全县年度慢性病防控工作计划(最新)

全县年度慢性病防控工作计划（最新）

为践行健康中国XX规划，更好地推进XX年全县慢性病防控工作，完成慢性病防控任务，按照省、市相关工作要求，特制定全年慢性病防控工作计划：

一、工作目标

（一）居民健康档案管理服务

1.居民健康档案建档率≥75％,电子档案规范管理率≥95％,抽查的档案使用率达93％。

2.根据《“十三五”推进基本公共卫生均等化规划》，到XX年，居民电子健康档案建档率逐步达到90%。

（二）高血压、2型糖尿病患者健康管理服务

1.高血压患者健康管理的人数稳步提高，规范管理率达到60％，管理人群血压控制率≥75％。

2.2型糖尿病患者规范管理率达60％，管理人群血糖控制率≥75％。

3.根据《“十三五”推进基本公共卫生均等化规划》和《“十三五”卫生与健康规划》《中国慢性病防治中长期规划（XX-XX年）》，到XX年，高血压和糖尿病患者健康管理人数分别达到80331人、21908人。

（二）严重精神障碍患者健康管理服务

1.严重精神障碍患者管理人数稳步提高，登记在册的严重精神障碍患者规范管理率≥75％。

2.根据《“十三五”推进基本公共卫生均等化规划》和《“十三五”卫生与健康规划》，在册的严重精神障碍患者管理率≥80％。

（三）全人群死因监测工作

全县死因监测登记报告粗死亡率达6‰以上；项目填写准确率≥95％，漏报率<5％；诊断死因不明（r00-r99）比例应<5％；icd-10编码错误率<5％；伤害意图不明比例≤0.5%；心血管病缺乏诊断意义比例≤1％；肿瘤未指明位置比例≤0.05%；死亡原因判断错误率<5％；县及以上医院报告单位比例及报告及时率100%，死因报告审核率及审核及时率100％。

（四）肿瘤随访登记工作

恶性肿瘤当年粗发病率＞150/10万，当年粗死亡率＞100/10万；病理组织学诊断（MV%或HV%）所占比例＞66%；0＜仅有死亡医学证明书比例（DCO%）＜15%；同期登记的全部恶性肿瘤死亡与发病数之比（M/I）在0.6到0.8之间；其他或未指明部位的肿瘤新病例所占百分比（O&U%）＜5%；恶性肿瘤的逐年发病率、死亡率基本稳定，不出现骤升骤降。

（五）全民健康生活方式行动工作

XX年新开展健康支持性环境建设至少4大类，每类至少1个；无烟环境创建至少3个；以“三减三健”专项行动为主题开展4次以上慢病宣传活动，通过电视、广播、网络、报纸等开展健康生活方

式相关主题媒体报道4次以上，培训健康生活方式指导员200名以上。

（六）健康管理员培训项目

巩固已培训合格的健康管理员，并新增加20名健康管理员培训，创建患者自我管理小组至少2个。每月2号前汇总上报上月的健康管理员培训月报表，XX年1月10日前上报XX年的健康管理员培训质控表和总结。

（七）慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节患者健康管理工作

全县慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎患者健康管理工作人员培训覆盖率100%；以乡镇卫生院/社区卫生服务中心为单位，组织1-2次慢性阻塞性肺疾病和类风湿关节炎患者和家属座谈交流会；结合“世界慢阻肺日”“世界关节炎日”开展宣传教育活动；类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病患者登记率≥25%，健康管理率≥25%，规范管理率≥85%。每月2号前汇总上报上月的慢阻肺、类风湿关节炎患者健康管理月报表，XX年1月10日

前上报XX年慢阻肺、类风湿关节炎患者健康管理年报表。

（八）儿童伤害监测工作

建立以学校报告为基础，医疗卫生单位填报为补充的儿童伤害监测模式和儿童伤害监测制度，收集儿童伤害信息，为制定防控策略与措施提供数据。

二、主要工作内容

（一）以均等化为目标，深化细化基本公共卫生服务

1.进一步做好慢性病病人的主动发现工作。各基层医疗卫生机构进一步拓宽渠道，做好对辖区内居民高血压、糖尿病、肿瘤、重性精神疾病病人的主动搜索发现工作。结合集中体检，主动发现病人并登记管理，定期开展对慢病高危人群的筛查工作。

2.进一步规范对高血压、糖尿病、严重精神障碍等患者的系统治疗管理。按照第三版《国家基本公共卫生服务项目规范》，定期对高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等慢性病人进行随访、规范管理和双向转诊，每年至少面对面随访4次，高血压患者规范管理率达到60％，管理人群血压控制率≥75％，2型糖尿病患者规范管理率达60％，管理人群血糖控制率≥75％，登记在册的严重精神障碍患者规范管理率≥75％。临床医生应对上述慢病患者制定完整的诊疗方案，包括药物治疗、非药物干预措施、病人随访管理计划等，指导患者进行自我管理。定期对患者进行随访，及时调整诊疗方案，预防并尽早发现并发症。有转（会）诊病人时应填写转（会）诊单，临床病情及时在档案中体现。

（二）夯实监测工作，深入推进慢性病综合防控

1.加强监测报告，提高监测质量。死因监测、肿瘤监测是政府赋予医疗机构的基本监测职能，各级医疗机构要充分认识到监测工作的重要性和紧迫性，按照《国家卫计委、公安部、民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发[XX]57号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发人口死亡信息登记管理规范（试行）》（国卫办规划发[XX]68号）、《国家卫生计生委国家

中药管理局关于印发肿瘤登记管理办法的通知》（国卫疾控发[XX]6号）文件精神，切实加强领导，进一步完善工作机制，加强与相关部门的协作与数据共享交换工作，提高监测数据质量，确保慢病监测工作的顺利开展。

2.进一步完善质控系统，落实自查机制。各级医疗机构应加强院内的死亡病例、肿瘤新发和死亡病例的报告，确保报告质量，避免出现漏报和错报。县级医疗机构（包括民营医院）应自行完成相关数据的报送。基层医疗卫生机构还应及时对辖区院外正常死亡病例进行入户调查，并开具《死亡医学证明（推断）书》，完成网络直报；同时还应主动搜索辖区新发和死亡肿瘤病例，将肿瘤病例纳入随访管理，并在全国肿瘤登记平台登记上报。

各基层医疗卫生机构须确保辖区全年死因报告率达6‰、肿瘤新发报告率达150/10万、肿瘤死亡报告率达100/10万，各乡镇、社区务必完成全年报告任务（详见附件3）。各单位要进一步完善自查机制，及时发现和纠正工作中存在的主要问题和薄弱环节，杜绝因思想麻痹、工作不力而导致的漏报。

3.加强部门协作，定期沟通协调。我中心将定期与公安、计生、民政、殡XX馆等管理部门进行沟通协调，核对上述部门的出生、死亡、火化及人口资料，甄别出未上报的死亡、肿瘤患者，按患者常住地址将患者信息反馈至各基层医疗卫生机构，各基层医疗卫生机构进行入户调查并及时完善相关报告管理工作。