心梗的心脏再血管化治疗和血运重建
急性心肌梗死早期心脏功能演变与再灌注治疗
明显 变化 ， 当大 于 １ 时 ， ＶＥ ０ Ｌ Ｆ下 降 ； 当面积 大 于 １ 时 ， 室 舒 张 末 压 （ ＶＥ Ｐ） ５ 左 Ｌ Ｄ 和左 室 舒 张 末 容 量 （ ＶＥ Ｖ） 加 ； 心 肌 丧 失 面 积 大 于 Ｌ Ｄ 增 当 ２ 时 ， 有 心 衰 发 生 ； ５ 常 面积 大 于 ４ 时 发 生心 ０
２ ＡＭ Ｉ 期 心 脏 能 观察 到 ， 因其病 超 且 情 凶险 ， 以 ＡＭＩ 急期心脏 功能 的动 态演变研 所 超 究 资料 全部 来 自动 物 实 验模 型 ， 人类 心 肌梗 死 的 大致 过 程 与 其 相似 ， 对 心 肌梗 死 后心 脏 功能恢 但 复上 观点 不 一 ， 恢复 出现在 梗 死 后 什么 时 间也 对
会 出现 不可逆 的损 害一 肌梗 死 。动物实 验证
实 ： 全 阻 断 冠 状 动 脉 血 流 １ ～ Ｚｍｉ 完 ５ ０ ｎ后 ， 即可
发 生 心肌 坏 死 ， 死 由缺血 区 心 内膜 下 向 四周及 坏 心 外膜 扩 展 ； 至结 扎 ６ ， 血 区域 的 心肌 ２ ～ ｈ缺 ０ ８ 发 生 坏死 人类发 生 心肌梗死 时心肌 坏死 的 ０ 大 致 过程 与 其 相 似 ， 因疾 病 过程 中冠 状 动脉 内 但 血栓 形 成 、 自溶 、 脉痉 挛 、 支循 环有无 及程 度 、 冠 侧
有 不 同 看 法 。近 年 来 发 现 Ｌ Ｆ和 梗 死 面 积 密 切 ＶＥ 相 关 ， ＶＥ 被 证 明 为 判 定 ＡＭ Ｉ 后 的 重 要 指 Ｉ Ｆ 预
标： 。
一
血管 腔进 一步 狭窄 甚 至 完全 闭塞 ， 心 肌细 胞 出 使 现缺 血性 损伤 ， 当缺 血持 续并进一 步 加重 ， 心肌 就
（ｅ ｕｄｎ ） 梗 死 延 展 （ｘｅ ｓｏ ） 梗 死 伸 展 ｒｍｏ ｌｉｇ 、 ｅ ｔｎ ｉｎ 与
冠状动脉血运重建的适宜标准
定义
最佳抗缺血治疗:至少2种抗缺血药物 冠脉病变定义: 临界狭窄:血管狭窄50%-60% 有临床意义的狭窄: 左主干:血管狭窄≥50% 非左主干:血管狭窄≥70% 患者已经接受最佳的二级预防药物治疗 本文血运重建涵义包括PCI和CABG
冠状动脉血运重建适宜标准 的具体内容
ACS冠状动脉血运重建（PCI/CABG） 适应证
无创检查危险分层
高危:心血管死亡危险3%/年
中危:心血管死亡危险1%-3%/年
低危:心血管死亡危险1%/年
高危
静息LVEF<35%或运动时LVEF<35% 平板运动评分提示高危(≤-11分) SPECT显示 负荷诱发左室壁大的灌注缺损(尤其前壁)或 大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收TI-201 增加 多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物 (≤10mg/kg/min)或心率<120次/分时出现大于两 个心肌节段的室壁运动异常 负荷超声心动图提示心肌缺血延展
接受PCI治疗适宜标准
无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况：
二支冠脉病变，累及前降支近段
PCI治疗非适应证
无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况： 左主干狭窄合并其他冠脉病变 孤立左主干病变
如何应用“适宜标准”
做为临床医生决定治疗方案的依据 作为临床医生的教育工具 作为医生和患者讨论治疗方案的依据
17-member technical panel
4 Interventional Cardiologists 4 Cardiovascular Surgeons 8 members representing Cardiologyists Other physicians who treat patients with physicians who treat patients with CVdisease,Health outcome researcher 1 medical officer from a health plan
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。
根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。
在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。
对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。
但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。
对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。
对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。
根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。
此外，新指南降低了血栓抽吸级别。
根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。
然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。
因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。
同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。
针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。
此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)——STEMI患者的再灌注策略解析
合并多支血管病变STEMI患者的处理
根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非 IRA病变行血运重建（Ⅱa，B）；
合并心原性休克的患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善 患者30 d和1年的临床预后（Ⅱb，C）：CULPRIT-SHOCK研究
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2019, 47(10): 766-783
桡动脉入路 证据等级提升
冠状动脉内血栓负荷大时建议应用 冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓
血栓抽吸
导管血栓抽吸（Ⅱa，B）
抽吸（Ⅱb，C）
血栓抽吸 推荐降级
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2019, 47(10): 766-783
MATRIX研究：桡动脉入路为ACS患者带来显著净临床获益
>3小时
30天死亡率（%）
时间（分钟）
直接PCI
12
患者延迟
DIDO
D2B/D2N时
间
8
EMS延迟
转运时间
7.5
7.7
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运 时间和D2B/D2N时间
4 2.6
0 1-2小时
2-3小时
>3小时
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI 患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
再灌注治疗：PCI和溶栓并重
发病<3 h的STEMI，直接PCI与溶栓同效 发病3~12 h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优选直接PCI 接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90 min内评估溶栓有效性，溶栓失败
血管再灌注实验报告
血管再灌注实验报告1. 引言血管再灌注(Ischemia-reperfusion, I/R) 是指血液供应阻断后再恢复供应。
血管再灌注实验常被用于研究心脏、肝脏、肾脏等器官缺血再灌注损伤的机制和治疗方法。
本实验旨在通过建立小鼠心肌缺血再灌注模型，观察心肌组织的损伤程度，探讨可能的保护措施。
2. 材料与方法2.1 实验动物雄性C57BL/6小鼠，体重22-26g，年龄8-10周。
2.2 实验组织心脏组织。
2.3 实验设计将实验动物随机分为以下组别：- 对照组(Sham)：动物接受手术操作，但没有缺血再灌注处理。
- 缺血再灌注组(I/R)：动物在缺血30分钟后再进行1小时的再灌注。
- 预处理组(PreC)：在缺血前15分钟，给予预处理药物。
2.4 缺血再灌注模型建立1. 手术动物采用深度麻醉并固定在手术台上。
2. 通过胸骨处切口，暴露心脏。
3. 用缝线将冠状动脉结扎。
4. 结扎30分钟后，解开缝线并进行1小时的再灌注。
5. 收集心肌组织样本。
2.5 组织损伤评价方法1. 心脏组织样本定量化。
2. 彩色素沉淀法(TTC staining) 观察心脏梗死面积。
3. 光镜下观察组织结构。
2.6 统计分析采用统计学软件进行数据的描述性分析，并使用方差分析(ANOVA) 进行组间比较，p < 0.05认为差异有统计学意义。
3. 结果3.1 心脏梗死面积变化通过TTC染色观察心脏梗死面积的变化，在I/R组中心脏梗死面积显著增加(p < 0.05)，而在预处理组中心脏梗死面积较小，差异有统计学意义。
3.2 组织结构观察使用光镜观察心肌组织结构变化，发现I/R组心肌细胞出现明显的坏死和水肿，而预处理组心肌细胞结构相对完整，坏死和水肿程度明显减轻。
4. 讨论本实验通过建立小鼠心肌缺血再灌注模型，观察心肌组织的损伤程度。
结果表明，缺血再灌注会导致心肌梗死面积增加和心肌组织结构损伤。
然而，在预处理组中给予药物处理后，心肌梗死面积减小，心肌组织结构保持较好。
不同再血管化治疗对冠心病伴糖尿病患者预后的影响
Ａ ｓｒｃ Ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔ ｖｓｇｔ ｔｅｓｌ ｔ ｎｏ ｄｆ ｒｎ ｖｓｕａｉ ｔ ｎｔ ａ ｎ ｉ ｐ ｔ ｎｓ ｉ ｏｏａｙａ． ｂｔ ｔ ａ ｊｃｉ ： ｏｉ ｅｔ ａｅ ｈ ｅ ｃｉ ｆ ｉｅｅｔ ｅａｃ ｌ ｚ ｉ ｅｔ ｔｎ ａ ｅｔ ｗｔ ｃｒｎｒ ｒ ｖ ｎ ｉ ｅ ｏ ｆ ｒ ｒ ａ ｏ ｒ ｍｅ ｉ ｈ
ｔｓ ｅｅｄｖ ｅ ｔ ｐ ｒｕａｅｕ ｏｏａｙｉｔ ｖｎｉｎＰ Ｉｇｏ ｐｎ ２ ８ ａｄｃｒｎｒ ａ ｅ ｙ ａｓ ｒｆｎ（Ａ Ｇｇｏ ｐ ｅ ｒ ｉｉ ｄｉ ｏ ｅｃｔｎｏ ｓ ｒｎｒ ｅ ｅ ｔ （Ｃ） ｒｕ （ ８ ） ｎ ｏ ａｙ ｒ ｒ ｂｐ ｓ ｇａｔ ｇＣ Ｂ ） ｕ ｗ ｄ ｎ ｃ ｎｒ ｏ ＝ ｏ ｔｙ ｉ ｒ
ｆ ｃｉ ａ ｉ ｅ ｗｔｉ ２ｍ ｎｈ Ｃ ｒｕ ａ ａ ｏ Ａ Ｇｇｏ ｐ ＜０ ５． ｈｒ ｅｅｎ ｉ ｉｃｎ ｉｅｅｃｓ ａ ｔ ｎｗ ｓ ｇ ｒ ｉ ｎ１ ｏ ｔｓｎＰ Ｉ ｏｐｔ ｎｔ ｔ ｆ Ｂ ｒｕ ｒ ｏ ｈｈ ｈ ｉ ｇ ｈ ｈ Ｃ ． ）Ｔ ｅｅｗ ｒ ｏ ｇ ｆ ａｔ ｆ ｒｎｅ ｏ ｓ ｎ ｉ ｄｆ ｉ ｔ ａ ａｖｒｅｃｒｉｃ ｖｎｓ ｆ ａ ｔ ａ ｄｏ ｅ Ｃ ｅ ｅｎｔｏｇｏ ｐ（ ｌ ｎ ｏ ｌ ｄ ｅ ａｄａ ｅ ｔ ａ ｌｙ ｎ ｔ ｒ ｔ ｓ ｅ 。 ｔｉ ｈ ＭＡ Ｅ ｂｔ ｅ ｒｕ ｓ ｌＰ＞００ ）Ｔ ｅｉｃ ｅｃ ｆ ｄｅｓ ｃｒｉｃ ｗ ｗ ａ ． ． ｈ ｉ ｎ ｅｏ ｖｒｅ ａｄａ ５ ｎｄ ａ ｅｅｔ ｗ ｓ ｉｈｒ ｎｈｇ ｃｒ— Ｙ Ｔ Ｘ Ｐ Ｉ ｒｕ ａ ａ ｏ Ｃ Ｂ ｒｕ （ ｖｎｓ ａ ｇｅ ｉｈｓｏｅ Ｓ Ｎ Ａ Ｃ ｏ ｐｔ ｎｔ ｔ ｆ Ａ Ｇ ｇｏｐ Ｐ＜００ ）ｗ ｉ ｅｅｗ ｓｎ ｉｅｅｃ ｅ ｈ ｉ ｇ ｈ ｈ ． ． ｈｌ ｔ ｒ ａ ｏｄｆ ｒｎｅｂ — ５ ｅｈ ｆ ｔｅｎｌ ｏｅ ｕ ｇｏｐａｄｍ ｄｕ ｃｒ ｓｂｒｕ （ｌＰ ＞０ ５． ｎ ｌｓ ｎ Ｉｃｕｄｎｔ ｏ ｅｃｎ ｌｓ ｎｔａ ｗ ｅ ｗ ｓ ｒ ｂ ｒｕ ｎ ｅ ｉｍ ｓｏｅ ｕ ｇｏｐ ａｌ ｏ ｃ ｓ ． ）Ｃｏ ｃｕ ｉ ：ｔ ｏｌ ｏ ｃｍｅｔ ｔ ｏ ｃ ｉ ｔ ０ ｏ ｏｈ ｕ ｏ ｈ
心肌活力测定在冠心病再血管化治疗中的价值
对其准确地进行估计， 即使罪犯血管已成功打通或架桥， 但再 血管化不可能获得心脏功能真正改善， 相反若存活心肌细胞
的数量较多 ， 及时行 Ｐ Ｉ Ｃ Ｂ Ｃ 或 Ａ Ｇ治疗 ， 使功能 不正 常的活力 心肌得 以存活 、 功能恢 复 ， 延缓缺 血心肌 的重构 的进展 ， 能提 高患者生存质量 和生存 率。本文 综述 了心肌 活力 测定 ， 冠 对 心病在心肌细胞 、 子代谢 水平 上是否 适宜 行再 血管 化治疗 分 提供 了进一步筛选的适应证 。
中， 显示正常灌注的心肌节段 中 ５ ％在血管重建后功 能恢复 ， ３
而部分 显影 以及灌 注缺 损的 区域 其功能恢 复率分别 为 ２％ 和 ７
灌注和心肌功能 ， 气泡 在不 同血管 床的相 应浓 度 反映心 肌 微
血流量 ， 而造影剂的峰 强度在 一定范 围 内与微气 泡 的浓 度有
５ ， ％ 应用定性 的方法检 测存 活 心肌 的敏感 性 、 异性 分别 为 特
１ 心 肌 活 力 测定 方 法
发展前景 的影像学 方法 ， 最终可 达到 无刨性 、 重复 性 、 可 随时 床边应用 以实现诊断的 目的。Ｓｉｏｉ Ｈ 等 对慢性 冠状动脉 ｈ ｎ Ｓ ｍ
疾病患者局部心 肌微血 管 结构 和 ＭＣ Ｅ的结 果进 行 了对 比研
究认为 ， Ｃ 不仅能 够很 好地对微 血管 灌注进行评价 ， ＭＥ 而且其 再灌注 曲线 的参 数 亦 能 够 反 映 冬 眠 心肌 的 存 活 性 Ｊ ａ 。Ｊ—
即心肌活力。再血管化无论经皮冠状动脉介入治疗（ｅ ｕ — ｐｒ ｔ ｃａ
ｎｏ ｏ ｎｒ ｉｅ ｅｔｎ Ｐ Ｉ 还 是 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 ｅｕ ｃｒ ａ ｔｖｎｏ ，Ｃ ） ｓ ｏ ｙ ｎｒ ｉ
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器(CRT-D)术后减少放电的策略(全文)
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器（CRT-D）术后减少放电的策略（全文）心脏再同步化－埋藏式复律除颤器（CRT－D）治疗通过改善心脏结构重构和电重构，减少心衰患者的心脏性猝死（SCD）的发生。
CRT－D 植入后，ICD的放电比率大约20％－30％，ICD放电有效治疗和预防了SCD，但是放电无论恰当与否，有ICD放电的患者死亡率高于无放电患者，放电对患者的生理及心理造成了很大的影响。
因此如何能最大化发挥CRT －D的优势，在保证患者安全的情况下尽可能的减少放电，是我们心血管内科医师必须要重视处理的问题。
减少放电需要从以下三个方面入手。
一、调整ICD室速相关参数的程控ICD诊断和治疗室速ICD可以随时感知RR间期或心室率，如果心室率足够快满足了预先设定的室速心率范围，而且连续发生次数满足了已设置的数值计数，比如24个连续感知的RR间期中18个RR间期都满足了室速的频率（18 of 24），则ICD诊断为一次室性心律失常事件；然后根据房率和室率的关系（PRlogic）、室速事件时室内记录到的QRS波与窦律QRS波形状的符合百分比（morphology or wavelet template）、是否为突然发作（sudden onset）、频率稳定性（stability）等功能确定室速诊断，然后启动ICD治疗，ICD采用分层治疗，包括抗心动过速起搏(anti－tachycardia pacing, ATP）治疗和放电(shock)治疗，又分别称ICD的无痛性及有痛性治疗。
室速的检测频率设置CRTD植入前没有室速的患者，ICD植入属于一级预防，一级预防的患者发生恶性心律失常时心室率较快，而发生室上性心动过速的心室率相对缓慢，二者速率差别很大，因此对于一级预防的患者可通过提高检测频率来减少放电。
CRTD植入前有室速的患者，ICD植入属于二级预防，二级预防的患者发生恶性心律失常的心室率偏慢，与长期使用的抗心律失常药物有关，如果低于设定的室速频率会导致ICD不识别。
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心梗的心脏再血管化治疗和血运重建心肌梗死是由于冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死。
心肌梗死是一种常见的心血管疾病，其发病率和死亡率都很高。
一旦发生心肌梗死，处理及时与否，将会影响心肌缺血和缺氧时间的长短，进而影响患者的预后。
心肌梗死的治疗方法有很多，其中最常用的治疗方法是血运重建术，但随着科技的不断进步，心脏再血管化治疗也得到了广泛的应用。
一、血运重建术
冠状动脉旁路移植术（CABG）是一种通常用于治疗心肌缺血的手术，它可恢复心肌血流，提高心肌供氧量，从而改善室壁收缩和放松功能、改善心肌代谢。
手术时，医生将一个或多个移植物（通常是来自自己静脉或动脉）植入心脏，以规避病变血管区域，从而提供心肌所需的持续、稳定的血液供应。
血运重建术的优点在于它可以在一定程度上恢复血运，使心肌得到更好的氧合和营养供应，从而降低心肌缺血的风险。
此外，重建术后心肌的收缩功能也会得到明显改善。
但是，它也存在一些缺点，包括手术创伤大、恢复周期长等。
二、心脏再血管化治疗
心脏再血管化治疗是指通过介入手术和基因治疗等手段，使形成新的血管和改善原有的血管，以达到缓解心肌缺血的目的。
它是一种相
对较新的治疗方法，但在临床上已经获得了广泛的应用，特别是对于
不能接受血运重建术的患者。
心脏再血管化治疗的根本作用是扩展血管，恢复心肌的供氧需求。
它的优点在于手术创伤小、恢复快、并发症较少，可以在短时间内恢
复心肌血流，从而改善心肌的收缩和舒张功能，并降低出现再次心肌
梗死的风险。
然而，心脏再血管化治疗也存在着一些问题，比如技术含量高、治
疗过程短，随访时间相对较短等。
此外，它对于心肌梗死患者的病情
和血管病变情况有着较为明确的适应症和禁忌症，不能盲目地进行治
疗选择。
三、治疗选择
对于心肌梗死，血运重建术和心脏再血管化治疗都是可行的治疗方法，但需要根据患者的具体情况来进行选择。
对于对外科手术高危的高龄、严重肥胖、肝肾功能不全等患者，或
者血运重建术后存在顽固性心绞痛、再次梗死等情况的患者，可以考
虑使用心脏再血管化治疗。
而对于较年轻、身体状况较好的患者，血
运重建术是更为可取的治疗方法。
值得注意的是，无论选择哪种治疗方法，患者在术后的恢复中都要
采取适当的措施，如控制高血压、控制血脂、戒烟限酒、适当锻炼等，以维持良好的心血管健康。
总之，心脏再血管化治疗和血运重建术都是治疗心肌梗死的有效手段。
在选择治疗方法时，应针对患者的身体状况和治疗需求进行准确的判断和选择，并在术后注意患者的管理和护理。