济南市市政基础设施工程质量验收办法用表
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附表
1 隐蔽工程验收记录
2 地基与基槽验收记录
3分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录
4 桩基成孔验收记录
5 竣工验收监督通知书（SZZJ21）
6 竣工验收人员组成名单（SZZJ21-01）
7 竣工验收方案（SZZJ21-02）
8 竣工验收条件审查表（SZZJ21-03）
9 施工单位《竣工报告》（SZZJ21-04）
10 监理单位《竣工质量评估报告》（SZZJ21-05）
11 勘察单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-06）
12 设计单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-07）
13 单位（子单位）工程观感质量评价记录
13.1 单位（子单位）工程观感质量评价记录（道路工程）
13.2 单位（子单位）工程观感质量评价记录（桥梁工程）
13.3 单位（子单位）工程观感质量评价记录（排水管道工程）
13.4 单位（子单位）工程观感质量评价记录（构筑物工程）
13.5 单位（子单位）工程观感质量评价记录（河道工程）
13.6 单位（子单位）工程观感质量评价记录（隧道工程）
14 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
14.1 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（道路工程）14.2单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（桥梁工程）14.3单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（排水管道工程）14.4单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（构筑物工程）
14.5单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（河道工程）
14.6单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（隧道工程）
15 单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录
15.1单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（道路工程、桥梁工程）15.2单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（排水管道工程）样表
15.3单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（构筑物工程）
16 单位（子单位）工程质量竣工预验收记录
17 单位（子单位）工程质量竣工验收记录
18《竣工验收报告》SZZJ22
表1
隐蔽工程验收记录
年月日
注：本表格是通用表格，可根据具体隐检工程内容选择项目填写。
表2
地基与基槽验收记录
表3
分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录
编号：
注：分部工程分多次验收时，每次均应填写子分部验收记录，子分部验收记录汇总成分部验收记录。
表4
桩基成孔验收记录
表5
SZZJ21
竣工验收监督通知书
工程质量监督站：
我单位建设的工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房和城乡建设部《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定》[2013]171号的要求。现拟定于年月日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。
附：建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。
注：1、建设单位应在工程竣工验收7个工作日前，将本通知书报质量监督机构；2、竣工验收组应包括建设、勘察、设计、施工（含分包单位）、监理等单位（项目）负责人及其他有关方面专家。3、同时提交以下资料：1）施工单位《竣工报告》SZZJ21-04；2）监理单位《竣工质量评估报告》SZZJ21-05；3）勘察单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-06；4）设计单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-07；5）工程质量事故（问题）处理有关文件资料。
建设单位(公章)：
年月日
注：1、由建设单位填写，质监站存档。
2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收。
表6 SZZJ21-01
竣工验收人员组成名单
2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。各责任主
体（项目）负责人必须参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。
表7 SZZJ21-02
竣工验收方案
细验收方案附后。2、填表内容应包括：验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。
表8 SZZJ21-03
竣工验收条件审查表
表9 SZZJ21-04
市政基础设施工程
竣工报告
（施工单位）
工程名称：
施工单位：
（公章）
项目经理：
总工程师：
法人代表：
济南市市政工程质量监督站制
表10 SZZJ21-05
市政基础设施工程
竣工质量评估报告
（监理单位）
工程名称：
监理单位：
（公章）
项目总监：
总工程师：
法人代表：
济南市市政工程质量监督站制
项目总监：监理单位（公章）
年月日
表11 SZZJ21-06
市政基础设施工程
竣工质量检查报告
（勘察单位）
工程名称：
勘察单位：
（公章）
项目负责人：
总工程师：
法人代表：
济南市市政工程质量监督站制
项目负责人：勘察单位（公章）
年月日
表12 SZZJ21-07
市政基础设施工程
竣工质量检查报告
（设计单位）
工程名称：
设计单位：
（公章）
项目负责人：
总工程师：
法人代表：
济南市市政工程质量监督站制