资质申请表

阳江市外来建设工程质量检测机构和人员信息登记表

机构名称：

填报日期：年月日

阳江市住房和城乡规划建设局印制

填表须知

本表一式二份，可在阳江市住房和城乡规划建设局，本表可在阳江市建设信息网下载（），并附以下资料一份（核原件收复印件；电子文件：备案登记表及相关登记人员证书），按顺序用A4纸1：1比例复印装订成册，需有封面、目录和页码，封面加盖单位公章。

一、本表适用于见证取样检测，地基基础工程检测、主体结构工程检测、建筑幕墙工程检测、钢结构工程检测、建筑智能化工程检测、建筑节能检测、市政道路工程检测、市政桥梁隧道工程检测、室内环境检测等专项检测的备案登记。

二、申请钢筋、混凝土及砂浆检测等见证检测备案登记的检测机构必须采用检测

数据自动采集系统即使用数据采集设备将检测数据自动记录并传输到检测软件进行数据处理，并且检测数据可网上自动传输。

三、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。

四、申请时需要提供的材料：

（一）《组织机构代码证》、《企业法人营业执照》、建设行政主管部门颁发的《资质证书》副本，省级质监部门颁发《计量认证证书》副本；

（二）阳江市分公司营业执照、税务登记证、组织机构代码证副本、省级质监部门颁发阳江分公司《计量认证证书》副本（见证取样需要提供）；

（三）驻阳江办公和实验场地使用权证明材料（房屋产权证明或租赁一年以上的租赁合同，有固定、独立的办公场、检验场所）和办公设备台帐；见证取样检测有不少于500平方米的试验办公场所；每一专项检测有不少于400平方米的试验及办公场所；

（四）申请备案登记的每一个专项检测主要检测仪器、设备清单（见附表）以及检定证书；

（五）驻阳江分公司机构负责人、技术负责人和安全生产负责人的任职文件和职称证、身份证；

（六）技术人员的上岗证、执业资格证、职称证、身份证和社会保险凭证、聘用合同；

（七）驻阳江分公司机构技术负责人须具备高级职称且从事建设工程检测工作5年以上，分公司检测人员应持有省级部门颁发相应的上岗证书。见证取样检测、专项检测应满足按每一专项配备不少于4 名从事该专项检测工作3年以上，相关专业大专以上学历的检测人员，并持有相应的上岗证书。对申请主体结构工程现场检测、钢结构工程检测的专项检测，检测人员中有一人应当具备二级注册结构工程师资格。对申请地基基础检测，检测人员中有一人应当具备注册岩土工程师资格，申请基础检测项目3个单项以上的检测机构，其持证上岗人员不少于10 人。申请桥梁检测的，应有1名桥梁结构相关专业大学本科以上且从事桥梁荷载试验检测工作5 年以上且具有高级职称，同时具有一级注册结构工程师资格人员，负责桥梁荷载试验分析、审核工作。

（八）自觉遵守与维护阳江市建设工程检测市场秩序承诺书（附件2）；

（九）申请备案登记每一专项检测资质应提供近一年内不少于三个建设规模在中型以上的工程项目检测业绩（建设工程质量检测委托书、委托合同、检测报告书）；

（十）在申请备案登记前一年内未发生《建设工程质量检测管理办法》（建设部第141号令）第二十九条所列违法违规行为，诚信记录良好的证明材料（附件1）；（省外企业由企业注册所在地省级建设行政主管部门出具，本省企业由注册所在地地级以上建设行政主管部门出具，本省省属企业由企业主管部门出具，中央部属企业由企业主管部门出具）（收原件）。

一、检测机构法定代表人声明

本人（法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《阳江市外来建设工程质量检测机构和人员信息登记表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测进市登记资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

检测机构法定代表人：

（签名）（机构公章）

年月日

二、机构基本情况

机构名称设立时间机构地址

联系电话邮政编码传真电子邮箱

工商营业执照

注册号

发证机关注册资金经济性质资质证书编号发证机关计量认证编号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数

中级职称人数高级职称人数

仪器设备总台（套）数

仪器设备固定资产原值（万元）

建设工程质量检测机构资质检测范围见证取样检测□地基基础工程检测□主体结构工程检测□建筑幕墙工程检测□钢结构工程检测□建筑智能化工程检测□建筑节能检测□市政道路工程检测□市政桥梁隧道工程检测□室内环境检测□

三、企业驻阳江机构基本情况驻阳江机构名称

驻阳江机构营业

执照注册号

驻阳江机构税务

登记证号

办公场所地址电话邮箱

分公司负责人驻阳江负责

人

注册证

书编号

联系

电话技术负责人

注册证

书编号

联系

电话注册工程师

注册证

书编号

联系

电话财务负责人

证书编

号

联系

电话

工程技术人员总数人

注册

工程

师

总数人高级职称人注册岩土工程师

人中级职称人

初级职称人

一级注册结构工程师

人

二级注册结构工程师

人

四、驻阳江专职工程质量检测人员

序

号姓名

执业资格证书、职称证书情况

发证单位发证时间证书编号证书有效期驻阳江有职称技术和经济管理人员

序

号

姓名性别专业职称职称证书号码附件1