅助检查：
检查结果不可能通过一种便宜的、非侵入 性的方法获得；
鉴别诊断
人(illness )
Ideas
想法
Concerns 关注
Expectations 期望
Feelings & thoughts
感受及想法
Impact on life
对生活的影响
Experience of illness
病案举例
处置计划（P） 4、规律服药，建议家庭测压并记录，每天2次，包括上午6~9点及晚间6~9点
各1次，2周后门诊复查。 5、告知病情（患者血压虽然为轻度升高，但伴随2各危险因素，属于高血压
中危人群，未来心脑血管疾病风险增加），使患者真正重视自身疾病，同 时与家属进行沟通，协助监管、指导患者的治疗和生活方式的干预。 6、保持乐观的情绪，积极参加社区活动。
病案举例
张某，男性，65岁，大学老师，退休，为社区卫生中心签约居民
主观资料（S）：体检发现血压升高一月。一月140-150/90-95mmhg， 充分休息后，非同日3次测量血压均高于正常。无头晕、黑矇、心 悸、胸闷、心前区疼痛等不适。自诉吸烟10余年，10年前已戒烟， 不喝酒。最爱吃火锅串串回锅肉，不爱吃水果蔬菜，爱下象棋，平 时不锻炼。既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否 认药敏史，婚育史：已婚，丧偶（5年前老伴去世），育有一子， 已成家。家族史：父母死因不详，无特殊
02 全科医生的临床诊断思维
全科医师的诊疗技能--诊疗目的
明确就诊 确切原因
帮助患者达到良好 治疗效果
发展稳固医 患关系
诊疗模式（指南）
确定患者就诊 的原因
考虑到其它问 题
对疾病的认识 要与患者达成 一致
尽量让患者参 与疾病的诊疗， 鼓励他（她） 去承担一定的 责任
与患者一起， 针对具体疾病 选择适宜的解 决办法
诊疗的阶段
一、建立融洽的关系—交流的能力
医师做事的风格、医师的交流能力、患者看病时首次接 触的医师这个人本身，影响关键
倾听是医师的职责，医师的耳朵不厌其烦。
诊疗的阶段
二、诊疗过程 病史采集要完成4项基本任务：
1.患者就诊原因？ 2.患者为什么在今天来就诊，或者是为什么在 疾病的这个阶段来就诊？ 3.列出疾病和合并症清单 4.其他没有讲出来或故意隐藏的真实就诊原因
• 监测绩效（疗效？） • 临床规程及流程 • 行政业务流程 • 项目的有效性
监测评估及 激励机制 8
Source: Bob Hoyt, IBM Strategy for Patients-Centered Medical Home
为产品及服务 支付费用 7
• 支付 • 保险计划 • 家庭医疗计划 • 零售
全科医生接诊的方式（开放性提问）
封闭性问题 症状什么时候开始的 你的症状随时间发生而发展吗 是锐痛还是钝痛 疼痛影响你的睡眠了吗 为了缓解疼痛，你在家服过药吗 家人有高血压或糖尿病病史吗 你吸烟吗 你同妻子的感情好吗
开放性问题 请从头讲起，症状的发生发展 随着时间的推移，你的症状是如何变化的 请尽量准确描述你的疼痛 你的睡眠如何 为处理疾病，你能陈述所采取的措施吗 能讲述你家族中糖尿病的问题吗 能叙述你的家庭中一年来吸烟情况吗 这个问题对你家庭的其他成员有什么影响
与患者保持良 好关系，有助 于完成其他任 务
每次诊疗要做的事情
对疾病进行处 理
对寻求健康的 行为进行干预
抓住机会进行 健康教育
对慢病按计划 进行处理
全科的病历书写
• SOAP的记录方法： • 主观资料（S）:包括主诉、现病史、既往史、个人史、生活方
式、家族史。 • 客观资料（O）：包括体检检查、实验室检查、心理行为测量
03
全科病史采集技巧
病史采集的重要性
有研究对80位未确诊的门诊病人进行前瞻性研究，要求医生列出对患者的鉴 别诊断，并对诊断正确率进行评估，80例病例中，61例（76%）在了解病史后做 出的诊断与复审记录后的诊断一致，查体帮助医生为10名患者做出诊断（13%）， 实验室检测帮助医生为9名患者做出诊断（11%），这些数据证明绝大多数的诊断 是以病史为基础的，而良好有效的沟通又是我们获取准确信息的基础。
传统医疗服务 我的患者是： 来我医院或诊所看病的人 根据当前的病情和医生与患者 的时间来决定提供的医疗服务
医疗服务的质量受医生的水平 和医生的时间的影响很大
PCMH医疗服务 我的患者是： 注册到医疗之家的人
根据医疗的规律制定主动的计 划，无论患者是否到医院或诊
所都按计划提供医疗服务 基于循证医学的
标准化的医疗服务
一个是RICE问 诊方式，“病 人”患病后的 独特故事
全科接诊技巧
• 卡尔加里-剑桥咨询观察指南
框架
结构
问诊开始 收集信息 建立关系 说明与确定方案 问诊结束
问诊开始 收集信息
建立关系 说明与确定方案
问诊结束
建立最初的友好关系 明确患者求诊的原因 问询 了解患者的看法 提供咨询构架 发展友好关系 患者参与 提供正确数量和类型的信息 帮助患者准确地回忆和理解 达成共识：结合患者的看法 确定方案：共同作出的决定
全科医疗中的临床思维与 工作方式
2019年5月
CONTENTS
目 01 全科服务模式转型的核心理念 02 全科医生的临床诊断思维
录 03 全科病史采集技巧 04 全科医生的工作方式 05 全科医生内涵的再理解
01 全科服务模式转型的核心理念
PCMH概念 ✓ 与传统医疗模式不同
✓ PCMH更关注疾病预防与健康管理 ✓ 强调以患者为中心的连续性医疗服务 ✓ 注重建立医患长久的信任关系 ✓ 强调团队化的医疗服务及协同 ✓ 重视应用循证医学的方法和成果来提升医
病人的经历
以患者为中心的协同服务模式
健康评估 3
收集个人 健康信息
• 危险分层 • 确定重点问题 • 优先级
•2 健康信息整合 • 临床表现/生物学检查
/医保审核支付 • 全面的观点 • 健康和预防的重点
• 注册
患者注册 1 • 雇主 • 政府 • 保险
• • • •
选择医疗 服务者 4
• 评估医疗服务提供者
点事件。 2、目前患者存在多个危因素，不可变的因素为年龄，可变的因素有超重、
腹型肥胖、缺乏运动，独居比较孤独等。 3、患者心态好，经济状况可。 4、患者遵医嘱的依从性好。
病案举例
处置计划（P） 1、建议进一步完善心血管危险因素、靶器官损害等检查，如血糖、血脂、肾
功能、心电图、尿常规、尿微量白蛋白检查，行葡萄糖耐量试验、糖化血 红蛋白、颈动脉超声、超声心动图检查，有条件时行颈股动脉脉搏传导速 度、踝/臂血压指数（ABI）等检查。 2、患者为高血压1级，中危组，予口服厄贝沙坦150mg每日1次降压治疗。 3、减轻体重，调整饮食结构，形成规律有氧运动。
等。
全科的病历书写
• 综合评价（A）：包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、 健康问题轻重程度、预后等，是对居民健康问题的评估，除了疾 病的诊断，还包括生理、心理、社会等问题，是SOAP中最重要 也是最难部分，也是全科病历的特色所在。
全科的病历书写
• 处置计划（P）：针对目前存在的问题提出的处理计划，不仅限 于开出药物处方、包括诊疗计划、治疗策略（包括用药和治疗方 式、是否转诊等）、对病人的教育等措施，体现以人为中心、预 防为导向、生物-心理-社区医学模式的全方位处理。
Concern(担 忧)
•你最担心的是什么？
•你认为疾病最严重的 后果是什么？
•疾病会对你的生活、 工作产生怎样的影 响？
Expectation(期望)
•你希望医生如何帮助 你？ •你认为疾病最好的治 疗方案是什么？
全科问诊的方式—两个故事
一个是按照传 统问诊，“疾 病”发生、发 展的故事
在病人接诊 时，我们要叙述两 个故事。只有两个 故事，同时问询， 才是一个完整的接 诊过程，才能制定 出一套更为全面的 治疗方案。
在诊前及诊后对患者跟踪监测并提供
患者就诊时告诉我们的信息
远程咨询和后续的照护服务
临床运营中心以满足医生治疗和社 一个跨专科的团队 紧密协同工作
保的需求为目标
共同服务患者
PCMH理✓念与医传疗统保医健疗服模务式不与同传统医疗服务的区别
病 (disease) 生物医学(医生）的角度 症状 Symptoms 体征 Signs 检验 Investigations 潜在病理原因
PCMH理✓念与医传疗统保医健疗服模务式不与同传统医疗服务的区别
传统医疗服务
PCMH医疗服务
医疗服务的质量缺乏客观检测体系 可以客观动态地监测医疗服务的质量
并根据结果做快速调整以提升质量
患者自己来协调他在不同医疗机构 专业的协同团队来为患者协调不同专
间所需的医疗服务
业不同医疗机构间的医疗服务
对患者的了解取决于
• 考虑可替代的选项
• 根据需求进行选择
设计
• 评估保健选项
健康照护计划 5
• 选择治疗方案、产品或服务
• 基于临床病情、质量指标、个人需
求和保险方案的选择
实施保健计划 急、慢性疾病患者或健康者的 保健计划 收集指标明确是否有效
提供持续性的 医疗保健服务 6
过程优化 9
• 结果改善 • 生活质量 • 患者的满意度 • 投资回报率
诊疗的阶段
三、身体（心理）检查 医生应该提醒患者：
√检查过程中伴随的不适 √尊重患者的意愿 √保护患者的隐私
诊疗的阶段
四、辅助检查 （这个检查有必要吗？它将会改变我的处理方
案吗？ 这个检查对患者有没有益处？） 只有符合下列标准时才应该进行辅助检查：
检查结果不可能通过一种便宜的、非侵入 性的方法获得；