调查分析医院病案管理中存在的问题及相应的解决措施
科室存在的问题及整改措施范文
科室存在的问题及整改措施范文一、科室存在的问题随着医疗技术的进步和医疗条件的提高，现代医院的科室质量管理已成为重要环节。
然而，在实际工作中，许多科室存在着许多问题，严重影响了医院的整体运行效率和患者就诊体验。
以下是常见的科室存在的问题：1. 医生态度不端正：部分医生在面对患者时态度不阳光、不友好，甚至冷漠无情。
这种不良态度使患者感到不被尊重和关心，容易导致患者满意度降低。
2. 管理混乱：一些科室在日常管理上存在混乱现象，如药品管理不规范、病案资料填写错误等。
这给医院带来了很大的风险，容易引发纠纷和投诉。
3. 人员流动性大：由于某些原因，一些科室存在较高的人员变动率。
人员流失过快会导致缺乏团队稳定性和协作能力，从而影响整体工作效率。
4. 缺乏沟通与协作：部分科室内外部沟通协作薄弱，导致信息传递不畅、工作重复或遗漏。
在患者转诊等工作中出现连锁反应，影响疾病诊断和治疗进展。
5. 设备老旧：有些科室的医疗设备长时间未更新，严重制约了医生的诊断和治疗水平。
同时，老旧设备易损坏，增加了维修成本和工作负荷。
二、整改措施为解决上述问题并提高科室管理水平，可采取以下整改措施：1. 强调服务意识：培养医务人员良好的职业道德观念和价值认同感，加强对患者关怀与理解的培训。
通过医学伦理教育及心理健康咨询等方式提高医生对患者的服务态度。
2. 加强管理能力：建立科室规章制度，并确保员工都了解并遵守规定。
加强对药品、器械、检查治疗项目的管理监督，并进行定期检查与审计，及时纠正存在的问题。
3. 加强人员培养：建立完善的人才培养机制，提供持续教育和培训，鼓励医务人员不断学习和进修，提高专业水平。
同时，加强团队建设，改善科室内外部沟通与协作。
4. 更新设备：根据科技发展需要和临床需求，采购适用的医疗设备。
这样可提高诊疗水平、缩短诊疗时间，并提高工作效率。
5. 加强督导与考核：通过定期的督导、考核及评估来确保改革措施的执行效果，并对科室存在的问题进行持续跟踪和改进。
浅谈病案管理中存在的问题及原因分析概要
浅谈病案管理中存在的问题及原因分析摘要:病案的使用范围、形式多元化发展,病案管理中存在主观、客观、医患合作的问题。
【关键词】摇病案管理;问题;原因。
病案是患者的诊疗信息记录,其核心作用是支持诊疗,同时对医疗教学、科研、医院管理、卫生管理、支付管理以及政策制定等也非常重要。
发生医疗纠纷时,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非【1】。
病案不仅在医疗、科研、教学、医院管理、医疗统计中具有重要作用,而且在医疗报销特别是新农合的报销、健康、保险、伤残鉴定及某些人身伤害、遗产继承等民事、刑事案件的诉讼中都有重要的法律效力【2】。
因此,病案不仅单纯地为医院服务,而且将越来越广泛地被社会所利用【3】。
随着社会主义法制的不断健全,医疗制度的改革的深化,医院的规范化、法制化,患者的法律意识不断增强,这就要求我们医务人员应该做好病案管理,在履行自己医疗责任的同时,维护个人、集体和患者的合法权益,为患者提供优质服务。
2010 年2 月22 日,我国卫生部印发《电子病历基本规范(试行》,开展了与纸质病历并用的数字化病历管理等深层次信息技术应用工作【4】,病案的使用已经涉及到了各个领域,病案的形式也多元化发展,因此病案管理中存在的问题就更加值得人们重视。
1 病案管理存在的问题1.1 病历内涵不足电子病历的简单复制,病历的内容简单,缺乏个体性、科学性。
由于模板的使用,简单方便的复制、粘贴功能,大大提高了病历书写速度,但同时临床医生们,忽略了病历的科学性客观性、准确性、真实性。
1.2缺少手工鉴名打印好的病案手工签名不及时,出现缺少手工鉴名,缺少主治医师、上级的医师签名,当被提及法律部门判断是非、分清责任时,因医务人员不及时、准确、规范记载病案,从而导致本可以避免的医疗事故和医疗纠纷的发生,对此医务人员在法律上负有不可推卸的责任。
1.3 病案时效性差打印不及时,没有按照《病历书写基本规范》明确规定的:入院记录在患者入院24 h 内完成,首次病程记录在患者入院后8 h 内完成,抢救的就在抢救后6 h 内完成,3d 内要求有上级医师查房记录[5]的要求,打印出病历。
影响病案归档原因及改进措施
影响病案归档原因及改进措施汇报人：2023-12-26•引言•影响病案归档的原因•改进措施目录•结论01引言随着医疗技术的不断进步，医疗行业对病案管理的要求越来越高，病案归档成为医疗管理中的重要环节。
医疗行业的发展病案归档是医疗信息化的基础，对于保障患者权益、提高医疗质量、促进医学研究和教育等方面具有重要意义。
病案归档的意义背景介绍目的和意义分析影响病案归档的原因，提出改进措施，提高病案归档的效率和质量。
意义有助于提高医疗服务的效率和质量，保障患者权益，促进医疗行业的健康发展。
02影响病案归档的原因部分医务人员对病案归档的重要性认识不足，导致归档不及时或不规范。
缺乏归档意识工作繁忙知识不足临床医务人员工作繁忙，经常无暇顾及病案归档工作。
医务人员对病案管理知识了解不足，导致归档过程中出现错误。
030201医务人员因素病案管理制度不健全，缺乏有效的监督和考核机制。
制度不完善病案管理人员数量不足，无法满足归档工作的需求。
人力不足医院硬件设施不足，如存储空间有限，影响病案归档的及时性和完整性。
硬件设施不完善管理因素数据安全问题电子病案存在数据安全风险，如信息泄露、损坏等，影响归档工作的正常进行。
信息化程度低医院信息化程度不高，手工操作多，影响归档效率和准确性。
系统兼容性问题不同系统之间的数据兼容性差，导致数据无法顺利迁移和归档。
技术因素03改进措施定期组织医务人员参加病案归档知识培训，提高其对病案重要性的认识。
组织培训通过宣传教育，让医务人员了解病案对于医疗、教学、科研等方面的重要价值。
宣传教育通过建立病案归档的奖惩机制，激励医务人员重视病案归档工作。
建立奖惩机制提高医务人员对病案归档的重视程度优化病案归档流程和管理制度梳理归档流程对现有的病案归档流程进行全面梳理，找出存在的问题和不足。
制定规范制定详细的病案归档规范，明确归档要求和标准。
建立多部门协作机制加强病案管理部门与其他相关部门的沟通与协作，确保归档流程的顺畅。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写缺陷是临床工作中常见的问题，影响着医疗质量和卫生安全。
本文旨在分析病案首页书写缺陷的现状，并探讨解决对策。
在缺陷分析中，针对病案首页书写不清晰、错误病案信息、漏诊漏治等问题进行细致分析。
原因分析主要聚焦于医护人员书写能力不足、工作压力大、信息传递不畅等因素。
解决对策建议包括加强医护人员培训、建立书写规范、推行电子病历等措施。
技术手段改进在提高病案书写质量方面发挥关键作用，而管理措施提升则是保障改善措施有效实施的重要保障。
通过改善病案首页书写缺陷，可以提升医疗质量，减少医疗事故，提升病人的安全感和满意度。
【关键词】病案首页、书写缺陷、分析、解决对策、技术手段、管理措施、医疗质量提升、改善1. 引言1.1 病案首页书写缺陷的现状病案首页书写缺陷是医疗行业中一个普遍存在的问题。
随着医疗信息化的发展，纸质病历逐渐被电子病历取代，但是在书写质量和规范性方面仍然存在一定的问题。
病案首页是医疗记录中最为重要的部分之一，它包含了患者基本信息、诊断结果、治疗方案等重要内容，是医生判断和诊治患者的重要依据。
由于医生工作繁忙、书写要求不够明确等原因，病案首页的书写质量往往不尽如人意。
病案首页书写缺陷主要表现在书写不清晰、信息不完整、医学术语不规范等方面。
有些医生书写匆忙，导致字迹模糊，部分信息被遗漏或者错误，给后续医疗工作带来了困扰。
由于医疗工作涉及到专业术语和医学知识，一些医生在书写病案首页时未能按照规范要求使用正确的术语，影响了病历的完整性和准确性。
病案首页书写缺陷的存在不仅影响了医疗记录的质量，也容易导致医疗差错的发生，给患者带来安全隐患。
及时发现并解决病案首页书写缺陷是医疗质量管理的重要任务之一。
本文旨在对病案首页书写缺陷进行深入分析，并提出相应的解决对策，以提升医疗质量和服务水平。
1.2 研究目的研究目的是为了深入分析病案首页书写存在的缺陷，探讨其对医疗质量的影响，并提出解决对策和改进措施，从而实现对病案首页书写的有效管理和提升，进一步提高医疗质量，确保患者的安全和权益。
基层计生服务站病案管理存在的问题分析及改进措施
【 图 分 类 号 】Ｒ１ 中 ９
【 献 标 识 码 】Ａ 文
【 文章 编 号 】１ ７ — ７ ２２ １） １ａ－ １ ４ ０ ４ ０ ４ （ ０ １０ （） ０ － ２ ６ ３
病案是医疗档案 的重要组成部分 ， 了病人从住院 期间的病情 记载理 由分析 ， 应 会诊疑难
管 理 与 曩 育
基 层 计 生 服 务 站 病 案 管 理 存 在 的 问题 分 析 及 改 进 措 施
魏秋丽 李玲 （ 广东 省河 源 市龙 川县 计划 生 育服 务站 广 东河 源 ５ ３ ０ １ ０） ７
【 摘要 ｌ 目的 查找我 站病案 管理 存在 的问题 并进 行 原因分析 ， 了解基层服 务 站病案 管理现状 。 方法 抽 取我 站２０ 年 １ 月至２ ０ ０７ ２ ０９
资料或各项 记录不完 整等 ； ） （ 检查检 验报告单 管理凌乱 。 ３ 医嘱 中有 检
查， 检验项 目但病历 中无相应 的报告单 ， 分报告 单未按 照病 案整理 部
部分 医师对病案 的书写质量不够 重视 ， 对病案的法 律作用认识不
顺序 的规 定统 一 集 中贴 放 ， 未采 用正 式 粘贴 ； ） （ 病案 归 档不 合 理 。 ４ 未按病案 归档系统种类 中的任 一种归档方法 归档 好病案 ， 简单把 只是 病案按 月份 装在一个或 多个档 案袋中集 中放在病 架上 ， 需要查 找一份 病案 时费 时费力 ， 大降低 了工 作效率 ； ） 大 （ 病案 的借 阅制度 不严格 。 ５ 借阅病 历时 不履行借阅制度 ， 用病案借 阅登 记本或手工填 写跟踪 未使 卡等病 案示踪 系统。
３ 改进 措 施
３ １ 加强病 案管理队 伍建设 ， 高病案管理 人 员的素 质 ． 提 计生服 务站 要注重培养 稳定 ， 业务 素质强 的病 案管理 队伍 。 瑚【 （ １ 好现有在职人员的学 习培训 。 目前病案管理人 员流动性较大 ， 历结构 学
医院病案管理中存在的问题及解决措施
病” 瞄 核病） ， “ 盲肠炎” （ 阑尾炎） ， “ 血癌” （ 白血病） 等。 ４ ． 内容 前后 矛盾
实 习期 医生 与 住 院 医生 所 写 的病 史之 间有 矛 盾； 同一 医 生 所 写 的病 史前 后 不 一 致 ； 几位 医生 之
（ ５ ） 未按 规 定 时 间 完 成 病 历 的 书 写 ， 有些 病 案 归档后 才发 现缺少 某些记 录 。如 ： 病理 报告 、 手术 记
录、 出院记 录和死 亡记 录。
看做是简单 的保管 ， 没有技术含量。他们认 为病案 ＿ Ｔ 作就 是 简 单 的 、 机械性 的收集 、 整理 、 归 档 和 借
【 中图分类号 】Ｇ ２ ７ １
【 文献标识码 】 Ａ
【 文章编号 】 １ ０ ０ ８ — ８ ８ ８ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ３ — ０ ２ １ ６ — ０ ２
随着 社 会 的发 展 、 人 们法 律 意识 的 增 强 、 医疗
（ １ ） 一般 项 目的漏 填 。如 ： 病历 纸 、 医嘱单 、 化验
中遗漏 重要 体征 ， 遗漏 某些 条 目， 心、 肺、 腹 四诊 内容 描述 不全 ， 缺漏 数据单 位 ； 门诊资 料 中常遗漏 检查单 位及 检查 日期 ； 诊 断 中常 遗漏次要 诊断 。 （ ４ ） 首次病程记录不写明书写时间 ； 诊 疗 计 划 中只写辅 助检查 名称 ， 不 写检查 部位 。
（ 一） 领 导重视 不够
存 以 医疗 为 中心 工作 的 医 院管 理模 式 中 ， 医院
往 往把 追求 效 益看 成 是第 一 要务 ， 对 不 能直 接 创 造 效 益 的 病 案 管 理 工作 的重 要 性 认 识 不 够 ，投 入 不 足， 监 管不 力 。医院 的 医务人 员 大 多数 把病 案工 作
病案质量管理中存在问题及解决措施的探讨
病案质量管理中存在问题及解决措施的探讨作者：唐渝来源：《中国现代医生》2011年第34期[摘要] 病案管理是医疗质量管理的基础，体现医院的整体管理质量、医疗和服务水平，是医疗质量的保障。
然而，当前病案管理中存在病案书写质量不高、病案完成和回收不及时和不完整、病案流程中各环节松懈、保管不善等问题。
本文针对当前病案工作中常见的问题，探讨有效提高病案管理的方法。
[关键词] 病案质量管理；问题；措施[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）34-114-02病案资料作为教学、科研、医保和伤残鉴定的资料，具有重大的意义[1]。
随着人们法律观念的增强，病案不仅成为医院举证责任的一个重要法律依据，也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[2]。
病案工作是一个多环节紧密结合的工作，包含了从医生和护士的病历书写、病历的及时完成回收、整理装订、编码、录入、质量监控以及保存等的多个环节。
充分认识到当前病案管理中存在的问题，采取针对性的干预措施，是提高病案管理工作的重要方面。
1 当前病案管理中存在的问题1.1 病历书写质量不高有些医生对病历书写不重视，流于形式，导致病历中记录错误随处可见，病案的学术价值和参考价值降低。
实际工作中我们发现医生工作时间紧张，繁琐的病历书写占用医生较多的时间，通常医生多潦草书写，敷衍了事。
如病案首页未提供具体的地址和联系方式给出院后随访带来不便，各种知情同意书（手术知情同意、输血知情同意、各种有创操作知情同意等）的签署不规范、不完善，病程记录复制、粘贴严重（男病人出现月经史、手术日期是2011年8月1日写成2009年8月1日），对危重病人缺少详细抢救记录。
1.2 病案回收不及时、内容不完整病案的回收是病案室工作的第一步。
病案回收及时与否是关系到病案室工作能够按时顺利完成的重要环节。
实际工作中，病案存在回收不及时、内容不完整的情况。
电子病案管理中存在的主要问题和对策措施
信息标准不统 ～ ： 质量标 准和代码标 准是确保实施电子病历 的前提 ， 目前 只 但 是在某个医疗 机构 、 某个局部区域 实现 了 统一 ， 这样无法对资料进行大范围 比较 和 结果分析 。统一 质量标 准 的困难之一 是 各家开发的软件不统一 ， 又想保持 自己的 优势 ， 而不 愿统一 ； 其次是 各家 的起步 点 不 同， 难于统 一 ； 次是 系统在使 用过 程 再 中往往要建立一定的惯 例 ， 开发软件时要 适应这些惯 例或改 变惯例 都很 困难。而 统一代码标准 的 困难 在于相关 医学术 语 标准名词 以及相应的代码极 其复杂 ， 使统 变成 了一项庞大的工程 ， 这不是一二家 大 医院或某个部门能够完成 的 ， 需要政府 部 门组织 协 调 ， 投入力不完备 ： 电子病案信息共享 的优点源于信息的载体 与内容可分离 、 易 更改 的特性 ， 但也 正是此特 性 ， 电子 病 使
加强安全与保密性 ： 医疗行为人命 关 天， 病案记录责 任重大 ， 确保病 案 的安 全 保 密不容忽 视。电子病 案是将 医疗 活动 的过程 ， 应用计算机 录入 的方式客观记录 汇编成册 ， 它的价值 就在 于能 为法律提供 依据 ， 为医 、 、 教 研提供可靠信息 。如何规 范电子病案质量管理 ， 怎样减少 因病案缺 陷引发 的医疗矛盾和 医疗纠纷 ， 确保 电子 病 案的安全性和保密性 ， 是每位 医务人员 和管理人 员 的责任和 义务。因此 在录入 电子病 案时 ， 一定要有高度责任感和安全 保 密意识 ， 既是 对患者 负责 ， 更是 对单位 和 自己负责 。 提 高管理 人 员 素质 ： 实行 上岗证 书 制， 重视病案管 理人员 的岗前 培训 ， 逐步 推行病 案人 员 岗前 培训 和持证上 岗的机 制； 增加病案管 理人员 的培 训 、 修与学 进 习机会 ， 提高病案人员队伍 的整体素质和 综 合能力 ； 加强 职业道 德教育 ， 强服务 增 意识 、 法律意识 ， 提高服务质量 ， 建立职业 道德教育制度和考核评价标准及办法 ； 解 决病案管理人员 的实 际困难 ， 如职称晋升 和评定 ， 证 病案 管 理人 员 队伍 的稳 定 保
病房管理存在问题及整改措施 4篇
病房管理存在问题及整改措施 4篇病房管理存在问题及整改措施11、存在的问题1.1住院部医护人员态度问题：住院部医护人员又要求有较高的准确性和责任心，致使工作人员身心处于紧张状态，也常把自身的压抑情绪传递给患者。
有时在工作中缺少热情，表情冷漠，言语生硬，对患者的提问不能及时给予解答，健康指导不全面。
病员呼叫处理不及时。
1.2住院病人取药问题：现患者仍自己或家属取药，住院病人开处方时间未确定，导致每天都有老住院病人开药，第二天的工作也繁忙，如果还要开老病人的药，就降低了工作效率，导致患者排队等候现象严重，引起群众不满，有损医院形象。
1.3记账漏费现象：有些时候由于仓促出院，对费用复核把关不严，就会产生漏费、多收等现象，或由于病房录入费用出现差错，以及医护人员工作疏漏等原因，患者出院已办理后才发现费用漏记，造成医院损失。
1.4检验科室：出报告时间不及时，医师催促后仍未及时出报告，导致医生治疗工程中无参考指标，记费漏记，造成损失。
1.5业务查房与医患沟通：患者反映查房时间少，医师与患者沟通时间少，以至于医师不能完全掌握患者病情，造成医患之间不信任，影响医院的口碑及形象，存在潜在的安全隐患。
1.6业务知识欠缺及合理用药：在处理危重病人时欠缺临床经验及相关知识，导致诊断不明确，治疗效果差等问题，部分药物使用不合理，用药与诊断不符，抗生素使用无指针，常见2联抗生素。
1.7入院信息录入不够完整准确入院时要求患者认真详细填写家庭地址、身份证号码、家属姓名以及联系电话，可部分患者认为入院信息可有可无，忽视信息的完整性和准确性，造成录入出现大量数据漏缺。
也有患者对自己是自费、公费、医保或低保不明确。
以上问题不仅影响了科室和医院医疗指标的准确性、病案的质量，同时也影响患者出院后的医疗费报销及随访，甚至埋下医疗纠纷的隐患。
2、整改措施2.1加强住院部内部管理，提高自身素质，住院部医务人员定期交流，增强团队协作能力。
2.2强化培训，提高服务技能不断加强科室人员的职业道德教育和服务技能学习，做到服务从心里开始、从手上做起、在脸上绽放。
郑州市“三甲”医院病案管理中存在的问题及对策探析
龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 郑州市“三甲”医院病案管理中存在的问题及对策探析 作者：赵小强 来源：《养生保健指南》2015年第08期
【摘要】郑州市目前现有“三甲”医院18家，因其所处省城的地理优势及医疗资源的丰富而成为河南省内大病患者的聚集地，病案涉及患者的医保报销及今后相关治疗等事项，具有十分重要的作用，因此本文在对其管理现状进行调查研究后找出存在的问题，并提出合理化对策，以期对解决病案管理的相关问题提供建议。
【关键词】“三甲”；病案管理；问题；对策 三级甲等医院（简称“三甲”医院）是在中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级，是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。目前郑州市辖区共有18家医院被评为三级甲等医院，它们分别是：郑州大学第一、第二、第三、第五附属医院，河南中医学院第一、第二附属医院，河南省人民医院，河南省肿瘤医院，郑州市中心医院，郑州市中医院，郑州市骨科医院，河南省军区医院，武警河南总队医院，中国人民解放军一五三中心医院、一五O中心医院、一六O医院、第四六O医院、第一五九医院。
病历档案（以下简称病案）是医务人员对患者进行检查、诊断、治疗等医疗活动中所形成的文字、图表、影像等材料，经过整理后归档的历史记录。随着社会各项事业的发展，医疗卫生科研等领域对病案的依赖度日渐增大，病案也成为科研教学教学、卫生管理、保险公司核保理赔、伤残鉴定、民事刑事案件等的重要原始信息资源。加之整个社会档案意识不断提高，病案管理工作受到了相当的重视。
1995年5月，国家卫生部启动“金卫工程”，旨在建立国家医疗信息网络工程，“金卫工程”启动至今已20年，在国家医疗事业改革进入深水区的今天，作为代表郑州市乃至河南省最高医疗水平的市区18家“三甲”医院，尽管在医疗水平、管理水平方面都有长足的进步，但是经过研究发现在这18家“三甲”医院的病案管理中存在如下三个方面的问题：
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Ｈ口日Ｐ工ＴＡＬ口ｐＥ口ＡＴ工口Ｎ医院运营Ｊ Ｈ工ＮＡ ＥＡＬ Ｔ４－ｑ工Ｎ口ＵＢＴ只Ｙ 调查分析医院病案管理中存在的问题及相应的解决
措施
张素丽王晶 喀什地区第二人民医院病案室．新疆喀什８４４０００
【摘要】目的调查并探讨医院的病案管理中所存在的问题，并对其解决的措施加以研究分析。方法选择我院的内科科室，调 查科室的医务人员对于病案管理工作的重视情况及病案利用情况，选取２０１３年９月一２０１４年８月期间收治的５１例患者． 设为试验组，同时选取２０１２年９月一２Ｏ１３年８月期间收治的５１例患者，设为对照组。该院自２０１３年９月开始实施病案管 理措施，比较实施前后两组的病案质量的情况、患者的投诉率及患者的满意程度。结果试验组患者的病案质量的完善率 （９２．５４％）、患者的满意程度（９８．ｏ４％）均明显高于对照组患者的病案质量的完善率（６１．７６％）、患者的满意程度（７２．５５％），统 计学均有意义（Ｐ＜Ｏ．０５）；试验组患者的投诉率（１．９６％）明显低于对照组患者的投诉率（２７．４５％），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 结论实施有效的病案管理措施后，可以较大程度的提高病案质量的完善率、满足患者的期望值，使患者较为满意，应在临床 上加以推广使用 【关键词】问题；解决措施；病案管理；医院 【中图分类号１Ｒ１９ 【文献标识码】Ａ 【文章编号１１６７２－５６５４（２０１５）０２（ａ｝一００７５—０２
Ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃｏｒｄｓ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ Ｃｏｒｒｅ・ ｓｐｏｎｄｉｎｇ Ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ ＺＨＡＮＧ Ｓｕｌｉ ＷＡＮＧ．ｒｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃｏｒｄ ｌｏｏｍ，ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ ｏｆＫａｓｈｉ Ｐｒｅｆｅｃｔ Ｕｒｅ，Ｘｉｎｊｉａｎｇ ＵｙｇｕｒＡｕｔａｎｏｍ ＯＵＳ Ｒｅｇｉｏｎ，Ｋａｓｈｉ Ｐｒｅｆｅｃｔｕｒｅ ８４４０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ａｎｄ ｅｘｐｌｏｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｔｏ ｓｏｌｖｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｔｈｅ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ｄｅｐａｒｔｎ）ｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔａｆｆ＇ｓ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｔｈｅ ｃａｓｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｗｏｒｋ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ，ａｎｄ ｆｒｏｍ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｄｍｉｔｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｓｉｎｃｅ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１２－２０１４ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ｐｅｒｉｏｄ，１０２ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｓｅｌｅｃｔｅｄ，ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ａ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｘ— ｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ５１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｉｎ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１２ ｄｉｄ ｎｏｔ ｂｅｇｉｎ ｉｎ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１３ ｂｅ￣ｒｅ ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｓｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ｉｎ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１ ３—２０１４ ｃａｓｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔｅｄ ａｆｔｅｒ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ．Ｃａｓｅ，ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ ｃｏｍｐｌａｉｎｔｓ ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｒａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｔｅｓｔ ｇｒｏｕｐ（９２．５４％），ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ＇ｓ ｄｅｇｒｅｅ（９８．０４％）ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉ— ｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ＇ｓ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｒａｔｅ（６１．７６％），ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ （７２．５５％）ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｂｏｔｈ（尸ｌ＜０．Ｏ５）；ｃｏｍｐｌａｉｎｔ ｒａｔｅ（１．９６％）ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｍｐｌａｉｎｔ ｒａｔｅ（２７．４５％）ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ，ａ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａ－ ｔｉｏｎ ｏｆ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｃａｓｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｔｈａｔ ｃａｎ ｇｒｅａｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｒａｔｅ，ｔｏ ｍｅｅｔ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｓ ｅｘｐｅｃｔａｔｉｏｎｓ，ＳＯ ｔｈａｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｒｅ ｍｏｒｅ ｓａｔｉｓｆｉｅｄ，ｓｆｉｏｕｌｄ ｂｅ ｔｏ ｐｒｏｍｏｔｅ ｔｈｅ ｕｓｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｐｒｏｂｌｅｍ；ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ；Ｃａｓｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｈｏｓｐｉｔａｌ
医院病案具有极其重要的意义，通常是指医院在医疗服务过 程中形成的患者较为详细的病情记录。由医务人员所出具的医疗 处方、药品使用、检查报告等诊疗信息所构成ｎ１。随着医疗的进步。 服务项目开始增加，相对的医院病案资料也相对增加。医院病案 已成为医院维持工作的正常运行，防止医患纠纷、提高服务质量 管理的重要参考资料，因此，对于病案的管理变得尤为重要『２１。为 了探究医院病案管理中存在的问题及相对的解决措施．２０１３年９
【作者简介】张素丽（１９７９一），女，新疆维吾尔自治区喀什人，中专，病案管 理师，主要从事病案管理工作。
月—２０ｌ４年８月间特选择该院内科进行研究与分析。现报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料 选取在该院内科进行治疗的５１例患者，将其设为试验组，试 验组中，男性患者４２例，女性患者９例；患者年龄在６～６７岁，平 均年龄为（３８．１３￣２．Ｏ１）岁；病程为２个月～２年，平均病程为（０．８８￣ ２．５１）年。同时，选取２０１２年９月 ０１３年８月期间收治的５１例 患者，将其设为对照组，对照组中，男性患者４８例，女性患者３ 例；患者年龄在８～５９岁，平均年龄为（３３￣３．５１）岁；病程为１个
中国卫生产业 ７５ ｌ Ｈ口Ｂｐ工ＴＡＬ口ｐＥ口ＡＴ工口Ｎ医院运营 Ｃ二Ｈ工ＮＡ ＨＥＡＬ Ｔ．Ｉ－４工Ｎ口ＵＢＴ口Ｙ 月一３年，平均病程为（１．２６￣３．５０）年。 １．２方法 对对照组患者的医院病案情况进行研究与分析，发现以下问 题：①医务人员对于医院病案的管理及利用意识不强，当遇到疑 难杂症、较复杂的病例需要探讨或者遇到医疗纠纷时，数据不全 面．不能充分的被使用。医务人员过于注重自己的经验，而没有加 强对病案的记录与总结。②没有设立专人管理病案，放置位置不 合理。内容不全面，没有充分利用信息管理化。（骗案管理的人员 大多学历偏低，对专业治疗掌握不足，不能及时有效的进行信息 管理，④病案管理未能完全体现出其现代化水平，多数病案仍需 要人工检索，严重的浪费了资源。针对以上问题，该科室在２０１３ 年９月一２Ｏ１４年８月期间开始实施病案管理措施，并对试验组 患者的医院病案进行分析与探讨，具体方法如下：①认识到病案 管理的重要性．加强对其的使用，所有与患者相关的信息均应记 录在内；②健全并规范有关病案管理的规章制度，严格按照制度 进行操作，建立奖惩制度，对于未能规范操作的人员应予以相对 的惩罚；③设立专人管理病案，应对其加以培训，使其能够熟练的 掌握各项理论知识，及时有效的对信息进行记录；④体现病案管 理的现代化模式，使病案信息能够实现科学化、一体化的管理。 １．３观察指标 观察对照组与试验组的病案质量情况、患者的投诉率及患者 的满意程度。非常满意：护理服务全部达到患者的期望值；满意： 护理服务在较大程度上满足了患者的需要；不满意：患者的需求 未能得到满足。满意程度＝非常满意＋满意。并作统计学分析。 １．４统计方法 统计分析时应该采用ＳＰＳＳ １７．０软件进行分析。计数资料用 百分数表示，进行）（ｚ检验。 ２结果 ２．１对比两组患者的病案质量情况及患者的投诉率 试验组患者的病案质量的完善率（９２．５４％）明显高于对照组的 患者的病案质量的完善率（６１．７６％）；试验组患者的投诉率（１．９６％） 明显低于对照组患者的投诉率（２７．４５％），差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）。见表１。
表１对比两组患者的病案质量情况及患者的投诉率
２．２对比两组患者的满意度情况 试验组的患者的满意程度（９８．０４％）明显高于对照组患者的 满意程度（７２．５５％），差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。见表２。
７６ 中国卫生产业
表２对比两组患者的满意度情况【ｎ（％）】 ３讨论 医院病案通常包括患者的详细病情记录、医务人员所出具的 医疗处方、药物使用、检查报告等诊疗处置信息。目前，随着医疗 技术的不断发展，为患者进行的服务项目开始增多．越发体现了 医院病案的重要性。同时。医院病案的建立也有效的减少了医疗 纠纷的发生、指导与协调各项工作正常运行、提高了医院服务管 理的质量，具有极其重要的意义［３１。 病案管理目前已经成为了医院管理中一个十分重要的组成 部分，随着医疗技术的不断提高，对患者的服务项目开始增多，各 项信息资料均需明确记录在案。通过该次调查可以发现．既往医 务人员对于病案管理的重视程度不够深，比较依赖于自己的经验， 而没有及时的记录与总结，病案管理的规章制度尚不健全［４１。通过 加强对病案的积极有效的利用，意识到病案管理的重要性．提高管 理人员的专业理论知识，工作质量有所提高，增加了病案质量的 完善率，减少了患者的投诉率，在较大的程度上满足了患者的期 待值，使得患者较为满意 。在该组研究中，从表１、２中可以看出， 试验组患者的病案质量的完善率（９２．５４％）、患者的满意程度 （９８．Ｏ４％）均明显高于对照组患者的病案质量的完善率（６１．７６％）、患 者的满意程度（７２．５５％），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；试验组患 者的投诉率（１．９６％）明显低于对照组患者的投诉率（２７．４５％），差 异有统计学意义（尸ｌ＜０．０５）。 综上所述，找出医院病案管理中存在的问题并积极的改进和 完善病案管理。不但可以提高医务人员的工作效率，也增加了医 院的病案管理质量，减低了患者的投诉率，提高了患者的满意程 度，在临床中应加以推广。 【参考文献】 ［１】高树鹏，岳阳阳．多院区大型医院病案管理存在问题与解决方案【Ｊ】．中 国病案，２０１４，１５（９）：１２—１３，１１． ［２】王梅．病案管理存在的问题及对策ｆＪ】．临床合理用药杂志，２０１４，７（５）： １６０—１６１ 【３］阮鹤瑞，刘晓明，沈丽华，等．边疆专科医院病案管理现状及改进措施『Ｊｌ１． 中国病案，２０１４，１５（４）：ｌ０－ｌ１． ［４］尹巧莲，尹巧琴，谢婉芬．浅析病案管理现状及其改善措施叨．中国医 学工程，２０１４，２２（２）：１８５． ［５】王慧艳．病案管理存在的问题及对策［Ｊ】＿中国卫生产业，２０１３，１０（５）： １６７． （收稿日期：２０１４—１０—２６）