医疗事故赔偿申请书

医疗事故赔偿申请书

医疗事故赔偿申请书一：医疗事故赔偿申请书

致惠州市人民中心医院社工部、医患关系处理办公室相

关领导：

你们好！

申请人：向明远，男、汉族、现年37岁，小学文化程度，重庆市潼南县人，以前供职于沥林镇恒益五金制品厂，从事操作冲压与切割机开料工作，在入职前，顺利通过惠州市职业病防治院接受各项体检。

20XX年12月6日，我受公司管理人员指派进行五金切割工作，由于施工时所产生的剧烈震动和尖锐的噪音共同导致我听力受损，之后病情日益加剧。

12月15日，我在厂方所委派人员的陪同下，至德州市职业病防治院接受检查，16日院方出示了检查结果：

1）语频有频率纯音气导听阈＞25dbhl ;

2）较好耳语频平均听阈＞40dbhl ;

3）高频平均听阈＞40dbhl ;

为进一步明确诊断，院方建议：脱离噪音环境一周后再到该院职业监护科复查。

12月19日，我去惠州协和医院做进一步检查，电子耳

镜检查结果为：1）左耳鼓膜稍凹陷，表面可见盯少许2）

右耳鼓膜凹陷，透过鼓膜可见中耳腔内有水性分泌物。镜下诊断为：渗出性中耳炎。医学影像中心双侧乳突ct平扫描

结果为：薄层高分辨率颗骨扫描示双侧乳突气房密度增高，粘膜增厚；中耳鼓室内密度增高，粘膜增厚，听小骨结果大致正常，未见骨质破坏，鼓窦入口及乳突气房骨质结构未见明显异常，诊断意见为：双侧慢性中耳乳突炎。

12月23日，我在厂方所委派人员的陪同下再次到惠州市职业病防治院接受检查，28日院方出示了检查结果：1）语频有频率纯音气导听阈＞25dbhl ;

2）较好耳语频平均听阈＞40dbhl ;

3）高频平均听阈＞40dbhl ;

4）高频有频率的听力损失A 65dbhl

医师批示：不宜从事噪声作业岗位，建议调离。

1月22日，厂方负责人卢晓容陪同我到惠州市中心人民医院耳科做进一步检查，主治医生徐志坚（耳科医生，现调到了贵院科技大楼五楼鼻咽喉专科）无端怀疑我因患有鼻咽癌而导致的听力受损，于是作了电子鼻咽喉镜检查，并在毫无麻醉效果下鼻腔强制性取样新生物四件，导致大虽的血液流失，当时给我所带来的痛苦是不言而喻的。

1月26日，鼻咽部新生物化验结果为粘膜慢性炎，并非主治医生所怀疑的鼻咽癌。

2月3日，厂方负责人卢晓容带我到惠州市中心人民医院耳科治疗，主治医生徐志坚在无任何麻醉效果下给我做了耳膜穿孔注射，当时肉体上的痛苦是可想而知的，尔后给我配了一个星期的口服西药处方：血塞痛胶盘、复方头抱克洛胶盘和甲钻胺分散片。晚上十点钟左右，我服用医生配制的药

物，大约五分钟后，出现了恶心、呕吐、四肢无力、脸色苍白、呼吸急促、恶寒冷的不良症状，厂方急送沥林镇医院,

后急转惠州协和医院进行抢救，入院时医生初步诊断为药物

过敏和双耳中耳炎，后经医院多方面检查，判定结果为：

1）药物过敏；

2）十二指肠球炎；

3）慢性浅表性胃炎伴糜烂、肠化；

4）胃窦溃疡（a1）;

5）左肾盘肿；

6）混合性高脂血症；

7）双耳神经性耳炎；

8）右耳混合性耳鸣。

2月12日下午，因厂方拒绝延续支付医疗费用而被强制性出院。

由于该次药物过敏，导致我器官组织损伤而部分功能障碍，至今每日摄食虽极少，营养严重不足，且昼夜不能自然睡眠，必须服用安定才能勉强睡眠，身体状况每况愈下，我作为家庭的唯一支

柱，上有年过七句的双亲，下有年幼的子

女，如此等情形不能得到有效的截止，精神上所受到的创伤是可想而知的。

（1052 字）

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人（负责人）:姓名：职务医院院长。申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由

20xx年11月11日下午,申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给

病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证）,第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病

人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，

被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原

因。

（127 字）

申请人：与患者关系：

法定代表人：职务：

地址：电话：

患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商, 愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政

调解申请。

申请人签字：

年月曰

备注：此申请书由医患双方各填一份。