脊髓损伤康复诊疗规范程序

脊髓损伤康复诊疗规范程序

【概述】

脊髓损伤是由于外伤、疾病和先天性因素，导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力的神经损伤，是康复治疗的主要对象之一。

【诊断要点】

1．症状主要为肌肉运动控制障碍和行动困难、大小便控制障碍、感觉障碍。部分患者有异常疼痛和幻觉痛。高位脊髓损伤患者可伴呼吸困难。有骨折、脱位、压疮等并发症的患者，可出现相应的症状。 2．体征主要表现为肌力减弱或消失、肌肉张力异常(低张力、高张力、痉挛)、腱反射异常(无反射、弱反射、反射亢进)、病理反射（Hoffman征和Babinski征)、皮肤感觉异常(无感觉、感觉减退、感觉过敏)、皮肤破损或压疮等。高位脊髓损伤可出现呼吸运动障碍和自主神经过反射现象。

3．临床分类

(1)创伤性

1)颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为C5-6，过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的30％左右，最常见于C4-5，属于稳定性损伤。

2)胸腰脊髓损伤：多位于T12一L1，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。

3)开放性损伤：脊髓损伤部位有开放性伤口，较少见。

4)挥鞭性损伤：多见于上身在高速运动时突然静止，导致头部由于惯性继续向前运动，造成脊髓损伤。X线片往往无阳性征象，脊髓损伤多为不完全性。

(2)非创伤性

1)血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。

2)感染性：吉兰一巴雷综合征、横贾I生脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。

3)退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。

4)肿瘤：原发性肿瘤，如脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等；继发性肿瘤，如继发于肺癌、前列腺癌等的脊髓肿瘤。

4．临床综合征典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：

(1)中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤。上肢神经受累和功能障碍重于下肢。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。

(2)半切综合征：常见于刀伤或枪伤。损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。

(3)前束综合征：脊髓前部损伤，损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。

(4)后束综合征：脊髓后部损伤，损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。

(5)脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。

(6)马尾综合征：椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失，表现为外周神经损伤的特征(迟缓型瘫痪)。

(7)脊髓震荡：指暂时I生和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至影像学检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。此型患者可有反射亢进但没有肌肉痉挛。

【康复评定】

1．损伤程度分类(表4—1—14)

表4—1—1 4脊髓功能损害分级

A 完全性损害：骶段感觉和运动功能均丧失

B 不完全性损害：神经平面以下包括骶段(＆s)有感觉功能，但无运动功能

C 不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力<3级

D 不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力≥3级

E 正常：感觉和运动功能正常，但肌张力增高

(1)不完全损伤：骶段保留部分感觉或运动功能，即肛门黏膜皮肤连接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。

(2)完全性损伤：骶段感觉和运动功能完全消失。

(3)脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。

(4)四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛神经或椎管外神经损伤。

(5)截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器，包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛神经或椎管外神经损伤。

2．躯体功能评定

(1)球(海绵体)一肛门反射和肛门反射：刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩称为球(海绵体)一肛门反射；直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。

(2)肛门指检：肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体一肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。

(3)部分保留区域：指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。

3．损伤平面与功能预后脊髓损伤平面与功能预后直接相关(表4—1—15)。

表4—1—1 5脊髓损伤平面与功能预后的关系

最低功能肌肉活动能力

生活能力

C1-4 颈肌依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某完全依赖

些活动

C4 膈肌、斜方肌使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸高度依赖

C5 三角肌、肱二头肌可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上大部依赖

肢辅助具及特殊扒轮

C6 胸大肌、桡侧伸腕肌可用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立中度信赖

完成转移，可驾驶特殊改装汽车

C7-8 肱三头肌、桡侧屈腕轮椅实用，可独立完成床-轮椅/厕所/浴室转移大部自理

肌、指深屈肌、手内

部肌

T1-6 上部肋间肌/背肌轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行大部自理

T12 腹肌、胸肌、背肌长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅基本自理

L4 股四头肌短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅基本自理