肝硬化并上消化道出血的诱因及护理对策

肝硬化并上消化道出血的诱因及护理对策

作者：蔡淑娟

来源：《中国医学创新》2011年第23期

作者单位：255000 山东省淄博市中心医院

通讯作者：蔡淑娟

【关键词】肝硬化；上消化道出血；诱因；护理

肝硬化是一种临床常见的、严重的、不可逆的慢性肝病，晚期常出现各种严重并发症，上消化道出血最为常见，由于发病突然，失血量大，病情凶险，常引起出血性休克而危及生命。认识肝硬化并上消化道出血的诱因，从护理环节上提出积极措施，降低死亡率，延长肝硬化患者的生存期［1］。本文就此进行总结，现综述如下。

1 诱因

1.1 肝硬化并上消化道出血与季节的关系冬季最高，春秋次之，夏季最低，差异有统计学意义［2］。

1.2 肝硬化并上消化道出血与时间的关系一年当中，3月和10月为出血发生率最高月份，1～4月为出血高发月份，6～9月为出血低发月份，一天24 h中，晚、夜间出血发生率高于日间，其中又以6:00～7:00为最高［3］。

1.3 肝硬化并上消化道出血与气温的关系肝硬化并出血患者在月平均气温低于10 ℃时出血率明显升高，气温升高后，出血率明显降低；月平均气温高于10 ℃的4～10月出血率明显下降，但不随气温升高而按比例下降，4～10月之间的出血率比较差异无统计学意义，但夜间的发生率明显高于白天［4］。

1.4 肝硬化并上消化道出血与潮汐的关系在强潮汐时，发生肝硬化并出血的患者显著高于其他时期，而且在朔望期发生的人数多于上下弦期［5］。

1.5 其他诱因剧烈咳嗽、呕吐、便秘可使腹内压增高，使曲张静脉破裂；进食粗糙、不易消化或刺激性食物以及进食过急过饱等诱因均可使食管、胃底静脉曲张破裂引起大出血。紧张、恐惧、劳累、情绪激动等，这些不良心理可使交感神经兴奋性增高，诱发出血。

2 护理对策

2.1 预见性护理警惕高危人群，加强其在高发季节、高发时段的病情观察，是争取抢救时机、降低出血率的重要手段。调查发现，肝病患者出血前往往表现为胃内灼烧感，继而出现心悸、头晕、出冷汗、四肢发冷、血压下降及循环衰竭。因此，在出血高发时间段，特别是夜间和晚餐前后，应严格执行床头交接班制度，认真履行岗位职责，加强巡视和生命体征的观察，及时发现出血早期症状、及时提供救治［6］。合理安排护士各班次的人力配备，加强夜间医护人员力量或增设两头班和夜间听班，避免因护士人力不足而影响夜间出血的抢救成功率。

2.2 常规护理一旦发生上消化道大出血，应立即置患者于去枕平卧位，并抬高下肢30°以保证脑部的血液供应，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息，及时清除口腔内血液及分泌物，避免误吸。吸氧、保暖、禁食、心电监护。

2.3 及时输血、输液、补充血容量迅速建立两组或多组静脉通路，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管，根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如减少20%血容量以上）时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：（1）收缩压30 mm Hg；（2）血红蛋白120次/min）。责任护士应及时、准确掌握患者病情，合理安排输液顺序及速度，在输血输液的过程中严格三查八对，确保护理安全。

2.4 止血药物的应用遵医嘱给予立止血、生长抑素及其拟似物等药物，根据药物性质，掌握禁忌证，调节输液速度。（1）立止血显效快，作用时间长短与给药途径有关［7］。通常静脉给药5～10 min发挥作用，持续48～72 h静脉与肌肉或皮下注射联合用药则起效快而持久。（2）生长抑素能明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，用法首剂250 μg静脉缓注，继以250 μg/h持续静脉泵入，本品半衰期极短，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过5 min，应重新注射首剂［8］。（3）奥曲肽半衰期较长，常用量为首剂100 μg静脉缓注，继以25～50 μg/h持续静脉泵入。（4）局部止血药物冰盐水50 ml加入凝血酶2000 U口服，达到止血目的。

2.5 病情观察

2.5.1 失血量的判断病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、实验室检查）判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标（表1）［9］。

表1 上消化道出血病情严重程度分级

2.5.2 活动性出血的判断判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。若患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足［>0.5 ml/（kg·h）］，提示出血停止。临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：（1）呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；（2）经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；（3）红细胞计数、血红蛋白测定和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；（4）补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；（5）胃管抽出物有较多鲜血。

2.5.3 意识状态的观察护理人员应密切注意观察患者的行为、语言、意识等，及时发现患者肝性脑病的前期症状并报告医生。出血停止后应及时做好肠道净化工作，可用10%食醋加生理盐水高位灌肠以酸化肠道，阻止氨的吸收，达到降低血氨的目的，同时可清除积存的粪便和血液［10］。失血性休克时，往往伴随代谢性酸中毒。因此，护理工作中若发现患者反应迟钝、嗜睡、意识模糊甚至昏迷，以及恶心、呕吐、血压偏低、心率加速时，应提醒医生是否发生了代谢性酸中毒，可加用适量碳酸氢钠［11］。

2.6 心理护理肝硬化急性上消化道出血起病急，病情进展快，患者普遍存在紧张、恐惧心理，为配合治疗，可采取多样化心理干预。责任护士负责患者全程护理，与患者进行思想交流，以热情的服务和熟练的技能让患者放心。详细介绍各种治疗方法，特别是各种治疗方法的必要性，消除患者的顾虑，增强其信心［12］。

2.7 一般护理

2.7.1 口腔和皮肤护理由于呕血、禁食，口腔内的血腥味可引起患者恶心、呕吐，因此必须做好口腔护理，用清水或淡盐水漱口，霉菌感染时用2%～3%的苏打水清洁口腔。由于患者绝对卧床，应每天定时翻身，检查受压部位，保持床单平整、清洁、干燥，以免发生压疮。

2.7.2 预防感染肝硬化患者长期卧床，加上腹水压迫胸腔导致肺活量下降，且白蛋白丢失严重，机体抵抗力下降，易导致呼吸道感染。护理人员应定时协助患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽，病室定期消毒，室内空气流通，限制陪护人数，尤其是呼吸道感染患者禁止探视，杜绝院内感染的发生［13～15］。

2.8 饮食的护理李永宏［16］认为肝硬化出血患者应限制蛋白质和钠盐的摄入，以免诱发肝昏迷。在出血期间应禁食禁饮，出血停止2～3 d后可开始进食，先少量多次饮用糖盐水，然后过渡到流质饮食（如米汤、藕粉）；流质饮食1～2 d后可改为半流质（如片汤、蛋羹、米粥等）；3～5 d后可进软食，切忌粗糙、质硬、刺激性食物。霍春花等［17］认为应对此类患者