冠脉血运重建心外科发展历程
心胸外科历史、现状、未来
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生物瓣照片
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瓣 膜 选 择（机 械 瓣）
优点：机械瓣具有较好的机械特性，材料 坚固，不易磨损，性能稳定，耐久性长， 使用寿命可达30年。
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纵隔的分区
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各区的常见肿瘤
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纵隔肿瘤的临床症状
呼吸道症状 神经系统症状 感染症状 压迫症状 特殊症状
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手术切口：
胸腺瘤 前外侧 正中胸骨劈开 倒T型
神经源性肿瘤 胸腔镜手术
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胸腔镜下心脏手术后切口
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“杂交”技术在心脏手术中应用
Hybrid 技术结合MICS和介入治疗的优点 PTCA+小切口下OPCABG PTCA+VATS辅助下OPCABG 经皮体外循环技术( heart port )
支撑型人工血管“象鼻”技术治疗累及胸降主动 脉的动脉瘤和主动脉夹层
血管吻合
出血输血少
可同时处理室壁瘤等 适用于体外循环高风险者：
并发症
高龄、糖尿病、肾功能不全
创伤大，术后并发症 存在问题：血管吻合需较高
发生率较高
技术，部分冠脉难以显露且
不适用于大心腔、心律紊乱、
室壁瘤、瓣膜病等
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冠状动脉搭桥材料选择
大隐静脉 最基本最方便材料 10年通畅率低于动脉（70%）
冠心病外科的风雨历程
２ ． 普及 阶段 ， 快速发展 ： 我 国冠 心 病 外科 发 展 速
度 逐渐加 快 ， 手 术数 量和质 量均 大幅提 高 。我 国在 规 范治疗 流程 、 进 行 标 准化 技 术培 训 的 同 时 ， 也陆 续 开 展 了高难 度手 术 。２ ０世 纪 ８ ０年 代后 期 ， 随 着 与 陶外 专家就 先进 技 术 的交 流 不 断 增 加 以及 麻 醉 、 体 外 循 环、 术后 监护等 领 域 的发 展 与 配合 ， 我 国冠 心病 外 科
冠心 病是 由于 冠状动 脉狭 窄 、 供 血不足 而引 起 的
心肌 功能 性 障碍或 心脏器 质性病 变 ， 为最常见 的一类 心脏 疾病 。近年 来 ， 随着人 们生 活水平 逐渐提 高 和人
苦 的条 件下探 索 ， 收集 国外 文献 、 了解 国外 冠心 病 外 科 技术 的发展 ， 并 不舍 昼 夜 地开 展 动 物实 验 ， 积 累冠 心 病外 科手 术经 验 。１ ９ ７ ４年 １ １ 月， 郭 加 强教授 在 中 国医学科 学 院阜外 心 血管 病 医 院实 施 了我 国首 例 碰
状 动脉 旁路移 植手术 ， 这标 志着 我 国冠 心病外科 开 始
起 步 。２ ０世 纪 ７ ０～８ ０年 代 ， 由于经 验 缺 乏 、 技 术
成熟 以及与 国外交流较 少等 原 因 ， 我 国的冠心病 外 科
手 术数 量和质 量始终 停滞 不前
（ 根 据（ （ ２ ０ １ １中 国心血 管 病报 告 》 数据 ） 。在 我 国 ， 心 脏 疾病 已成 为仅次 于恶性 肿瘤 的第 ２大健康 杀 手 ， 据 （ （ ２ ｏ ｌ １中 国卫 生统计 年鉴 》 ， 在所 有 心脏疾 病 中 ， 冠心 病 的病死 专率 高居榜 首 。因此 ， 对冠 心病 的防治 刻不 容缓 ， 控 制与 治疗冠 心病 已成 为提高 人 民健康 水 平 的
我国冠状动脉外科的发展现状
流动 力 学 影 响 大 ， 可导 致 心 功 能 受 损 、 律 失 常 、 颤 等 ， 慎 心 室 应
虽然我 国冠心病 的发病率远 远低 于西方 国家 ， 是随着 但
饮食结构的改变和人 口老龄 化 ， 发病率 呈上 升趋势 ， 上 １ 加 ３
亿人 口的庞大基数 ， 实际患者人数是惊人的 ， 全国各 地的发病 率差异很大 ， 总体 上 ： 高于 乡 ， 高 于南 ， 城 北 男高 于女 。据 统
１４ 心脏 移 植 ． Ｌ ｃ ｎ 报 告 Ｅ ３ ％ 者 心 脏 移植 术 后 ５年 ｕｉ ｉ ａ Ｆ＜ ０
程度 ；３ 病人年龄 ；４ 病变支数 ， （） （） 尤其是严重阻塞 的病变支
数 ；５ 合 并病 变（ （） 糖尿病 、 肾衰等 ） （ ） ；６ 急诊 和再次手术 ；７ （） 充血性 心衰早期 ； ８ 性 别 。 （）
激光通道提供 了心肌血 流灌 注。（ ） 神经心 肌使得症 状得 ２去
到控制 。（ ） ３ 心肌纤维化过 程使得 缺血 区域 心肌产生 局限化 作用 ， 而改善心肌功能 ， 进有利 的心室重构 。（ ） 从 促 ４ 生长 因 子和炎性介质的释放导致 了心肌 内血 管的生成 。（ ） 肌 内 ５心 窦状 隙与冠状动脉直接 形成循环 。（ ） ６ 安慰 剂作用 内仅 １ ０余家医院开展了此项技术 。年手术例数有限 。
不停跳冠脉搭桥术介绍
不停跳冠脉搭桥术介绍一、历史回顾心脏外科在世界范围内的广泛开展主要得益于体外循环技术在临床的应用。
在20世纪50年代末, 体外循环技术尚未广泛应用, 冠状动脉旁路移植术( 简称“冠脉旁路移植术”) 和冠状动脉内膜剥脱术都是在跳动心脏上完成,Sabiston 于1962 年完成首例大隐静脉与右冠状动脉的旁路移植, Garrett、Dennis、DeBakey 1964 年完成左冠状动脉与静脉的旁路移植都是在非体外循环条件下进行的。
1968 年以后, 随着体外循环技术和心脏停搏液的广泛应用, 因其可提供安全、舒适的手术环境――静止、无血的手术野和吻合部位容易暴露――并且有相对低的并发症而被广泛使用，心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass,CPB)成为冠状动脉旁路术的金标准，1970年在伦敦召开了第六届世界心脏病大会，Favaloro与另一位使用IMA 搭桥的先驱者苏联Kolesov都参加了此次大会。
Favaloro报道了当时世界上最多的CABG例数(570例)，Kolesov介绍了用IMA移植治疗冠心病的经验。
可以说那届大会给全世界的医生展示了CABG，推开了它在世界范围内应用的大门。
冠脉旁路移植手术无论从数量上和技术上都得到飞速发展。
体外循环心脏冷停跳冠状动脉旁路移植术在过去的30 多年成为一种安全易行的常规手术, 并取得了良好的短期和长期的疗效。
上海仁济医院心胸外科薛松但在巴西、阿根廷等国的一些外科医师可能因为经济等原因一直坚持了非体外心脏不停跳旁路移植手术(off-pump coronary artery, OPCAB),Benetti和Buffolo分别于1991年和1996年报道了2000例和1200例，并取得了良好的临床效果，手术后的血管造影结果显示, 非体外循环组和体外循环组的病人移植血管的通畅率无明显差异, 但是避免了体外循环对机体的损伤。
虽然在20 世纪80 年代心肌保护有了较大的发展, 冷血和温血停跳对心肌有更佳的保护作用,但主动脉阻断仍然对缺血的心肌有缺血损伤, 体外循环能激活补体系统引起全身炎症反应, 造成重要器官损伤。
《冠状动脉血运重建适宜标准》
近50年来，全球冠心病的发病率持续上升，冠心病介入治疗、外科手术和药物治疗手段得到飞速发展。
冠心病致残致死率很高，同时可防可控。
2007年美国卫生统计报告显示，美国心血管疾病死亡率的下降23％-47％与治疗相关，44％-76％归功于对心血管危险因素的控制。
1984年到1999年北京市所做的一项研究显示，医药治疗避免的642例心血管死亡事件中，择期冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)贡献率只有2％，急性心肌梗死急诊再灌注治疗贡献率41％，其余为危险因素的控制。
半个世纪以来，临床基础研究和流行病学数据均一致显示，冠心病的治疗是以预防为主线，药物治疗为基础，非药物治疗手段主要目的是为了改善患者的生活质量。
但近年来医生和患者对冠心病的手术治疗都存在一种盲目依赖和期望过高。
从近年来全球冠状动脉血管重建的患者人数不断增加就可以看出，这种技术已获得了广泛地接受和认可。
与此同时，因手术适应证（是否需要血管重建）和血管重建方式的选择【经皮冠状动脉介入（PCI）还是冠状动脉旁路移植手术(CABG)】选择不当导致的医疗风险在不断增长，也浪费了医疗资源。
我国冠心病血管重建现状血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。
在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 673例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市PCI 数量就占了总量的70％，其他20个省市仅占32％，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。
相比之下CABG发展缓慢。
2006年全国CABG只有7000例。
这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。
主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。
无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。
概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。
关于心脏搭桥手术你了解的有多少？
关于心脏搭桥手术你了解的有多少？心脏体外循环机的发明迎来了现代心脏外科手术的新纪元。
现如今心脏搭桥术即冠状动脉搭桥术(CABG)已经成为心脏外科最常见的手术。
20世纪90年代，微创外科的新起和发展令心脏外科领域第一次出现了机器人手术的概念。
伴随着中国国势的崛起，有越来越多的中国人开始重视疾病的预防，关注日常的保健，珍视自己的身体。
近年来，更有不少的中国患者持观光签证千里迢迢前往欧美国家接受机器人微创心脏手术。
如今，不仅美国有能够进行机器人微创心脏手术的医院，中国的近邻——日本也有了这样医院。
本文我们就将带大家系统地了解一下心脏搭桥手术，以及目前已存在的各种先进手术疗法。
什么是心脏搭桥手术冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术，简称冠脉搭桥术，CoronaryArteryBypass Grafting(CABG)，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。
冠状动脉搭桥术始于1964年，是一项用于替换梗阻的冠状动脉以改善心肌血供，缓解心绞痛，提高生活质量和减少冠心病死亡风险的手术。
简单地说，就是从患者身上取下一根血管（动脉或者静脉），从受堵冠状动脉的两端进行连接，以绕开受堵冠状动脉处，从而恢复对心脏的良好供血，以达到治疗冠心病的目的。
由于是用一根新的血管，替代受堵的血管，尤如在两点之前架设一座桥梁，不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。
心脏搭桥术的适应症具有以下几种病变特征的冠心病患者应该选择搭桥：1.左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。
因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。
为了缩小风险，最好选择搭桥。
2.三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。
而且，患者的经济负担也较重。
3.介入治疗失败或搭桥术后发生再狭窄的患者；4.心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术；5.室壁瘤形成可行切除或同时行搭桥术。
冠状动脉搭桥指南
冠状动脉粥样硬化性心脏病〔冠心病〕是目前威胁人类安康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。
20世纪30年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。
自1966年Kolessov用乳动脉，其后Favaloro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术〔CABG，或称冠状动脉搭桥术〕取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。
40多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，防止心肌堵塞的发生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认平安有效的治疗方法。
1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。
近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意承受的一种常规心脏外科手术。
在我国每年完成的各类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第一位，同时，还有更多的病人承受了经皮腔冠状动脉成形术〔PTCA〕和支架植入术。
由于我国各地医院开展不均衡，条件和技术水平各异，致使冠状动脉外科以及其它相关技术的应用和开展受到不同程度的限制和影响，制订符合我国国情的技术指南非常必要，国家科技攻关方案的实施为这一举措奠定了根底。
第一节冠状动脉旁路移植术的适应症、禁忌症和危险因素一、手术适应症1. 药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。
2. 冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。
这些患者如不及时手术可能发生猝死，每年死亡率在10%～15%。
左主干狭窄50%以上的患者4年生存率为60%，手术治疗可使其提高到90%，而且心功能得到明显改善。
前降支或盘旋支近端狭窄>50%者应予手术。
冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在75%以上、心功能不全的患者更有好处。
漫谈心脏外科的发展历程
漫谈心脏外科的发展历程李勇男王玮璠马麒贺逢孝赵应录高秉仁柳德斌*基金项目：兰州大学第二医院“萃英科技创新”计划（CY2019-QN01）作者单位：兰州大学第二医院，甘肃兰州730030通讯作者：柳德斌，主任医师，副教授，硕士生导师，兰州大学第二医院心外一科主任十九世纪中叶，乙醚和氯仿的出现保证了外科手术的顺利开展，人们开始逐步对心脏损伤的外科修复产生浓厚兴趣，尝试在动物实验室进行心脏损伤修复等相关研究。
外科之父奥地利医生Theodor 曾经说过：“在心脏上动手术，是对外科的亵渎，任何试图在心脏上进行手术的人都将身败名裂”。
在当时历史背景下，心脏一直是外科手术的禁区。
但是随着外科医疗技术的不断进步，人们进一步对心脏疾病的病理生理学有所认识，心脏外科慢慢地蓬勃发展起来。
本文就心脏外科的发展历程进行梳理，以史为鉴，开拓未来。
1心脏外科的起始阶段1896年9月7日，来自德国法兰克福的LudwigRehn 医生（见图1）成功地为一名22岁男子修复被刺伤的心脏，这是历史上第一例人类心脏创伤的外科手术。
Rehn 医生使用小肠针与丝线，在心脏的舒张期进行缝合，出血得到有效控制，术后患者生命体征得到改善。
除了心脏创伤外，大家开始尝试先天性心脏病的外科治疗。
1938年8月16日，波士顿儿童医院的Robert 医生为一名7岁小女孩进行了动脉导管结扎，术后患者恢复顺利。
1945年Taussig 首次报道著名的Blalock-Taussig 手术，救治一名15个月的法洛四联症合并严重肺动脉狭窄的女孩。
Blalock-Taussig 分流术的出现是对心脏外科发展最强有力的刺激，该手术解除患者复杂的心脏病变，标志着医生开始重点关注心脏疾病病理生理学方面的纠正治疗（见图2）。
因此，对部分复杂先天性心脏病患儿可以进行姑息性手术，改善体循环与肺循环的生理功能，如，改良的Blalock-Taussig 分流术、Blalock-Hanlon 分流术及Galankin-Glenn分流术等。
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冠脉血运重建心外科发展历程
近年来，冠脉血运重建心外科手术在心血管疾病治疗中扮演着重要角色。
它是一种通过搭桥手术或介入治疗等方式来恢复冠状动脉血流的方法，以改善心肌缺血症状并预防心肌梗死。
早期，冠脉血运重建心外科手术主要采用的是开放性手术方式，即搭桥手术。
这种手术需要切开胸骨，暴露冠状动脉，并根据病情选择合适的移植血管进行搭桥。
这种手术具有创伤大、术后恢复慢等缺点，但由于技术成熟、效果可靠，长期以来一直是冠脉血运重建的主要方式。
随着技术的发展和进步，冠脉血运重建心外科手术逐渐走向微创化。
介入治疗成为了一种重要的替代方式。
介入治疗是通过导管在血管内进行操作，不需要切开胸骨，减少了手术创伤和术后并发症的风险。
冠脉血运重建介入治疗主要包括冠状动脉扩张术和支架置入术。
冠状动脉扩张术通过导丝和球囊扩张器扩大狭窄的冠状动脉，以恢复血液流动。
而支架置入术则是在扩张术后，将支架通过导丝放置在血管内，以保持冠状动脉的通畅。
随着技术的不断提高，冠脉血运重建心外科手术发展出了新的技术和方法。
其中，心肌梗死急诊介入治疗成为了一项重要的突破。
心肌梗死是冠状动脉阻塞导致心肌灌注不足，最终导致心肌坏死。
急诊介入治疗通过在患者出现心肌梗死症状后尽快进行冠状动脉扩张
术和支架置入术，可以快速恢复血流，减少心肌梗死范围，提高患者的生存率和生活质量。
除了介入治疗外，冠脉血运重建心外科手术还发展了一项新技术，即机器人辅助手术。
机器人辅助手术是一种利用机器人系统来进行手术的方法。
通过机器人系统的精确操作，可以减少手术创伤，并提高手术的精密度和准确性。
冠脉血运重建心外科手术的机器人辅助技术在一些发达国家已经得到了广泛应用，并取得了良好的效果。
从传统的开放性手术到微创手术，再到机器人辅助手术，冠脉血运重建心外科手术在不断发展和改进。
这些技术的出现和应用，使得冠脉血运重建手术更加安全、精确和有效。
同时，随着人工智能和机器学习等新技术的发展，冠脉血运重建心外科手术的未来将更加美好。
总的来说，冠脉血运重建心外科手术经历了从开放性手术到微创手术，再到机器人辅助手术的发展历程。
这些技术的出现和应用，使得冠脉血运重建手术变得更加安全、精确和有效。
随着技术的不断进步和发展，相信冠脉血运重建心外科手术将在未来迎来更大的突破和进步。