鼻内镜下腺样体切除的手术方法选择

论著　２０１ｏ年９月　第２３卷　第９期　医学信息　蓦　

非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征低分子肝素加氯吡格雷治疗临床研究　

张玲　史建萍　【摘要】目的：观察非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征（ＡＣＳ）低分子肝素加氯吡格治疗与单用低分子肝素治疗的临床效果。方法：随机分为低分子肝素　加氯吡格雷组，低分子肝素组。结果：低分子肝素加氯吡格雷组临床效果优于单用低分子肝素组。结论：二者合用疗程短，效果好，完全无副作用。　【关键词】急性冠脉综合征（ＡＣＳ）；低分子肝素；氯吡格雷　

【中图分类号１Ｒ５４１　【文献标识码】Ｂ　【文章编号１１００６—１９５９（２０１０）０９—００２０－－０１　非ＳＴ段抬高急性冠脉中和征（ＡＣＳ）：是一组由急性心肌缺血引起　的临床综合征。包括不稳定性心绞痛（ＵＡ）、非ＳＴ段抬高性心肌梗死　（ＮＳＴＥＭＩ）。它的发病机制是动脉粥样硬化不稳定斑块破溃、撕裂，白色　血栓形成（血小板为主）导致冠状动脉不完全或完全闭塞，如发生局部血　管痉挛，则出现不稳定心绞痛。发生一过性血管闭塞，则出现非ＳＴ段抬　高性心肌梗死。病情极不稳定，随时有发生急性心肌梗死的危险，威胁病　人生命。对这类病人给予抗凝、抗血小板治疗，有着非常重要意义。　１资料与方法　１．１一般情况：对２００６年１月至２００９年８月收治的ＡＣＳ住院病人　随机分为两组。低分子肝素治疗组，低分子肝素加氯吡格雷组　每组均　为３Ｏ例。　表１　ＡＣＳ住院病人随机两组比较　１．２方法：两组病人均常规给予硝酸酯类、８一受体阻制剂、钙离子　拮抗剂、ＡＣＥＩ类、阿斯匹林、他丁类等常规治疗。低分子肝素组：用低分　子肝素５０００ｕ，１２ｈ一次，皮下注射。连续用七天。低分子肝素加氯格吡　雷组：用低分子肝索５０００ｕ，１２ｈ一次，皮下注射。连续用七天。氯格吡雷　７５ｍｇ，日一次，口服。　２结果　２．１两组治疗后结果，见表２。　表２两组治疗后结果比较　２．２两组用药前后出血时间、凝血时间、血小板情况，见３，４。　表３低分子肝素组　表４低分子肝素加氯格吡雷组　

两组中治疗前后出血时间、凝血时间、血小板数量均无差异。　２．３不良反应：出血、皮下瘀斑两组中均未发生。胃肠道不适等副　作用两组中各有１例。但未停药。也未发生与用药有关的其它副反应。　３讨论　ＡＣＳ是由于不稳定的动脉粥样斑块的破裂或表面溃烂，使内皮下基　质暴露，继而形成富含血小板的血栓，同时凝血系统激活使已形成的血栓　增大。部分或完全造成血管腔闭塞，最终发生ＡＣｓ　抗血小板治疗可抑　制血小板黏附、聚集、和释放功能。从而抑制血栓形成。氯吡格雷是一种　新型的噻吩吡啶类衍生物。通过拮抗ＡＤＰ的作用抑制血小板集聚，随后　抑制纤维蛋白与糖蛋白ＧＰ１Ｉ　ｂ／Ｉｌｌ　ａ结合。并减少血小板一单核巨噬细　胞及血小板一白细胞的交联发生　从而抑制血小板聚集　该药吸收快，　起效快，不受食物和制酸剂影响，饭前饭后服用均可。常规７５ｍｇ，Ｆｔ一　次，口服。２ｈ起效，５ｈ内对血小板抑制作用最强。持续２４ｈ，３ｄ抗血小板　作用最强。３—７ｄ后血药浓度可达到抑制血小板聚集的稳定状态。氯吡　格雷具有稳定的抗栓活性＿１］。通过抑制血小板聚集，达到稳定动脉粥样　硬化斑块作用。而低分子肝素通过抗凝血酶抑制血栓形成，抗因子Ｘａ　作用较抗凝血酶（ＩＩａ）作用强。固定剂量，良好的药代动力学（半衰期　艮，可每日～・至两次给药），抗凝效果稳定，生物利用度高，出血的风险减　少，血小板减少症发生减少Ｅ２］。由于对血小板聚集的影响减少，二者合　用不出现血小板减少症，又起到抗血小板聚集，抗凝，抗血栓作用　通过　本文观察结果，认为在急性冠脉综合征治疗中，低分子肝素加氯吡格雷组　明显优于单用低分子肝素组。对ＡＣＳ治疗既有效又安全，缓解症状快，　缩短疗程，值得广泛应用。　参考文献　Ｅｌｉ周玉杰，周志明．急性冠脉中合征患者的抗血小板治疗ＥＪ］．心脏病　学实践２００４，２６：２　７８　Ｅ２３　美国心脏病２００６治疗指南．急性冠状动脉综合征［Ｍ］．人民卫生出　版杜，２００９　

作者单位：１３２０１３吉林财经学校卫生所　１３２００１　吉林中西医结合医院心内科　

鼻内镜下腺样体切除的手术方法选择　徐晓明　【摘要】目的：探讨鼻内镜下腺样体切除的手术方法选择。方法：对我科共收治腺样体肥大患儿７８例，随机分为经口咽鼻内镜下吸切割器切除组和　鼻腔Ｉ３＇咽联合手术组，比较两种手术的效果。结果：鼻内镜下经鼻口咽联合手术和经口咽手术均有很好的疗效，两者无统计学上的差别（Ｐ＞０．ｏ５）。　

结论：鼻内镜下两种手术均术野清晰，操作准确，术中可将易残留部位病变组织基本切除，但也有各自的特点。　【关键词】腺样体肥大；鼻内镜手术　Ａｄｅｎｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ｂｙ　ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ　ｃｕｔｔｅｒ　ｗｉｔｈ　ｓｕｃｔｉｏｎ　ｕｎｄｅｒ　ｎａｓａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　

・ＸＩＵＸｉａｏ～ｍｉｎｇ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｒｅｖｉｅｗ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ＇ｓ　ａｄｅｎｏｉｄ　ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ　ｂｙ　ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ　ｃｕｔｔｅｒｗｉｔｈ　ｓｕｃｔｉｏｎ　ｕｎｄｅｒ　ｎａｓａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｍｏｕｔｈ　ａｎｄ　ｍ０ｕｔｈ—ｎｏｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　７８　ｃｈＩ１ｄｒｅ　ｒ】ＪｓＤａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ｔａｋｅｎ　ａｄｅｎｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ｕｎｄｅｒ　ｎａｓａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎ—　

ｔｏ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ：ｔｈｒｏｕｇｈ　ｍｏｕｔｈ　ａｎｄ　ｍ０ｕｔｈ—ｎｏｓｅ　ｃｏｎｂｉｎｄｅｄ．Ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ａｎｄ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｂｙ　ｏｂｓｅｒｖｉｎｇ　ｔｈｅ　ｒｅｌｉｅｆ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｌｅｅｐ　ａｐｎｅａ　ｓｙｎ－　ｄｒｏｍｅ，ｓｅｃｒｅｔｏｒｙ　ｏｔｉｔｉｓｍｅｄｉａ　ａｎｄ　ｎａｓａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｅｔ　ａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａ　６　ｍｏｎｔｈｓ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｓｕｒｖｅｙ　ｗａｓ　ｔａｋｅｎ　ｏｎ　ａｌ１　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｂｏｔｈ　ｇｒｏｕｐｓ　ｇｏｔ　ａ　ｂｅｔｔｅｒ　ｏｕｔｃｏｍｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ａｄｅｎｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ｂｙ　ｅｌｅｅｔｒｉｃａｌ　ｃｕｔｔｅｒ　ｗｉｔｈ　ｓｕｃｔｉｏｎ　ｕｎｄｅｒ　ｎａｓａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｍｏｕｔｈ　ａｎｄ　ｎ０ｓｅ—ｍｏｕｔｈ　ｅｏｍｂｉｎｄ　ｂｏｔｈ　ｈａｖｅ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ａｓ　ｃｌｅａｒ　ｖｉｓｕａｌ　ｆｉｅｌｄ，ｒａｐ　ｉｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ，ｇｏｏｄ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｌｅｓｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ａｎｄ　ｔｈｅ　ｂｏｔｈ　ｍａｔｈｏｄｓ　ｈａｓ　ｉｔｓ　ａｄｖａｔａｇｅｓ　ａｎｄ　ｄｉｓａｄ—　ｖａｔａｇｅｓ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｎａｓａ１　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　Ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｍｏｕｔｈ　ａｎｄ　ｎ０ｓｅ—ｍｏｕｔｈ：Ａｄｅｎｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　

【中图分类号１Ｒ７６５．９　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００６—１９５９（２０１０）∞一０Ｏ２Ｏ一０２　腺样体肥大多见于儿童及青少年，部分成人亦可发生，当影响呼吸通　畅或中耳炎等并发症时，手术是其治疗的主要手段。Ｙａｎａｇｉｓａｗａ［１＿等首　

先报道用电动切割器经鼻内镜切除腺样体取得较好的效果。传统的盲刮　腺样体手术已被鼻内镜下吸切割器切除所代替。目前我科主要采用鼻内　镜下经鼻口咽联合手术和经口咽手术切除腺样体。现对２００６年１２月～　２００８年６月我科共收治腺样体肥大患儿７８例，随机分为经口咽鼻内镜　下吸切割器切除组和鼻腔口咽联合手术组。现将治疗疗效报道如下。　１资料与方法　２Ｏ一　１．１一般资料：患儿７８例，男４３例，女３５例；年龄３～１９岁，平均　６．２岁。ｌ临床多以鼻塞、打鼾、反复咳嗽、流脓涕、耳闷、听力下降就诊。　术前均经鼻咽侧位片及鼻咽镜确诊为腺样体肥大。合并扁桃体肥大３８　例，合并分泌性中耳炎１９例（均行声导抗测试，鼓室功能曲线呈Ｂ或ｃ　型、纯音测听示传导性耳聋）；同时伴有扁桃体肥大和分泌性中耳炎者　２Ｏ例。　所有病人随机分成２组：经鼻口咽联合组３５例，男ｚ２例，女１３例。　其合并扁桃体肥大１４例，分泌性中耳炎７例。经口咽组４３例，男２１例，　医学信息　２０１ｏ年９Ｎ　第２３卷　第９期　论著　蓦　蓦　曩　

女２２例。其中合并扁桃体肥大２４例，分泌性中耳炎１２例。　１．２诊断标准：内镜下观察腺样体堵塞后鼻孔的程度与咽鼓管的关　系：腺样体组织占据鼻咽腔上部，后鼻孔开放为Ｉ度，占据鼻咽腔上半部　为Ⅱ度，超过鼻咽腔半部并部分阻塞咽鼓管口为Ⅲ度，完全阻塞咽鼓管口　及后鼻孔下缘不能窥及为Ⅳ度Ｅ２］；Ｉ度为正常，Ⅱ度为基本正常或轻度　

肥大，Ⅲ度为中度肥大，Ⅳ度为重度肥大，本组病例中Ⅳ度肥大４Ｏ例，　Ⅲ度肥大２５例，Ⅱ度肥大１３例。　鼻咽侧位平片根据邹明舜的标准ｌ３］：Ａ／Ｎ比率≤０．６０属正常范　围；０．６１～０．７０为中度肥大；≥０．７１才属病理性肥大。本组病例中Ａ／　Ｎ值＞０．７者４０例，Ａ／Ｎ值＞０．６而＜０．７者１３例。　１．３手术方法　Ｉ．３．１经鼻口咽联合组：经口气管内插管全身麻醉，患者仰卧，予　肾上腺素盐水棉片（１ｒｏｌｌ‰肾上腺素稀释至１０ｍ１）收缩双鼻腔黏膜后，　经鼻人路。自一侧鼻腔置人７０。鼻内镜至后鼻　Ｌ，经口咽部置入弯形吸切　割器头，电视监视器下切除肥大腺样体。　１．３．２经口咽组：经口气管内插管全身麻醉，患者仰卧，置开口器，　自两侧前鼻孔插入小号橡胶导尿管到鼻咽下部到口咽，拉起软腭、两端在　上唇处打结固定。以７０。鼻内窥镜放人口咽部，然后经口咽置入弯形切　割器，电视监视器下切除肥大腺样体。　手术中切吸前，仔细探查腺体组织的大小及范围，特别是后鼻孔完全　堵塞者更要注意，确认它与后鼻孔、咽鼓管圆枕及咽鼓管咽口的关系。切　吸时始终使切割刀刃朝向腺体，在切割咽鼓管周围腺体及腺体基底部时，　应保持刀刃距咽鼓管结构或咽顶后壁的距离不少２ｍｍ，利用吸引将腺体　组织吸人刀口内进行切割¨］。两种手术均切除两侧圆枕内侧肥大的腺　样体以及鼻咽后壁腺样体，彻底切除后鼻　Ｌ处腺样体，切除的深度为咽　后壁基本平整或略隆起即可，不可过深。术后以棉球或沙球自口放入鼻　咽腔压迫止血，观察无活动出血方可结束手术　１．４疗效标准：治愈：症状完全消失；显效：症状明显好转；无效：　症状无变化。　１．５统计方法：应用ＳＰＳＳ　１４．０统计软件包进行数据处理，采用行　×列表的Ｙ　检验，检测两组总有效率的差异，检验水准：ａ一０．０５。　２结果　术后６个月复查，两组患者经问接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查见鼻咽　部光滑平整，伴分泌性中耳炎者复查声导抗鼓室功能曲线均呈Ａ型。　表１术后６个月两组疗效比较　注：卡方检验Ｐ＞０．０５　３讨论　腺样体位于鼻咽部，位置隐蔽，应用鼻内镜辅助下，鼻内镜下经鼻口　咽联合手术和经口咽手术均有很好的疗效，两者无统计学上的差别。（Ｐ　＞Ｏ．０５）。二者都有术野清晰，操作准确，术中可将易残留部位病变组织　基本切除，于咽鼓管咽口附近小心操作，可避免损伤咽鼓管咽口、圆枕，避　免并发症的发生。并可以在直视下彻底止血。　经鼻口咽联合腺样体切除的特点是手术图像与患者体位一致，操作　的范围易于掌握，鼻咽顶及突人后鼻孔的腺样体组织易于发现并切除。　但因儿童鼻腔相对狭窄，器械通过鼻腔操作对鼻腔黏膜损伤大，术后需　行鼻腔换药，而患儿往往配合较差＿５］，因此本科室一般为对鼻内镜操作　熟练的医生选择该术式。该方法适用于鼻腔较宽畅者，要求操作者技术　熟练，操作轻巧，避免经鼻时损伤鼻腔黏膜致鼻腔粘连。　而经口咽腺样体切除则适用于所有患者及手术不够熟练的耳鼻喉科　医生，尤其对于鼻腔狭窄经鼻腔难以操作者可采用经口咽内镜引导下手　术。使用内镜辅助经口咽腺样体切除术避免了经鼻口咽联合腺样体切除　缺点：鼻内镜及切割器均经口咽操作，避免了术中对鼻粘膜的损伤，因而　避免了术后鼻塞、鼻腔粘连等并发症的发生。直视下手术止血彻底，活动　性出血可用电凝止血，避免术后出血的可能。　综上所述，鼻内镜下腺样体切除能取得很好的手术效果，在手术方法　的选择时需根据患者的个体条件如鼻腔情况以及手术医师的操作熟练程　度及手术习惯而定。　参考资料　ｊ　１】　Ｙａｎａｇｉｓａｗａ　Ｅ，Ｗｅａｖｅｒ　ＥＭ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ａｄｅｎｏｉｄｅｃｔｏｍｙ　ｗｉｔ　ｈ　ｔ　ｈｅ　ｍｉｃｒｏｄｅｂｒｉｄｅｒ［Ｊｊ．Ｅａｒ　Ｎｏｓｅ　Ｔｈｒｏａｔ　Ｊ，１　９９　７，７６（２）：７２　ｌ　２　ｌ　Ｃａｓｓａｎｏ　Ｐ，Ｇｅｌａｒｄｉ　Ｍ，Ｃａｓｓａｎｏ　Ｍ，ｅｔａ１．Ａｄｃｎｏｉｄ　ｔｉｓｓｕｅ　ｒｈｉｎｏｐｈ—　ｓａｒｙｎｇｅｒａｌ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｇｒａｄｉｎｇ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｆｉｂｅｒｅｎｄｏ２　ｓｃｏｐｉｃ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ：　ａ　ｎｏｖｅｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｔｈｅｒａｐｅｎｕｔｉｃ　ｍａｎａｇｅ２　ｍｅｎｔ．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｏｔｏ—　ｒｈｉｎｏ１ａｒｙｎｇｏｌ，２００３，６７（１　２）：３０３０　１３Ｏ９　［３］邹明舜．儿童增殖腺鼻咽腔比率测定的临床价值［Ｊ］．中华放射学　杂志，１　９９　７，３１：１　９ｏｏ～１　９２　［４］　盛发军，陈冬梅．鼻内镜下腺样体吸切术５１例［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科