超声诊断学 第6篇妇产科超声

242 第六篇 妇产科超声诊断 第一章 妇产科超声诊断的临床基础 第一节 妇产科常用超声仪器和检查方法的选择 随着超声技术的不断发展，超声仪器种类不断更新，扩大了超声检查技术在妇产科领域的应用。在妇产科检查时，应根椐实际需要合理的选择超声仪器和检查方法。 一、妇产科常用超声仪器 （一）、B型超声诊断仪 B型超声诊断仪是妇产科一般常规使用的仪器。要求仪器有较高的灰阶，较高的动态范围和较高的帧频，首选凸阵探头，其次为线阵探头。探头频率多为3.5～5.0MHz。 （二）、彩色多普勒血流显像仪 需要了解形态学与血流动力学相结合时，要选用CDFI 。CDFI 在产科中用于评定子宫、胎盘和胎儿的血流情况，为妇科疾病的鉴别诊断及肿瘤的良恶性判断提供血流动力学和血流分布方面的信息。 （三）、腔内超声 1. 经阴道扫查（TVS） 阴道超声探头频率5～7MHz，角度90～120度为宜，因分辨率高，对盆腔内结构显示清晰，但对盆腔上方的结构显示有限。 2. 经直肠超声扫查（TRS） 探头频率为5—7MHz，以多平面探头为佳，此种探头可以经直肠和阴道检查两用。 3. 经宫腔扫查（TUS） 一种特制的经宫腔超声探头，其直径约2～7mm，频率在7.5～20MHz范围，主要观察子宫内膜、肌肉及宫颈的较小病变。 （四）三维超声成像 目前有实时三维成像和重建三维成像两类，实时三维采用容积探头，重建三维有表面成像、透明成像及断面成像。对子宫及卵巢疾病的检查多采用断面成像法，观察胎儿的形态则采用容积探头比较方便。三维技术还不十分成熟，在成像速度和质量方面还在努力改进。 二、产科超声检查途径与方法 （一）、经腹壁扫查 经腹壁扫查是最常用的妇产科检查途径。适用于所有需要盆腔 243

检查的妇女，无禁忌证，扫查的切面、角度灵活，能够完全显示盆腔及其内器官组织的全貌。但经腹扫查易受腹壁厚度、膀胱充盈程度及肠道胀气等因素的影响。 1. 扫查方法 受检者取仰卧位，探头置于下腹部表面进行扫查，先采用纵切面扫查，以子宫矢状面为中心，探头缓慢向两侧滑行，同时轻轻偏转扫查角度，然后探头转动90度，改为横切面扫查，从上到下或从下到上平行移动连续扫查，扫查中根据需要改变探头与体表的角度及探头的方向扫查，以取得最佳图像。 2. 检查前准备 除中晚期妊娠的妇女外，所有经腹扫查均需作必要的检查前准备，要求受检者适度充盈膀胱。 （1）充盈膀胱的适应症 1）所有需要检查盆腔脏器的病人； 2）早期妊娠； 3）妊娠晚期出血，疑为前置胎盘的病人； 4）妊娠合并宫颈疾病或合并盆腔包块等。 （2）充盈膀胱的目的 1）适度充盈膀胱，可推开肠管，给声束通过开辟一个声窗，透过声窗可以看清盆腔脏器。 2）充盈的膀胱为辨认脏器的标志，膀胱后方即为子宫。 3）充盈的膀胱使宫旁邻近的组织移开，以便充分暴露盆腔，以达到显示子宫全部轮廓，显示子宫内膜，显示部分阴道。 （3）充盈膀胱的方法 1）嘱病人自行憋尿或检查前2~3小时饮水600~800毫升，至病人感觉有尿意。 2）对少数不能憋尿或短期内憋尿不能凑效者，如急症病人，年老体弱及大量腹水者，可以在常规消毒下插导尿管，注人无菌生理盐水300~400毫升。 3. 经腹扫查的图像方位 （1）矢状扫查（纵断扫查） 探头沿身体长轴纵行放置的扫查方法。声像图反映在荧光屏上，左方代表上（头侧），右方代表下（足侧），上方代表前，下方代表后。超声测 244

量时，左（上）右（下）距离代表长经，上（前）、下（后）距离代表厚度。 （2）水平扫查（横断扫查） 探头沿身体长轴横向放置的扫查方法。荧光屏图像上，图像左方代表病人右侧，右方代表左侧，图像上方代表前面，下方代表后面。超声测量时，左、右的距离代表横径，上、下的距离代表厚度。 （3）冠状扫查 探头沿身体长轴在人体的左右侧纵向放置的扫查方法。荧光屏上，图像左方代表上（头侧），右方代表下（足侧）；左侧切面时，上方代表左侧，下方代表右侧；右侧切面时，上方（前）代表右侧，下方（后）代表左侧。 （二）、经阴道扫查 1. 扫查方法 检查前须排空膀胱，受检者取膀胱截石位，在阴道探头外套上加入少许耦合剂的消毒避孕套，将阴道探头轻缓插入阴道内，探头顶端到达阴道穹窿部，扫查时先找到子宫，显示宫颈管至宫腔线的子宫纵切面，观察宫颈管及子宫内膜、宫腔内情况、子宫肌层的结构等，并测量子宫的大小，然后将探头向左右旋转作横切面扫查，观察子宫两侧壁和双侧卵巢。扫查中可以根据感兴趣区的位置调整探头的位置和方向。 2. 经阴道扫查的图像方位 （1）仪器内设置与常规经腹超声图像方位相同，与妇产科医生扪诊上下、前后方向相反。 （2）如检查前将仪器的设置作上下及左右翻转，则图像显示方位与妇产科医生扪诊的上下、前后方位一致。矢状切面显示荧光屏的右侧为患者的子宫前壁，左侧为子宫后壁，荧光屏的上方为患者的足端，下方为头端。 （3）经阴道超声的局限性与禁忌症 阴道超声采用高频率探头，提高了分辨力，但穿透力受到一定限制，5MHz的探头最大观察深度为14cm，7.5MHz探头最大深度为12cm，巨大盆腔包块、中晚期妊娠胎儿不能全面观察。阴道超声对处女膜完整的女性、严重阴道炎症、阴道狭窄及阴道畸形者不宜使用。对子宫出血或月经期妇女检查须注意无菌操作。 第二节 妇产科超声诊断步骤 一、临床资料 检查前必须详细了解病史，查体及必要的其他辅助检查结果，熟悉临床要求检查的目 245

的。 二、声像图的分析 根据脏器或病变的位置、形态、大小、内部结构以及其与周围脏器的关系，提示病变的物理性质及其功能状态，对该脏器或病变形成诊断概念。 三、综合分析 声像图必须结合临床分析，提出超声诊断意见。 四、妇产科超声诊断报告的内容与要求 （一）、一般项目 包括姓名、性别、年龄、科别、病床号、门诊号/住院号和超声号。 （二）、检查所见 将超声检查所获得的信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语作简明扼要、准确客观的描述。 （三）、图象采集或图片存储 注意标明体位、探头位置，示意图表明病变的特征及毗邻关系。 （四）、超声提示 根据超声检查结果，综合临床，提出尽可能确切的诊断意见，应把主病以及诊断明确的放在首位。

第二章 女性盆腔脏器的解剖、生理及正常声像图 第一节 女性盆腔脏器解剖及生理 一、子宫 子宫位于骨盆的中央，外观如倒置的梨形，为厚肌壁器官，内有一空腔。子宫分为子宫底、子宫体、子宫颈三部分。子宫壁由三层组织构成，外为浆膜层，中为肌层，内为粘膜层，即子宫内膜。子宫体呈上宽下窄的三角形。子宫颈主要由结缔组织构成，颈管内膜为细窄的梭形结构，其内口通入宫腔下部，外口通向阴道。子宫的大小因年龄和发育状况而异，成年女子的子宫长约7-8cm，宽约4-5cm，厚约2-3cm。经产妇子宫较大，绝经期以后子宫渐趋萎缩。不同年龄阶段妇女的子宫体与子宫颈的比例不同。 子宫内膜随着月经周期变化，卵巢的周期性变化使生殖器其他部位也产生相应的变化，尤以子宫内膜的周期性变化为显著。子宫内膜随增生期、分泌期、月经期而发生变化。 246

二、卵巢 卵巢为一对扁椭圆体的性腺，呈灰白色，表面不甚规则，其形状、大小随年龄而异。成年人的卵巢大小约为4 cm×3 cm×1cm。位于子宫两侧韧带的后方，髂内动、静脉和输尿管的前方，但常有变异。卵巢表面无腹膜包裹，由生发上皮覆盖，其内为卵巢白膜，再往内为卵巢皮质与髓质。皮质内有数以万计的原始卵泡及致密的结缔组织，髓质在卵巢中心，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管等，髓质内无卵泡。 卵巢的生理及周期性变化：卵巢的主要功能为排卵及分泌女性激素。卵巢的周期变化表现为卵泡发育、成熟、排卵、黄体、白体等过程。。 三、输卵管 输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，起始于子宫两角，开口于子宫腔。另一端靠近卵巢，开口于腹腔。全长8-14cm，分为间质部、峡部、壶腹部、漏斗部。输卵管壁由三层构成，外为浆膜层，中为平滑肌层，内为粘膜层。 四、阴道 位于小骨盆下部的中央，由纤维层与粘膜肌层构成，上端包绕子宫颈周围，形成阴道穹窿部，下端开口于前庭后部，前壁与膀胱、尿道相邻，后壁与直肠贴近。 五、女性盆腔内外生殖器血管 包括子宫动脉、卵巢动脉、阴道动脉、阴部内动脉，除卵巢动脉外，均来自髂内动脉的前干。各部位的静脉均与同名动脉相伴行，数量较动脉为多，并在相应的器官及其周围形成静脉丛，互相吻合。 六、女性生殖器邻近器官 （一）、膀胱 为一空腔器官，位于耻骨联合之后、子宫之前。其大小、形状可因其充盈度及邻近器官的情况而变化。 （二）、输尿管 长约25cm，进入盆腔时与髂外动脉交叉，接近宫颈内口外，在子宫动脉下与之相交叉，然后在阴道前穹窿左右侧端穿入膀胱。遇有宫颈或宫颈旁占位病变压迫，即可发生输尿管扩张。 （三）、直肠 位于子宫与阴道的后方，上连乙状结肠，下接肛门。有空气则影响盆 247

腔左侧附件图像的显示。 第二节 正常盆腔脏器的超声图像 一、正常子宫的超声图像（经腹扫查） 纵切面 病人取仰卧位，在充盈膀胱的下方显示子宫。围绕子宫表面的包膜样线性强回声为浆膜层，其下细小、均匀、密集、中等强度的点状回声层为较厚的子宫肌层。 子宫中央较强的线样或梭状回声为子宫内膜和宫腔，呈竖的“1”字形，其厚薄随月经周期而变化，可作为识别子宫的重要标志。少数后倾后屈子宫的宫腔回声不易被查见。 子宫颈呈圆柱形，回声比宫体强，宫颈管内膜呈梭状强回声。纵切面时，超声可测量子宫的长径、厚径、内膜厚度以及宫颈长度和前后径。 横切面 子宫最大横切面位于输卵管进入子宫的水平，呈三角形，前表面平坦，后表面略突，子宫两角部突出如鸟嘴状，在此切面测量子宫横径。子宫颈横切面呈圆形，回声较宫体强。 二、正常卵巢的声像图 卵巢活动度较大，位置不固定，多位于子宫两旁，有时出现在子宫上方、后方，髂内动脉是寻找卵巢的一个重要标志。超声探头采用纵切，横切或斜切等多个切面扫查卵巢，卵巢的声像图为圆形或椭圆形衰减包块，回声较子宫略强，有卵泡处表现液性或衰减小暗区。应用超声可以监测卵巢上卵泡的发育至成熟、排卵过程。 三、阴道的声像图 纵切面 阴道前后壁紧贴，中央为阴道腔，显示为含气的亮线，贯穿阴道，亮线前后为阴道壁。超声探头向尾部倾斜，可显示阴道的大部分。 横切面 阴道为一较短的横行衰减回声，中央有一横形亮线，为阴道腔，亮线前、后为阴道前后壁。 四、输卵管的声像图 正常情况下，在超声图像上看不到输卵管，当盆腔内有腹水，角度适合时可见输卵管。 五、盆腔内其他脏器的声像图 （一）、膀胱 纵切面显示膀胱呈三角形，位于腹壁下方，耻骨联合之后，子宫之上