南钢6.30氩气事故

南京市安委会办公室关于南京钢铁股份有限公司协力单位江苏江都建设集团有限公司“6.30”氩气窒息较大事故的

通报

市安监局1 供稿[发布日期：2014-12-23 ] 点击数：14 2014年6月30日4时25分左右，在南京钢铁股份有限公司炼钢厂转炉车间，协力检修单位江苏江都建设集团有限公司南京分公司作业人员在更换3号转炉钢包车吹氩软管时发生氩气窒息事故，共造成3人死亡，直接经济损失360万元人民币。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的有关规定，受市政府委托，由市安监局牵头组织市公安局、总工会、监察局等有关部门成立了“6.30”事故调查组，并邀请市检察院派员参加共同展开事故调查。同时聘请3名专家组成专家组对事故原因进行技术分析和鉴定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验检查、询问有关人员、查阅相关资料，并结合专家组技术分析、遇难人员法医鉴定等报告，对该起事故进行认真细致的调查取证和分析后认定：

一、事故原因和事故性质

㈠事故发生的原因

1.直接原因

该起事故的直接原因是钢包底吹氩气软管断裂在地坑内，致使地坑内氩气泄漏、积聚，造成1名检修人员窒息死亡，事故施救过程中，又造成2名检修人员窒息死亡。

2.间接原因

⑴作业人员违章作业

①江苏江都建设集团有限公司南京分公司南钢项目部钳工毛福龙，未进行氧含量检测、通风，未关闭氩气气柜出口阀门，在监护人员未在场的情况下进入地坑作业。

②江苏江都建设集团有限公司南京分公司南钢项目部班长祁守财，在接到检维修任务后，安排检修工人进行检修作业，未按照南京钢铁股份有限公司规定办理有限空间作业许可、未进行明确的安全技术交底、未指定监护人员。

⑵救援人员盲目施救

事故发生后，江苏江都建设集团有限公司南京分公司南钢项目部钳工张天安、周礼林未采取任何防护措施和使用个体防护用品，直接进入地坑进行施救，造成事故死亡人数扩大。

⑶协力检修作业现场安全管理缺失

江苏江都建设集团有限公司南京分公司南钢项目部安全生产规章制度不落实，作业现场安全管理缺失，安全操作规程不认真执行，对进入有限空间作业不辨识危险有害因素、不进行安全技术交底、不办理作业许可、不采取检测氧含量等安全措施、不安排监护人实施现场监护，对作业人员未开展针对性的事故应急救援知识培训教育，致使检修工人违章作业，实施救援人员不采取任何防护措施和使用个体防护用品进行盲目施救。

⑷协力检修作业现场安全监管不到位

南京钢铁股份有限公司炼钢厂安全生产责任制履行不力，在厂分管安全负责人、安全管理部门负责人缺少的情况下，未及时调整、配备，相关责任人员有章不循，对有限空间作业、协力检维修作业等安全规章制度落实不到位，协力检维修现场监护不落实，对协力检维修作业人员违规操作的情况，不检查，不制止，工作敷衍了事。

㈡事故性质

这是一起作业人员违章作业、救援人员盲目施救、检修作业现场安全管理缺失、安全监管不到位而造成的较大生产安全责任事故。

二、对事故责任认定以及对责任人的处理情况

㈠毛福龙作为江苏江都建设集团有限公司南京分公司南钢项目部钳工，未进行氧含量检测、未关闭氩气气柜出口阀门和监护人员未在场的情况下进入地坑作业，对事故发生负有直接责任。鉴于毛福龙已死亡，不予追究其相应责任。

㈡祁守财作为江苏江都建设集团有限公司南京分公司南钢项目部钳工班长，在接到检维修任务后，未按照南钢规定办理有限空间作业许可、未进行安全技术交底、未指定监护人，违规安排检修工人冒险作业，对事故发生负有主要责任。移送司法机关依法追究其刑事责任。

㈢邓法年作为江苏江都建设集团有限公司南京分公司南钢项目部副经理，安全管理职责履行不到位，对检维修作业现场存在的违反南京钢铁股份有限公司有关安全管理规定的行为纠正不力，对事故发生负有主要管理责任。决定撤销其副经理职务，并由安监部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》给予其警告并处罚款9000元人民币的行政处罚。

㈣汤庆华作为江苏江都建设集团有限公司南京分公司南钢项目部经理，未依法履行安全生产工作职责，对事故发生负有重要管理责任。决定撤销其南钢项目部经理职务，并由安监部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，对其处上一年年收入40%的罚款。

㈤蒋玉明作为江苏江都建设集团有限公司南京分公司负责人，安全生产职责履行不到位，对事故发生负直接领导责任。决定给予其党内严重警告处分。

㈥周锡华作为南京钢铁股份有限公司炼钢厂调度室主任，工作职责履行不力，对有限空间作业、协力检维修作业等安全规章制度落实不到位，协力检维修现场监护落实不到位，对事故发生负有一定责任。决定撤销其调度室主任职务，并由安监部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》给予其警告并处罚款9000元人民币的行政处罚。

㈦刘剑萍作为南京钢铁股份有限公司炼钢厂3号转炉炉长，工作职责履行不到位，对所辖区域内协力检维修现场监护不落实等不安全行为未及时发现和制止，对事故发生负有一定监管责任。决定撤销其炉长职务。

㈧刘德祥作为南京钢铁股份有限公司炼钢厂转炉车间主任，工作职责履行不到位，对所辖区域内有限空间作业、协力检维修作业等安全规章制度落实不到位和协力检维修现场监护不落实等不安全行为未能及时发现和制止，对事故发生负有监管责任。决定给予其党内警告处分。

㈨胡道峰作为南京钢铁股份有限公司炼钢厂副厂长，对有限空间作业、协力检维修作业等安全规章制度落实不到位，协力检维修现场监护不落实，对协力检维修作业人员违规操作的情况，不检查，不制止，工作敷衍了事，对事故发生负有直接领导责任。决定给予其党内严重警告处分。

㈩姚永宽作为南京钢铁股份有限公司炼钢厂厂长，履行职责不到位，对该起事故负有领导责任。决定撤销其炼钢厂厂长职务。

(十一) 江苏江都建设集团有限公司南京分公司南钢项目部安全生产规章制度不落实，作业现场安全管理缺失，对进入有限空间作业不辨识危险有害因素、不进行安全技术交底、不办理作业许可、不采取测氧含量等安全措施、不安排监护人实施现场监护，对作业人员未针对性地开展事故应急救援知识培训教育，致使实施救援人员不采取任何防护措施和使用个体防护用品进行盲目救援，同时督促作业人员严格执行安全生产规章制度、安全操作规程、安全交底内容不到位，对事故发生负有重要管理责任。决定给予江苏江都建设集团有限公司罚款22万元人民币的行政处罚。

(十二) 南京钢铁股份有限公司炼钢厂安全生产责任制履行不力，在分管安全负责人、安全管理部门负责人缺少的情况下，未及时调整、配备。炼钢厂相关责任人员有章不循，对有限空间作业、协力检维修作业等安全规章制度落实不到位，协力检维修现场监护不落实，对协力检维修作业人员违规操作的情况，不检查，不制止，工作敷衍了事。责成南京钢铁股份有限公司向市人民政府作出书面检查。

2014年12月23日