一例静脉血栓的案例分析

隐形杀手来袭，我们该如何应对--一例静脉血栓的案例分析

摘要：静脉血栓栓塞症（VTE）被称为“生命的隐形杀手”，是常见的、极为严重的致死性血栓性疾病，但一直未被充分重视[1]。据了解，静脉血栓栓塞症占院内死亡原因10%，占高龄患者死亡原因39%。1/3的VTE患者10年内发生血栓栓塞后综合征（PTS) ，每次发作的治疗费用不菲[2]。现在临床上越来越多的患者因病情的原因出现了静脉血栓，我们该如何做才能有效的预防患者发生静脉血栓，当患者发生了静脉血栓后我们又该如何应对？

案例介绍: 黄某，男，49岁，因癫痫反复发作入院。入院颅脑MRI显示右侧额叶、顶叶及放射冠区较大范围脑梗死，有高血压病史，入院查体身高173cm，体重70kg，体温36.5度、脉搏87次/分、呼吸20次/分。患者于6月11日行开颅占位显微切除术，术后神志清楚转出NICU，患者6月12日因左侧肢体持续抽搐转入NICU，6月13日转出NICU，留置胃管，予肠内营养。患者于6月15日测D-二聚体定量显示纤维蛋白原1.89g/l，6月16日行双上肢双下肢彩超显示双侧小腿肌间静脉血栓形成，右侧大隐静脉曲张。

案例分析：

问题1：黄某为什么会形成静脉血栓？

问题2：我们该如何做才能有效的预防静脉血栓的形成？

问题3：静脉血栓形成后，我们该如何处理？

案例反思：

问题1：黄某为什么会形成静脉血栓？

静脉血栓评估节点：入院（转入）、术前、术后、出院（转出）、病情发生变化时。对入院病人、转入病人、普通手术病人、以及急诊手术病人均需在4小时内进行静脉血栓风险评估，根据评估风险等级落实相关的静脉血栓预防措施。患者治疗及病情发生变化时需再次（4小时内）进行静脉血栓风险评估。患者治疗变化包括：手术，行化疗药、避孕药、激素等特殊药物治疗，中心静脉导管置入，石膏固定，牵引等。

患者病情变化包括：活动能力下降，感染，严重腹泻，脑梗，心梗，肺功能障碍，血液相关检查结果变化等。

评估工具[3]：caprini评分量表、Autar评估量表

Caprini评分量表评估结果

分值风险等级预防方案

0 分极低危健康宣教

1-2 分低危基础预防

3-4 分中危基础预防，物理预防

≥5分高危基础预防，物理预防，药物预防

Autar评分量表评估结果

分值风险等级预防方案

0-9 低危基础预防

10-14 中危药物预防或物理预防

》15 高危药物预防和物理预防

Autar 风险评估模型因包含多个与骨科相关的影响因素，如骨盆及下肢创伤、使用助行工具、激素治疗、骨盆及腰部以下部位手术等条目，对骨科手术患者具有较高的针对性。

根据案例，黄某手术后，年龄49岁、有大的开放手术、卧床大于72

小时，Caprini评分量表评分5分，为高危风险等级。Autar评分量表评分年龄49岁、BMI23.4，活动绝对卧床、脑血管疾病、神经系统手术，Autar评分量表评分为17分，为高危风险等级。由两个血栓风险评估表结合来看，患者术后为血栓发生高风险人群，应该采取基础预防、物理预防、药物预防。但是责任护士为对黄某进行有效的血栓预防措施，导致了黄某下肢血栓的形成。

问题2：我们该如何做才能有效的预防静脉血栓的形成？

一、基本预防包括：早期活动、抬高患肢、静脉保护、改善生活方式。

被动运动：从肢体远端向近端的方向按摩患者的腓肠肌、比目鱼肌及股四头肌等，10-15min/次，3次/天，踝关节被动屈伸练习，膝关节被动屈伸练习，髋关节被动屈伸练习。

主动运动：踝泵运动、股四头肌功能锻炼、床边运动。

踝泵运动：（1）踝关节跖屈、背伸运动：嘱患者平卧于床上,双腿伸展，放松。缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟，然后放松，这样一组踝关节跖屈、背伸动作完成。双腿可交替或同时进行。建议每次20～30组，每日3～4

次。可根据患者的活动耐受能力适当调整运动时间和频次。（2）踝关节旋转运动：嘱患者平卧于床上,双腿放松，略分开。以踝关节为中心，做360°旋转，尽力保持动作幅度最大，旋转一圈后放松。活动频率和强度与踝关节跖屈、背伸运动相同，可结合旋转动作一起锻炼。

股四头肌等长收缩（绷腿练习）方法：患者平卧于床上,双下肢放松，略分开。在不增加疼痛的前提下，绷直双腿，股四头肌肌肉收缩，保持这种状态10秒，放松休息10秒，这样一组股四头肌等长收缩动作完成。双腿可同时或交替进行。建议每次20～30组，每日3～4次。可根据患者的活动耐受能力适当调整运动时间和频次。

床边运动：站立状态下踝关节和小腿肌肉运动，赤足，自然站立，两脚交替或

同时进行，尽可能抬高足跟，脚尖点地。

抬高患肢：当患者卧床时，肢下垫软枕或使用梯形枕（约25°），上半身抬高15°，膝关节屈曲15°，抬高下肢15~30°。促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓形成。避免将软枕直接放在患者腘窝下和过度屈髋，以免影响下肢静脉回

流。

静脉保护：

1、避免在同一静脉、同一部位反复穿刺。

2、避免在血栓患肢行静脉穿刺。

3、尽量避免在下肢进行穿刺。

4、尽量避免股静脉置管。

5、尽量避免输注对血管有刺激性的药物。

6、动脉采血时，最好在桡动脉处采集，尽量避免在股动脉或足背动脉处采集血标本。

7、手术操作应轻巧，尽量避免静脉内膜损伤。

8、规范止血带的应用，提高穿刺技巧，尽量避免长时间扎止血带。

改善生活方式：

1、多饮水，每天饮水量>2500ml，稀释血液，保证机体血容量。

2、饮食应低盐、低脂、富含维生素的清淡饮食。

3、戒烟、戒酒、不熬夜，尼古丁刺激可引起静脉收缩，烟酒、熬夜均可使得血液粘稠度增高。

4、保暖、温水泡脚，低温可导致患者肢体血管收缩，血流减缓，有诱发及加重血栓形成的危险。

二、物理预防包括：分级加压弹力袜、间歇充气加压装置（IPC）、足底静脉泵（VFP）等。

分级加压弹力袜：

GCS的款式主要有3种:膝下弹力袜、过膝弹力袜与连腰弹力袜。其中最为常用的是膝下弹力袜与过膝弹力袜。两种弹力袜各有优劣, 国内的指南建议使用膝下弹力袜[4], 国外指南对此尚未给出明确的推荐。

穿着时间：

1、自患者入院当天对患者进行VTE危险因子评估，如果VTE风险增加，入院