安徽护理文书规范
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范在医疗护理领域，护理文书是记录和传递病人信息的重要工具。
准确、规范、整洁的书写可以确保信息的准确性和传达的清晰性，对于提高医疗服务的质量至关重要。
本文将介绍护理文书的书写规范，以提供一种标准和指南，确保护理文书的可读性和有效性。
一、字体与字号在护理文书的书写中，应使用容易辨认和阅读的字体。
常见的字体选择包括宋体、微软雅黑、Arial等，避免使用花体字或难以辨认的字体。
字号一般选择12号，标题可以适当加大到14号。
保持字体统一，避免在同一文档中使用过多不同字体或字号的组合。
二、行距与缩进为了保持文档的整洁美观，行距应适中，建议设置为1.5倍行距或者2倍行距。
段落间空一行，以增加段落之间的分隔感。
对于长篇文档，建议适当进行段落缩进，保持段落层次清晰。
三、标点符号与格式1. 标点符号的使用应准确无误，符合语法规则。
常见的标点包括句号、逗号、问号、感叹号等，应根据语境和语义进行恰当运用。
2. 注意书写符号的间隔和对齐。
在使用标点符号时，应确保符号与文字之间有恰当的间隔，不过分靠近或过于分散。
3. 时间、日期、药物剂量等重要信息的书写应注意格式的规范性。
例如，日期可以按照“年-月-日”的格式书写，药物剂量应按照规定的单位和标准进行书写。
四、阿拉伯数字与中文数字的使用在护理文书中，阿拉伯数字和中文数字的使用应根据具体情况决定。
一般情况下，阿拉伯数字用于测量和计数，中文数字用于概述和强调。
例如，使用阿拉伯数字表示血压值、体温、药物剂量等，使用中文数字表示病人年龄、住院天数等。
五、专业术语的书写在书写护理文书时，应正确使用和书写专业术语，避免拼写错误和术语混淆。
特别是药物的名称和剂量应准确无误，以避免给病人带来不必要的风险。
六、纸张与文档整理对于纸质护理文书，应选择适合的纸张规格，确保书写充分利用纸面空间，避免文字过小或过密。
同时，可以使用纸质文件夹或袋子等工具，保持文档的整洁和有序，便于存档和查阅。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、引言护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它是记录、传达和交流护理信息的载体，能够提供全面、准确、及时的护理资料，对于保障患者的安全和护理质量具有重要意义。
良好的护理文书书写规范是护理人员必须具备的基本技能之一，本文将从文书的内容、格式、语言等方面就护理文书书写规范进行详细介绍，并结合临床实践给出相关示例，以期对广大护理人员提供参考和借鉴。
二、护理文书内容规范1. 护理记录护理记录是护理人员描述和记录患者护理过程中所观察到的信息的主要形式。
护理记录应具备以下要素：(1) 时间：准确记录护理时间，包括日期、小时、分钟。
示例：2019年10月18日 08:20(2) 患者身份信息：准确记录患者姓名、性别、年龄等基本身份信息，以保护患者隐私。
示例：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁(3) 护理措施：详细记录进行的护理措施及护理操作的具体过程。
应准确明确操作部位、时间、方法等。
示例：清洁患者面部和四肢，使用温水和无香味的洗面奶，使用柔软的毛巾握住患者手腕，用上下、左右交替的轻柔擦拭动作，避免强力擦拭。
(4) 观察结果：准确描述所观察到的患者症状、体征等。
应包括颜色、形态、大小、气味、排泄量等信息。
示例：大便颜色为黄褐色，形态为软糊状，无异常气味，排泄约50ml。
(5) 患者反应：记录患者对护理措施的反应和评价。
包括患者的主观感受、生理变化等。
示例：患者表情轻松，反馈感觉洗面奶无刺激感。
(6) 护理问题及处理：记录护理过程中发现的问题和采取的措施，包括护理计划的制定和实施。
示例：发现患者出现红肿、疼痛情况，及时停止清洁动作，并记录相关观察结果，并联系医生进行进一步处理。
(7) 签名：记录完成护理的护士签名，以保证文书的准确性和可靠性。
示例：护士A签名：________2. 护理评估护理评估是护理工作的重要环节，用于了解患者的身体状况、生理功能、心理状态、社会环境等，为制定个性化的护理计划提供依据。
护理文书书写规范及要求
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求在医疗保健领域，护理文书是非常重要的一环。
它记录着患者的病情、治疗方案和护理过程，对医疗工作具有极大的参考和指导意义。
为了保证护理文书的准确性和有效性，必须遵循一定的书写规范和要求。
本文将介绍护理文书的书写规范及要求。
一、护理文书的书写工具护理人员在书写护理文书时，应选择适合的书写工具。
常用的书写工具有碳素笔、黑色签字笔和计算机打印等。
使用碳素笔或黑色签字笔书写时，要注意书写清晰，不可使用铅笔或彩色笔。
若使用计算机打印护理文书，应保证打印质量清晰，字体统一，易于阅读。
二、护理文书的书写要求1. 语言简练明了：在书写护理文书时，应避免使用太过复杂的术语或缩写词语。
语言应简练明了，易于患者和医务人员理解。
同时，应注意书写正确，避免错别字或语法错误。
2. 内容翔实准确：护理文书应详细记录患者的基本信息、病情描述、护理措施和效果评估等内容。
内容应翔实准确，不可遗漏重要信息，避免模糊不清或含糊其辞。
3. 书写整洁规范：护理文书的书写应整洁规范，字迹工整，排版清晰。
文字要居中对齐，行间距和字间距要一致，不可出现涂改或划掉现象。
同时，应注意使用正确的标点符号，避免书写混乱。
4. 日期、签名齐全：每份护理文书都应包括书写日期和书写者的签名。
日期要标注年、月、日，签名要清晰可辨认。
若需要更改文书内容，必须在旁边注明修改时间和修改者的签名。
5. 保密安全防护：护理文书包含患者的隐私信息，应严格保密，不得外传或泄露。
在书写护理文书时，要注意在适当位置注明保密要求，并采取必要的安全防护措施，如加密存储或限制访问权限等。
结语护理文书书写规范及要求对于提高医疗工作效率和服务质量具有重要意义。
护理人员在书写护理文书时，应遵循以上规范和要求，确保文书内容详实准确，书写整洁规范，以提供更好的医疗护理服务。
希望本文所介绍的护理文书书写规范及要求能够对护理人员的书写工作有所帮助。
安徽省护理文
具体各章节变化与解释
（四）危重患者护理记录 1.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情
对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 2.依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，
医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护 理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病 重患者亦须记录。
• 1. 新《规范》颁布后，大量针对一般患者的护理记录 被删减，护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、 医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患 者护理记录。
指导精神
• 为加强基础护理，提高临床护理服务水平，进一步规 范护理交接班制度，取消不必要的护理文书书写，简 化护理文书，鼓励设计并使用表格式护理记录，最大 限度地减少临床护士每天书写护理文书时间，确保患 者安全。
具体各章节变化与解释
（二）体温单 3.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，
在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写 “外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开 不相连，每天最多写2次外出（7：00，15：00）。
具体各章节变化与解释
（三）医嘱执行记录 1.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 2.取消了长期医嘱执行粘贴单（省立医院病房的危重患
具体各章节变化与解释
（六）手术护理记录 巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、
手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、 手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内 容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进 行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核 对、确认并签名。
具体各章节变化与解释
具体各章节变化与解释
• （二）体温单 • 1.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7：00，
护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1 安徽省护理文书书写规范 目 录 第一节 基本要求 第二节 生命体征观察单（体温单） 第三节 医嘱单 第四节 住院患者入院护理评估记录单 第五节 生活自理能力评估单 第六节 压疮风险评估单 第七节 管道滑脱危险因素评估单 第八节 跌倒/坠床风险评估单 第九节 住院患者护理记录单 第十节 手术护理记录单 第十一节 产科护理记录单 第十二节 特殊护理记录单 第十三节 住院病人健康教育评价单 第十四节 护理会诊单 第十五节 各种告知同意 2
护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 随着优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用，以及《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》对护理工作的具体要求，全省广大护理工作者迫切需要规范的护理文书书写，为此受安徽省卫生厅指派，护理质量控制中心集合安徽护理专家学习评审标准精神和2010年《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》制定了本规范，希望广大护理工作者以此规范为范本，结合医院实际，确保病人安全和护士安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。
第一节 基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑 笔画双横线，修改者用红色 笔画双横线），然 3
后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。
第二节 生命体征观察单（体温单） 生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。各医院可根据医院情况选择其中之一。 一、书写内容及要求 1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。 2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行 4
第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。 3. 40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 4. 新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。 5. 体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制： 5.1体温曲线的绘制： 5.1.1用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝线相连。 5
5.1.2物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 5.1.3体温不升，低于35℃者，在35℃处用蓝笔写“不升”。 5.1.4患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出回病房后一定要补测。 5.2脉搏、心率曲线的绘制： 5.2.1脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。 5.2.2如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 5.2.3脉搏短绌的患者，其心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 5.2.4使用心脏起搏器的患者，心率应以“○H”表示，相邻心率用红线相连。 5.3呼吸曲线的绘制： 5.3.1呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 5.3.2使用呼吸机的患者，呼吸应以“○R”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 6
5.3.3如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。 5.4疼痛曲线的绘制： 5.4.1疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。 5.4.2 重度疼痛处理后（镇痛药口服1h后、皮下30min后、静脉15min后）复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。 5.5 血压曲线的绘制：收缩压 “∧”、舒张压 “∨”标示，两次血压之间用蓝线相连。 6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑笔记录大便次数、尿量、血氧饱和度等，病人无相关检测项目可以不写。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 7. 大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“﹡”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C”表示：保留导尿，需记尿量以ml/c记录，小便失禁用“※”表示。 8. 新入院患者使用体温单的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，可在护理记录单上填写。 早期预警评分系统（MEWS评分表） 7
9.住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 10.药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内；若入院评估有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏内），并于每次更换体温单时转写。 11.出量：24小时（7:00～次日7:00）统计总量一次，夜班于次日晨7：00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）” “T管引流”等。 12. 改良早期预警评分（Modified Early Warning Score，简称MEWS），是对发现病情风险的一种评估，以意识、体温、呼吸频率、心率、收缩压组成，具体评分详见下表。 MEWS使用范围和方法
项目 3 2 1 0 1 2 3 体温（℃） ≤35.0 35.1－36 36.1－38 38.1－38.5 ≥38.6
呼吸（次／分） ≤8 9－14 15－20 21－29 ≥30 心率（次／分） ≤40 41－50 51－100 101－110 111－130 ＞130 收缩压（mmHg） ≤70 70-80 81-100 101-199 ≥200
意识水平 清醒 对声音 有反应 对疼痛 有反应 无反应 8
使用范围：MEWS只适用于年龄>14岁的患者，重症监护病房患者、产科住院患者、终末期患者不适用该评分表。使用方法：MEWS评分》4分， 应立即通知医生,及早采取措施。MEWS评分>5分， 建议将患者收入专科病房或ICU。 意识状态分灵敏（Alert）以A表示；对言语有反应（response to verbal）以V表示；对疼痛有反应（response to pain）以P表示；无反应（unresponsive）以U表示，根据评估结果记录相应代号于相应栏内。 二、格式 生命体征观察单格式 见表1 体温单格式 见表2
第三节 医嘱单 医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、长期医嘱单 长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止则一直有效。 1.书写内容及要求 1.1长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。 1.1.1楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。