安全警示教育.ppt

一、概念——关于安全意识、、、
❖安全意识——关注全体？ 火灾 院内感染 后勤保障 所有员工的安全意识
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❖对存在问题的认识 有没有“问题意识” 能不能发现问题 能不能意识到问题的后果和严重性
❖安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！
一、概念——关于不良事件
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不良事件定义：在医疗机构发生的，预料之外的，不期望的 或潜在的危险事件。包括警讯事件、医疗差错、临界差错等。
生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其 他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
一、概念——护理不良事件的范围
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1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑 脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他 与患者安全相关的护理意外;
2、 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院 时间延长或住院费用增加等;
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一、概念——关于理念与观念
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树立一个理念： 即：树立“一切事故都是可以预防和 避免的”、“违章就是事故”的理念。
树立“三个观念” 即：重视人的生命价值观的观念； 安全治疗就是提高经济效益的重要保障观念；医院要向 社会负责的观念；
树立三个观点：没有干不好的工作，就看你努力 不努力；没有预防不了的事故，就看工作做到位了没； 没有克服不了的不良习惯，就看你有没有下工夫，有没 有为了安全而敢于得罪人的魄力。
一、概念——关于安全与质量
安全含义也有两种，一是一种平安、无危险的状态， 添加LOGO 二是保护、保全的行为实施。
质量是符合规定，满足要求。
质量和安全是不可分割的。安全的前提是质量，同时衡量 质量的标准是安全，没有质量，则安全无从谈起。质量是 安全的一个重要保障因素，安全是质量的基本体现。质量 出问题，安全无保，出事故就是迟早的事。
二、安全警示教育——安全指标
不良事件：每百张床位年报告≥10件(C), ≥15件(B),≥20件(A)
压疮： 高危患者入院时压疮的风险评估率 ≥90%(C), 100%(A)
医嘱查对：医嘱处理正确执行核对程序 ≥90%(C),100%(A)
手卫生：手术室、新生儿室等重点科室， 医务人员手卫生正确率达100%(C) 医务人员洗手正确率≥90%(B) 洗手正确率≥95%(A)
❖存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的 隐瞒，不能分享经验
二、安全警示教育——如何看待不良事件
将个体行为与组织间联系 割裂开来，忽略了“最好的 人也会犯错误” “相同的
错误总是发生”
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仅仅指责当事人，形成 “责备文化”氛围
评审标准
评审要点
3．9．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让 医务人员充分了解。
一、概念——关于理念与观念
比如，床这个东西，世界上有千千万万个不同的床， 为什么这些床都是床呢?它们必然具备了某种共同的 本质的东西，才使得它们成为床。这个共同的本质， 就是理念。 观念则相对于理念而言，较为侧重主观。观念就是人 的感知经验构成的。观念论认为，没有脱离于人的意 识而能独立存在的东西。当我们说一个杯子存在时， 意味着什么?意味着你看见了杯子的颜色，你摸到了 杯子的温度和硬度，你闻到了杯子里茶水的味道等等 但是这些颜色，硬度，温度，味道什么的，都是你的 感知经验，都不能离开人的意识。只是你的意识把这 些不同的经验综合在一起，你才形成了杯子的观念。 因此观念和理念在西方哲学语境里，有主观和客观的 倾向差异。
警讯事件：与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡和 永久性功能丧失的事件。
警讯事件的范围： 病人意外死亡 与病人所患疾病无关的器官重大损害或功能永久丧失 手术错误：包括病人错误、手术方式的错误、部位错误
一、概念——护理不良事件
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是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到 的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发
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二、安全警示教育——不良事件上报意义
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❖通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可 有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不 良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的 不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事 故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告 后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经 验教训, 以免重蹈覆辙。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15 件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20 件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降 低漏报率。
安全警示教育与安全目标
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概念
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安全警示教育
安全目标
一、概念——关于理念与观念
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理念和观念都是意识的产物，它们的区别就在于，理念是 通过理性思维而得到的，是对观念的一种再认识，是从观 念之中提取出来的理性的观念。举例，我们人人都有观念， 而像马克思主义哲学那样，就是从人们日常的观念中经过 理性思维加工得到的理念。
3．9．1．1 有 主动报告医疗 安全（不 良） 事件的制度与 工作流 程。 （★）
【Ｃ】
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1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．每百张床位年报告≥10 件。
5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。
3、 严重药物不良反应或输血不良反应; 4、严重院内感染。
来自百度文库
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安全警示教育
安全目标
二、安全警示教育——身边的不良事件
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二、安全警示教育——如何看待不良事件
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❖传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件， 是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为 点名批评、通报、惩罚等