吉林省股权投资基金协会会员入会登记表

1
会员编号：
吉林省股权投资基金协会
会员入会登记表

申请单位：
填表日期：
2

入会申请
吉林省股权投资基金协会：
我单位已了解《吉林省股权投资基金协会章程》的有关
规定，申请加入并成为吉林省股权投资基金协会（以下简称
“协会”）的单位会员。我单位将拥护协会章程，遵守协会
自律公约和业务规范；执行协会决议；维护协会合法权益和
声誉；关心、支持协会工作；参加协会组织的活动；完成协
会交办的工作；按规定缴纳会费；履行会员义务。
我单位郑重承诺：提供的所有信息真实、准确、完整。
特此申请。

法定代表人签字：

单位公章
年 月 日
3

吉林省股权投资基金协会会员入会登记表
机构名称
成立时间 注册资本
注册地址
组织机构
代 码
法人代表 (执行合伙人) 联系
电话
总经理 手机

联络员 手机 办公室电 话 Email
通讯地址 邮政 编码 网址

机构类型 □投资公司 □投资管理公司 □投资基金 □投资顾问公司 □证券公司 □信托公司 □商业银行 □产权交易所 □咨询公司 □合伙人制 □会计师事务所 □律师事务所
□企业下属非独立法人创业投资部门
□其他（请具体填写）

业务范围 □股权投资 □高新技术产业投资 □实业投资 □投资咨询 □创业投资管理 □投资管理 □财务咨询 □管理咨询
□其他（请具体填写）

投资主要
专业领域

□软件与网络 □生物医药与保健 □现代农业 □
节能与环保

□先进制造业 □航空航天 □新能源 □高科技服务
□新材料 □连锁消费服务业 □
其他

机构性质
公司性质：
□有限责任公司 □股份公司 □有限合伙 □其他

股权性质：
□国有 □民营 □私营 □中外合资 □外商独资
机构人员 总人数 人；其中： 高管人数 人；行业研究人数 人；
投资（管理）经理人数 人

学历构成 本科以下 人； 本科 人 ； 硕士 人； 博士 人
入会身 份选择 □常务副会长 □副会长 □常务副秘书长
□副秘书长 □理事 □特别邀请会员

申请单 位负责 人签字 协会审 批意见

盖章： 年 月 日 盖章：

年 月 日
4

基金或资金规模
资金来源情况 设立时承诺出资 实到资本
政府财政出资
国有资本
外 资
其他非国有资本

股权投资情况 被投企业名称 注 册 地 投资日期 系对同一企业第几轮投资 投资 金额 万元 持股 数量 万股
持股
比例

（%）

投资市盈率（倍） 被 投 企 业

种 类
高新 创业 其
他

设立以来累计投资金额（万元）
-----------万元；大写-------------------------------------。

投
资
退
出
情
况

被投企业名称 投资 金额 万元 退出金额 万元 退 出 股份数
万股

剩余股份数 万股 退出方式
上市退出 协议转让 被整体收购 企业回购 清
算

设立以来累计 退出金额（万元）
注：
1、“国有”包括国有独资、国有控股（含国有相对控股）两大类，其他计
入“非国有”。
2、“政府财政出资”包括政府直接出资和政府通过创业投资引导基金出资。
5

3、“外资”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。
附：公司高层管理人员信息表
机构高层管理人员信息
填表时间： 年 月 日
姓名 性别 出生年月

学历 专业 毕业时间
现任职务 自 年 月起

工作经历
单位名称 部门 职务 时间
6

创业投资主要业绩
备注：
机构高层管理人员包括：对会员单位决策、经营、管理负有领导职责的人员，
包括董事长、副董事长、监事长、总经理、副总经理、财务负责人、合规负责人
以及实际履行上述职责的人。