椎间融合技术治疗腰椎间盘突出症的现状及进展
腰椎融合术围手术期疼痛管理的研究进展
腰椎融合术围手术期疼痛管理的研究进展摘要：近年来，随着接受腰椎融合手术患者的增加，出现了大量阿片类药物耐受情况，术后疼痛无法控制。
长此以往，还会引起生理神经系统的变化，演变为弥漫性疼痛综合征，严重危害日常生活。
加速康复手术的核心理念是根据多学科合作，改进围手术期治疗方法，减少住院天数和术后并发症，提高患者康复率，加快术后康复。
疼痛监测是时代发展的关键阶段。
一种优秀的疼痛管理方法不仅可以减少疼痛，还可以帮助患者减少住院天数，减少阿片类药物的使用，降低医疗费用，实现诊疗与经济的双赢。
本文详细介绍了腰椎融合手术围手术期疼痛管理机制、镇痛药物及相关镇痛技术的研究进展，为临床医学建立疼痛管理体系提供参考。
关键词：腰椎融合术；围手术期；疼痛管理1腰椎融合术的疼痛机制美国疼痛学会曾在1996年宣布疼痛是“第五生命体征”。
腰椎融合术的术后疼痛可能源自皮肤、肌肉、椎骨、椎间盘、小关节和神经组织等。
它的疼痛系统相对复杂。
首先，细胞损伤后，许多炎症因子如缓激肽、前列腺素和P物质在伤口部位形成，导致持续的局部刺激和周围损伤效应器阈值的降低。
在外周神经系统连续数据信号的驱动下，中枢系统也会更加敏感，进而产生神经元的外周和中枢感觉神经敏化。
第二，阿片类药物也会导致患者亚急性耐受和痛觉过敏，导致疼痛加剧，这与阿片类药的摄入量和持续时间呈正相关。
第三，炎症在阶段结束时消散，肝纤维化的级联反应逐渐导致伤口的硬膜外纤维化挤压腰神经，导致慢性腰痛。
此外，患者术后的心理压力和焦虑会严重影响免疫能力和循环系统的稳定性，导致疼痛阈值降低。
2疼痛管理模式2.1超前镇痛高级疼痛缓解是指一种手术前的渐进式损伤缓解干预，致力于预防手术过程中炎症损伤引起的疼痛致敏，提高患者术后感知的敏感性和阈值。
足够的高级疼痛缓解可以防止疼痛损伤效应器进入痛觉过敏状态，可以更好地控制手术后的亚急性疼痛，最终减少阿片类药物的消耗。
现在，先进的止痛方法已经非常适合腿部手术，尤其是膝关节镜检查患者。
椎间融合技术治疗腰椎间盘突出症的现状及进展
椎间融合技术治疗腰椎间盘突出症的现状及进展腰椎间盘突出症为骨科常见病和多发病，是引起腰腿疼痛最常见的原因之一。
每年约10%～15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗[1]。
手术治疗分为融合性和非融合性两大类。
椎间融合手术目前应用较为广泛，是外科治疗的重要方法。
本文主要就椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的特点、优缺点及新近发展方向做一综述。
1 腰椎间盘突出症的发病机制腰椎间盘是身体负重量最大的部位，一般认为机体从20岁以后椎间盘便开始退变，外伤及腰椎反复活动和负重等均能加速这种退变。
当退变到达一定阶段，纤维环产生薄弱区域，其内部的髓核便会突出。
椎间盘（髓核）突出时神经根及硬膜囊会直接受到压迫，产生神经根痛及功能障碍，这是由于神经根对机械压迫非常敏感，因为神经根没有周围神经那样的结缔组织保护鞘[2]。
突出物压迫和机械刺激还会影响椎管内小血管，致神经组织产生缺血缺氧，引起功能障碍。
有研究认为，神经组织缺血缺氧引起的功能障碍较单纯压迫更为严重，预后也更差。
当椎间盘突出发生时，髓核还能引起神经根、硬膜和马尾神经的炎症，但具体机制有待进一步确认。
新近的实验研究还表明，椎间盘突出会在局部产生免疫反应，这是因为正常的髓核封闭在纤维环中，当纤维环破裂时，髓核的某些成分便会与机体在神经根局部产生抗原抗体反应。
2 椎间融合术椎间融合的概念首先由Cloward在1940年提出，即切除椎间盘，通过植骨或内植物将椎体间关节融合。
经过不断发展，椎间融合技术现已广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗中。
椎间融合术可以切除导致疼痛的椎间盘，并提供腰椎节段间坚强的融合固定，以维持腰椎的承重作用，同时可以恢复椎间隙的高度扩大椎间孔，解除或缓解神经根压迫[2]。
手术治疗原则是充分减压和保持脊柱稳定性，目的是去除突出物造成的压迫和刺激，消除或缓解临床症状[3]。
按手术入路可分为前路椎体间融合术（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）、后路椎体间融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）及椎间孔入路椎间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）等。
微创经椎间孔腰椎融合术与椎间孔镜腰椎间盘摘除术在腰椎间盘突出
微创经椎间孔腰椎融合术与椎间孔镜腰椎间盘摘除术在腰椎间盘突出症治疗中的对比分析目的分析腰椎间盘突出症的手术治疗方法和效果。
方法整群选取该院2014年1月—2015年12月收治的52例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，随机分为两个组别。
对照组（经椎间孔腰椎融合术）、试验组（椎间孔镜腰椎间盘摘除术）各26例，观察比较治疗效果。
结果试验组手术、住院时间短，术中出血量少，手术指标优于对照组；术后6个月患者V AS评分、ODI评分、JOA评分为（1.6±0.3）分、（20.5±1.9）分、（18.6±4.2）分，对照组为（2.4±0.5）分、（26.6±2.4）分、（16.1±3.7）分。
P＜0.05，差异有统计学意义。
结论针对腰椎间盘突出症患者，椎间孔镜腰椎间盘摘除术疗效优于经椎间孔腰椎融合术，推荐选用。
[關键词] 腰椎间盘突出症；腰椎融合术；腰椎间盘摘除术[Abstract] Objective To analyze the operative treatment method and effect of protrusion of lumbar intervertebral disc. Methods 52 cases of patients with lumbar intervertebral disc treated in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected as the research objects and randomly divided into two groups with 26 cases in each，the control group were treated with transforaminal lumbar interbody fusion，the test group were treated with percutaneous transforaminal endoscopic lumbar intervertebral discectomy，and the treatment effects were observed and compared. Results The operation time and length of stay in the test group were short，and the intraoperative blood loss was less，the operative indexes in the test group were better than those in the control group；the V AS，ODI and JOA scores were respectively （1.6±0.3）marks，（20.5±1.9）marks and （18.6±4.2）marks in the test group and （2.4±0.5）marks，（26.6±2.4）marks and （16.1±3.7）marks in the control group in postoperative 6-month，and the differences had statistical significance. Conclusion The curative effect of percutaneous transforaminal endoscopic lumbar intervertebral discectomy is better than that of transforaminal lumbar interbody fusion for patients with protrusion of lumbar intervertebral disc，which is recommended to be selected.[Key words] Protrusion of lumbar intervertebral disc；Lumbar interbody fusion；Lumbar intervertebral discectomy腰椎间盘突出症是骨科常见病变，属于退行性病变类型，临床症状表现为腰部疼痛、下肢麻木，影响正常的工作和生活[1]。
腰椎间盘突出症的诊断及治疗现状与前沿
腰椎间盘突出症的诊断及治疗现状与前沿腰椎间盘突出症是一种常见的慢性病，由于现代人的工作和生活习惯以及年龄等因素影响，近年来患病率呈上升趋势。
本文旨在介绍腰椎间盘突出症的诊断与治疗现状与前沿。
一、病因分析腰椎间盘突出症是指椎间盘的纤维环破裂，使得椎间盘中的软骨组织向外凸出，压迫了椎间盘周围的神经根和脊髓，导致腰痛、下肢痛、活动受限等症状。
腰椎间盘突出症的病因复杂，主要包括以下几个方面：1. 劳动过度和长期的不良姿势，如长时间弯腰、负重等。
2. 骨骼增生等引起的脊柱变形。
3. 腰部受伤或扭曲。
4. 长时间坐姿或站立姿势不变等引起的腰背部肌肉紧张。
二、诊断方法腰椎间盘突出症的诊断主要基于患者的症状、临床表现和影像学检查结果。
1. 症状和体征：患者会出现腰背部疼痛、下肢疼痛、局部压痛等明显症状，行走和站立时疼痛加重，休息时疼痛减轻。
2. 影像学检查：采用X线检查、磁共振成像和CT扫描等技术检查患者的脊柱情况，明确椎间盘的突出部位、大小和形态等。
三、治疗方法腰椎间盘突出症的治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。
1. 保守治疗：保守治疗一般适用于患病早期或轻度患者。
主要包括止痛、消炎、物理治疗、按摩、针灸、理疗等措施。
物理治疗是目前常用的一种治疗手段，包括热敷、冷敷、牵引等。
热敷可以改善血液循环，促进患处代谢；冷敷可以减轻疼痛，消除炎症；而牵引可以直接作用于椎间盘，缓解神经根的压迫。
2. 手术治疗：手术治疗通常用于腰椎间盘突出症症状严重或保守治疗效果不佳的患者。
手术方式主要包括椎板切除术、椎间盘摘除术和椎间融合术等。
目前，随着医疗技术的不断发展，微创手术逐渐成为治疗腰椎间盘突出症的主要方式。
微创手术可以减少手术创伤，缩短住院时间，恢复快，是目前治疗腰椎间盘突出症的前沿技术。
四、中国的前沿技术我国的医学界对于腰椎间盘突出症的治疗也不断进行着前沿研究和探索。
近年来，我国医学界开始注重中西医结合治疗腰椎间盘突出症，如针刺、推拿、保健养生等。
椎弓根内固定脊柱融合治疗老年腰椎间盘突出56例
椎弓根内固定脊柱融合治疗老年腰椎间盘突出56例张富财（青海省人民医院骨科，青海西宁810007）〔关键词〕腰椎间盘突出；内固定；融合〔中图分类号〕R354〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）07-1529-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.07.108第一作者：张富财（1975-），男，主治医师，主要从事骨科疾病研究。
老年腰椎间盘突出发病率（2.5% 13.5%）较年轻人低，但老年患者一般病史较长，部分患者原先就有椎间盘突出，症状较轻或者经保守治疗好转，后随着增龄，退变因素的参与，椎管狭窄再度出现或加重症状，严重影响其生活质量〔1，2〕。
由于其临床及病理特点有别于青壮年，对于老年患者需采取不同处理措施。
本文回顾分析老年腰椎间盘突出患者采用椎弓根内固定脊柱融合治疗的效果，为其临床应用提供依据。
1资料与方法1.1一般资料2009年1月至2010年5月我院治疗的老年腰椎间盘突出患者56例，其中，男30例，女26例；年龄64 81（平均67.8）岁；病程11个月 24年，平均6.7年；CT 或MRI 示突出位置L 3 45例，L 4 531例，L 5 S 120例；直径6 14（平均）9mm ，合并黄韧带肥厚44例，单及双侧侧隐窝狭窄者分别为8和4例；合并椎间隙变窄23例，中央椎管狭窄12例，椎间不稳19例，骨质疏松6例。
临床表现为腰部疼痛16例，双下肢放射痛11例，单侧下肢痛9例，间歇性跛行18例，下肢麻木及小腿、足背区感觉减退31例，椎旁压痛23例；合并糖尿病13例，高血压5例，肝硬化2例，心功能不全2例，冠心病1例，心律不齐1例，低蛋白血症4例。
1.2手术方法患者取俯卧位，腹部腾空，行硬膜外麻醉。
以病变间隙为中心，经腰部棘突正中处作纵切口，剥离椎旁肌肉，暴露椎间隙黄韧带及上下关节突关节。
后在椎弓根处置入克氏针，采用C 形臂X 线机定位，用空心方头铰刀及刮匙彻底去除椎间盘、纤维环组织及上下椎体终板，然后撑开连接棒并固定，用试模测量Cage 大小，同时置入椎弓根钉，椎间隙斜行置入Cage 1 2枚，置入深度以距椎体后缘3 5mm 为宜，钛棒固定，切除上下关节突关节面软骨。
腰椎间盘突出症手术治疗的新技术
腰椎间盘突出症手术治疗的新技术近年来，随着医疗技术的不断进步，腰椎间盘突出症的手术治疗也得到了更新和提升。
传统手术方式存在创伤大、术后恢复慢等不足之处，而新技术的推出带来了更为精准、安全、有效的治疗手段，也给患者带来了更多的希望和选择。
一、微创手术技术传统的开放手术方式需要切开大量的皮肤、皮下组织和肌肉，尤其是椎间盘切除和椎板切除需要进行大量的骨切割，并且需要绕过神经组织，这会带来很大的手术创伤和术后疼痛。
而微创手术技术则能够通过更小的切口，使用特殊的手术器械和高清晰度显微手术器械，直接切除突出的椎间盘，极大地减少了手术创伤，也避免了周围组织的损伤。
二、无痛微创手术技术除了减小创伤，还有一种新技术——无痛微创手术技术，采用的是脊柱减压术，不需要开刀切除，只需要用针管从皮肤内穿过，进入骨髓空隙中，通过特定操作器将针管伸入突出部分的椎间盘，以高频电能将突出的组织蒸气化，做一些特殊按摩操作，最后通过导管将蒸气抽出，恢复关节功能，以达到活化细胞的目的。
这种方法不仅避免了手术切口的疤痕，还减轻了术后疼痛，更重要的是对神经组织没有损伤。
三、植入人工椎间盘技术传统的手术方式中，椎间盘切除后，可能需要进行骨融合手术，即将相邻椎骨经过特殊的材料固定在一起，使其变成一个整体。
而随着医疗技术的不断进步，植入人工椎间盘的技术愈来愈成熟，人工椎间盘可以替代失去功能的天然椎间盘，且可以实现恢复椎间距、减轻椎间压力等多种功能，更能够帮助患者早日恢复正常的骨骼结构。
总结起来，微创手术技术、无痛微创手术技术和植入人工椎间盘技术，都为腰椎间盘突出症的手术治疗提供了更加先进的技术手段。
虽然这些新技术在操作难度和手术费用上都有一定的提高，但是其安全性和术后恢复效果是传统手术方式无法比拟的。
对于患者来说，选择恰当的手术方式和技术，也是非常重要的。
不过，无论采用哪种手术方式，都不应忽视手术前的检查和骨密度检测，以及术后的规范的康复治疗和生活方式调整等，才能帮助患者实现彻底康复的目标。
腰间盘突出症手术治疗的现状和进展
１ 腰椎 间盘 退变 的分 型
根据 Ｋｉ ｍ等￥ Ｇ ｎ ｒ 等的 描述 ， 椎 间 ［ ｕ ｄｙ ］ 将 盘分 为以 下 几 个 类 型 ： 常 、 出 、 出 、 正 膨 突 脱 出、 莫氏结 节。 许 １ １腰 椎稳 定 性与 活 动度 ．
无 论 那 种 方 式 的 手 术 最 终 的 目的 都 是
的 目的 ｝ ｉｓ 等 研 究 认 为 影 像 形 态学 分 析 Ｌａａ
疗 效 与 椎 间 盘 髓 核 内 降压 程 度 成 正 相 关 。
关 于 该 手 术 方 法 必 须 要 说 明的 三 个 问 （） 椎间盘与腰椎的稳定性 。 １腰 根 据 目前 国际 上 公认 的 脊 柱 的 稳 定 性 理 念 来 源 干 小 关 节 及 椎 供稳 定 性 的 ５ ％， ｂ ｍ 椎 ３ Ｅ ａ 实 验 证 明 ， 一 个 三关 节 复 合 体 的 稳 定 性 每
出 物 对 神 经 根 刺 激 ， 除 致 痛 物 质 ， 善 在 部 分 椎 板 和 关 节突 切除 后 将 降 至 原 来 的 消 改
微循环 ， 而达 到治疗腰椎 间盘突 出的 目 从 的 。 些 方 法 的 共 同 优 点 是 手 术 时 间短 ， 这
不 稳 是 与腰 椎 退 变 有 着 紧 密 联 系 。 始 时 开 椎 间 盘 退 变 即 水 份减 少致 使 椎 间 关 节 容 量
作 用 ， 就 是 目前 国 外 文 献 中常 提 到 的 三 决 定 ， 一 取 决 于 病 变 椎 间 盘 纤 维 环 的 完 也 第
２ 腰椎问盘突 出 目前主要的手术方 法
２ １ 微创 方 法治 疗 腰椎 间盘 突 出症 微 创手术 已经成为 外科 发展 的趋势 ， 镜技术 ， 二类 是经皮穿刺技 术。 第 ２ １ １椎 间 盘 镜 下 腰 椎 间盘 切除 术 ．．
经椎间孔椎间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效观察
休克、无感染等并发症。全组病例JOA评分优良率为81.3%，术后症状及神经功能明显改善。结论 经椎间孔椎间融合
术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效确切。
关键词：复发性腰椎间盘突出症；经椎间孔椎间融合术；内固定
中图分类号：R 681.5+3
文献标识码：B
文章编号：1005-4057(2012)04-0413-02
随诊8～24个月，所有患者均未出现腰椎失稳，内固定 松动、断裂及拔出情况；术后复查CT示所有患者椎间融合情 况理想；椎间隙高度明显恢复，无假关节形成。本组病例术 前JOA评分为(12.3±0.9)，术后为(23.4±1.2)，手术前后比较 差异有统计学意义(P<0.01)。全组JOA评分优良率为81.3%， 术后神经功能明显改善。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组为2006年1月至2010年1月收治的16例复发性腰椎间
盘 突 出 症 患 者 ， 其 中 男 12例 ， 女 4例 ； 年 龄3 0～5 5岁，平均 42.3岁 ； 再 突 出 节 段 为 L4-5椎 间 盘10例、 L5-S1椎间盘6例。 16例均为第2次手术，其中12例前次手术行椎板开窗椎间盘 摘除术，4例行半椎板切除椎间盘摘除术，术后9月至3 a再次 出现症状。腰部疼痛者13例，大腿放射性疼痛15例，单侧下 肢感觉减退13例，双侧下肢感觉减退3例，伸拇肌力下降 9 例，腓肠肌肌力下降6例，踝反射减弱10例，间歇性跛行 8 例，括约肌功能障碍1例，直腿抬高试验阳性11例。X线检查 发现8例动力位片存在腰 椎不稳的表现， MRI检查发现同侧 椎间盘再突出13例，对侧椎间盘再突出3例。
出症以TLIF手术治疗，术中先行椎弓根钉内固定，通过椎弓根钉撑开间隙，切除患侧上下关节突和椎板，由健康组织
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椎间融合技术治疗腰椎间盘突出症的现状及进展腰椎间盘突出症为骨科常见病和多发病，是引起腰腿疼痛最常见的原因之一。
每年约10%～15%的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗[1]。
手术治疗分为融合性和非融合性两大类。
椎间融合手术目前应用较为广泛，是外科治疗的重要方法。
本文主要就椎间融合术治疗腰椎间盘突出症的特点、优缺点及新近发展方向做一综述。
1 腰椎间盘突出症的发病机制腰椎间盘是身体负重量最大的部位，一般认为机体从20岁以后椎间盘便开始退变，外伤及腰椎反复活动和负重等均能加速这种退变。
当退变到达一定阶段，纤维环产生薄弱区域，其内部的髓核便会突出。
椎间盘（髓核）突出时神经根及硬膜囊会直接受到压迫，产生神经根痛及功能障碍，这是由于神经根对机械压迫非常敏感，因为神经根没有周围神经那样的结缔组织保护鞘[2]。
突出物压迫和机械刺激还会影响椎管内小血管，致神经组织产生缺血缺氧，引起功能障碍。
有研究认为，神经组织缺血缺氧引起的功能障碍较单纯压迫更为严重，预后也更差。
当椎间盘突出发生时，髓核还能引起神经根、硬膜和马尾神经的炎症，但具体机制有待进一步确认。
新近的实验研究还表明，椎间盘突出会在局部产生免疫反应，这是因为正常的髓核封闭在纤维环中，当纤维环破裂时，髓核的某些成分便会与机体在神经根局部产生抗原抗体反应。
2 椎间融合术椎间融合的概念首先由Cloward在1940年提出，即切除椎间盘，通过植骨或内植物将椎体间关节融合。
经过不断发展，椎间融合技术现已广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗中。
椎间融合术可以切除导致疼痛的椎间盘，并提供腰椎节段间坚强的融合固定，以维持腰椎的承重作用，同时可以恢复椎间隙的高度扩大椎间孔，解除或缓解神经根压迫[2]。
手术治疗原则是充分减压和保持脊柱稳定性，目的是去除突出物造成的压迫和刺激，消除或缓解临床症状[3]。
按手术入路可分为前路椎体间融合术（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）、后路椎体间融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）及椎间孔入路椎间融合术（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）等。
2.1前入路腰椎融合术前路椎间融合术（ALIF）由0’bfien[4]提出并应用于临床的，现已发展成为一种成熟的椎间融合技术。
2.1.1特点通过腹部切口，采用腹膜内和腹膜外两种入路，将受累的椎间盘切除并植入替代物，同时给予内固定加强整个结构的稳定性。
2.1.2优点及缺点从前方进入椎间隙，能更有效地撑开和恢复椎间隙高度，彻底地清除变性的椎间盘。
从前方入路对椎管内的结构干扰非常小，避免了神经根和硬膜囊的损伤及瘢痕的形成，不会损伤到腰椎后部骨性结构及椎旁肌，减少了术后”融合病”即腰椎不稳的发生率。
同时，植骨位于压力侧，有较大的植骨床，操作空间大。
从前方入路有助于恢复腰椎的曲度，直视下操作更为安全[5]。
但前入路由于手术创伤大，手术剥离较广，常会造成损伤腹膜及泌尿系统。
前入路植骨感染，静脉形成血栓发生的病例也有报道。
还可能术后出现逆行性射精，生殖功能障碍等并发症。
最后，由于缺少脊柱后方复合体的固定，术后椎间融合器容易移位，椎间高度丢失，术后腰椎融合率较低，手术时间及操作难度也较大。
2.2后入路腰椎融合术PLIF于1953年由Cloward首创，现应用最为广泛。
PLIF的临床满意度为79%～93%，融合率为88%～96%[2]。
PLIF作为国内许多地方治疗腰椎间盘突出症的主要手术方式，治疗效果较为肯定。
2.2.1特点切除后路椎板后牵开硬膜囊及神经根，切除椎间盘，植入骨块或融合器于椎间隙中，并辅助以钉棒内固定器械达到稳定脊柱及提高融合率。
2.2.2优点及缺点PLIF可在直视下操作神经根及硬膜囊，安全性较高，避免了ALIF常见的并发症。
PLIF可较为完全的切除椎间盘组织，其放入的骨块或椎间融合器支撑恢复椎间高度后间接达到增加椎间孔容积，从而解除神经根的压迫。
最后可以通过椎体间支撑及后方内固定的生理塑造恢复正常生理曲线。
缺点：过度牵拉导致神经及硬膜囊损伤、硬膜外瘢痕形成，易破坏硬膜外小血管。
手术操作如切除大量椎板，可导致术后相邻节段不稳及硬脊膜和神经根瘢痕组织形成，需要二次手术可能[6]。
在L3节段以上，由于硬膜囊缺乏活动度和牵拉空间，故不适用于L3以上节段。
ALIF因术中切断了前纵韧带，其各项稳定性指标（除了扭转强度）是最弱的，前纵韧带提供的张力带作用对于维持脊柱在屈伸方向上的稳定起着重要的作用，而且前纵韧带的不完整可能导致腰椎韧带软组织撑开后形成的对椎问融合器的压缩力大大减小，故行ALIF手术后脊柱的即刻稳定性也随之减弱了[7]。
2.3椎间孔入路椎间融合术为了克服PLIF手术切除后方结构太多而易造成脊柱不稳，过度牵拉神经根、硬膜囊的弊端，Harms等提出了经椎间孔入路腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）[8]TLIF从单侧椎问孔入路进入腰椎间隙，也有人称之为经横突间椎间融合术[9] （intertransverse lumbar interbody fusion，ILIF手术）。
我国于2002年底引入该技术并应用于临床。
2.3.1特点TLIF通过后方一个切口行前柱支撑在一个切口内单侧进椎管，其入路为经椎间孔，达到减压和融合的目的，同样具有通过使用椎间融合器使前柱获得支撑的生物力学优点。
对于多次复发的椎间盘突出、单侧椎间盘突出治疗有很好的手术效果。
TLIF相对其它两种椎间融合术，其术后腰椎的即刻稳定性能最有优势，而且，其术中保留了对侧的关节突关节、椎板，保留了棘突、棘间韧带，这些结构对维持腰椎的生理和力学上的稳定性都起着重要的作用，同时也减少了手术的创伤，有利于患者的早日康复，有着特别的优势[3] 。
2.3.2优点及缺点TLIF通过后外侧的椎间孔进入椎间隙，保护了前纵韧带和大部分的后纵韧带免遭破坏，而前纵韧带和后纵韧带能防止植骨的移位，并有利于植骨块融合。
经椎间孔入路术中可避免过多牵拉硬膜和神经根，从而降低了术中神经根损伤、硬膜损伤、硬膜外静脉丛出血及术后硬膜外瘢痕形成的可能性[10]。
但TLIF对椎旁组织的损伤仍较大，而椎旁肌肉的损伤最直接的危害是导致术后腰部力量减弱及慢性腰痛，术后生活质量影响较大。
其融合率较PLIF低，手术操作难度也更大，对外科医生的要求也更高。
3 新近发展方向极外侧椎间融合术，2003年Neil Wright首次报道极外侧椎间融合术（XLIF），即经外侧穿过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎的一种新的微创腰椎椎间融合技术，它是一种崭新的椎体间融合术式。
XLIF有着严格的手术适应症，即极外侧腰椎间盘突出症。
目前该手术主要在欧美等国家开展，至今积累了1000多例手术经验[11]。
XLIF由侧方入路，通过微创技术在后正中线患椎棘突与腋中线的水平线中点开口，腰肌前1/3或中间分离，并在脊髓电生理监测系统指导下分离血管、肌肉并安全进入椎间隙，清除变性的椎间盘组织，植入融合器。
与传统的腰椎椎间融合术（PLIF、ALIF、TLIF）比较，因为XLIF采用的是微创技术，其优点在于不经腹膜腔、不需要分离大血管和神经丛，所以对腰背肌肉和软组织的损害很小，减少了由此造成的慢性腰痛，大大缩短了患者的恢复时间；而且其保留了腰椎后方的结构，对腰椎的稳定性破坏最小，也不存在术中牵拉损伤神经根和硬膜囊的风险[11]。
但侧方入路手术也有其局限性，手术从第12肋下缘和髂嵴上缘入路使得显露L1～L2和L5～S1受到限制，分离腰大肌时还容易伤及腰丛神经，导致腰肌麻痹。
4 展望及小结近年来出现的TLIF技术已日臻完善，尽管目前多数作者报道早期临床结果良好，但是考虑到中远期的结果尚未见有文献报道，有待于进一步观察、随访总结，因此TLIF手术仍应当严格适应证，慎重开展[12]。
新近出现的XLIF技术能有效降低手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的困难和风险。
但该项技术在我国应用较少，缺少相关研究及临床应用经验，是一把”双刃剑”。
综上所述，无论椎间融合技术如何发展，解除压迫，术后达到椎间的骨性融合、长久稳定和恢复脊柱的生理弧度始终是其治疗腰椎间盘突出症的最终目的。
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