工伤认定申请表填写模板

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编号:

工伤认定申请表

申请人: 单位名称(单位申报)/申报人姓名(个人申请)

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系: 劳动关系(单位申报)/本人(当事人申申请人地址: 单位注册地址(单位申报)/申报人身份证地址(个人申请)

邮政编码:

联系电话:

填表日期: 年月日

北京市人力资源和社会保障局

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