重症哮喘的机械通气治疗共43页文档
重度哮喘诊治和机械通气ppt课件
PEF ＜30%或无法检测
PaCO2＞45，PaO2＜60
（治疗1-3小时后）
回家处理
· 继续规律吸 入ß2激动剂考虑 口服皮质激素递
减疗法
· 指导正确用 药（尤其是吸入 药物的使用方法）
建立随访和长期 治疗的计划
住院治疗
·（吸1入次短 /2小效时ß2）激动剂和抗胆碱能药物
·吸氧
·全身性皮质激素
·吸氧，使Sat O2%>90%(儿童>95%) ·全身性皮质激素
·联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗 胆碱类等）
考虑使用激次动选剂的﹑平硫喘酸药镁物等（）注射用ß2
（治疗1-3小时后）
显著改善的标准
·最后一次吸入药物 后 的 作 用 能 维 持 60 分钟以上
· 无呼吸困难
·体格检查正常
• PEF＞70%
呼吸频率>30次/分，心率>120次/分,有明显的“三凹征”，两肺哮 鸣音响亮；
常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)”
常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解， PEF<预计值的50％；
吸空气时动脉血气分析结果：
PO260 mmHg, PCO245 mmHg,
• 呼吸空气血氧饱 和度＞90%（儿童
95%）
部分改善的标准
·轻至中度气促和喘 息或哮喘死亡的高 危病人
·体检：哮鸣音﹑辅 助呼吸肌动用﹑胸 骨上窝凹陷
· PEF＜70%
血氧饱和度无改善
无改善或恶化的标准
· 严重气促和喘息﹑嗜 睡或意识模糊或哮喘死 亡的高危病人
· 满肺高调哮鸣音或哮 鸣音消失伴肺泡 呼吸音 明显减弱﹑辅助呼吸肌
重度哮喘诊治和机械通气ppt课件
概
况
重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10％，病死率高达9-38 ％，是临床医师面临的一个难题 相关术语
哮喘持续状态 潜在致死性哮喘 难治性急性重症哮喘 突发致死性哮喘 突发窒息性哮喘 Status asthmaticus Potentially fatal asthma Severe acute intractable asthma Sudden onset fatal asthma Sudden asphyxic asthma
中度发作 （表现：开始治疗后有所改 善，仍有中度症状﹑哮鸣音 和辅助呼吸肌动用﹑PEF 达 60 ～ 80% 预计值或个人最佳 值） · 吸入短效ß 2激动剂和抗 胆碱能药物（1次/小时） · 素 考虑全身性使用皮质激
重度发作 （表现：在初始治疗后无改善﹑在休 息时有重度气促和喘息﹑辅助呼吸肌 肉动用和三凹征﹑PEF<60%预计值或 个人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因 素） · 吸入短效 ß 2 激动剂和抗胆碱能药物 （至少1次/小时） ·吸氧，使Sat O2%>90%(儿童>95%) ·全身性皮质激素 ·联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗 胆碱类等）
中度
稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫 100～120 可有，10～25 mmHg 60%～80% ≥60 ≤45 91～95
重度
休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常＞30次/min 常有 响亮、弥漫 ＞120 常有，＞25 mmHg ＜60%或＜100 L/min ＜60 ＞45 ≤90
PaCO2
－
致死哮喘发作的类型
I 型
名称 比例 易发人群 病史 气道慢性炎症 支气管痉挛 首选药物 机械通气 缓发持续型 较常见 女性、各年龄组 长期哮喘控制不良 明显 不明显 大剂量激素 ≥数天
重度哮喘诊治和机械通气教材课程
•体格检查正常
• PEF＞70%
• 呼吸空气血氧饱 和度＞90%（儿童 95%）
部分改善的标准
• 轻至中度气促和喘 息或哮喘死亡的高 危病人
• 体检：哮鸣音﹑辅 助呼吸肌动用﹑胸 骨上窝凹陷
• PEF＜70%
血氧饱和度无改善
无改善或恶化的标准
• 严重气促和喘息﹑嗜 睡或意识模糊或哮喘死 亡的高危病人
•
吸入短效ß 激动剂和抗胆碱能药物（
2
至少1次/小时）
• 吸氧，使Sat O2%>90%(儿童>95%) • 全身性皮质激素
• 联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑ 抗胆碱类等）
考虑使用次选的平喘药物（注射用ß
2
激动剂﹑硫酸镁等）
（治疗1-3小时后）
显著改善的标准
• 最后一次吸入药物 后 的 作 用 能 维 持 60 分钟以上
需与重度哮喘发作相鉴别的疾病
急性心肌缺血/充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺病的急性加重期 上气道阻塞（UAO）/气道异物 肺栓塞 气胸 哮喘合并肺炎
2020/8/1
重度哮喘发作的常见原因
1. 致敏原或其他致喘因素持续存在 2. 呼吸道感染未能控制 3. 因脱水，痰液粘稠，阻塞气道 4. 对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 5. 病人的情绪过度紧张 6. 糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 7. 严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒
• 密切观察病情变 化
• 意识清楚者可以 试用无创正压通气
考虑气管插管和机 械通气（参考有关 章节）
6-12小时后无改善
要达到哮喘的控制:
没有夜间症状
100
FEV1
机械通气治疗哮喘重症患者时使用肌松剂及镇静剂的护理
机械通气治疗哮喘重症患者时使用肌松剂及镇静剂的护理目的总结机械通气治疗哮喘重症患者时使用肌松剂及镇静剂的护理方法。
方法对42例哮喘重症患者行机械通气治疗，给予20mg咪唑安定+20mg维库溴铵静脉泵注，辅之以镇静效果评估、不良反应及并发症预防护理、安全监护及人工气道管理等护理，观察护理效果。
结果42例患者镇静治疗（51.2±9.4）h，抢救成功率为100%；护理后MAP、呼吸、PaO2、PaCO2、SaO2等血气指标较护理前改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论对哮喘重症患者进行机械通气治疗时，联合使用肌松剂及镇静剂可起到良好的镇静效果，辅助优质护理可提高治疗成功率，减少并发症。
标签：支气管哮喘；机械通气；护理；肌松剂；镇静剂机械通气治疗是重症哮喘患者呼吸支持的有效方法，机械通气治疗前进行镇静治疗可提高患者治疗配合度，减轻应激反应并降低氧耗。
在治疗过程中辅之以优质护理可减少意外及并发症发生，保证患者安全。
本文对42例哮喘重症患者，在机械治疗前进行镇静治疗，并辅之以优质护理，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料42例均为自2011年5月～2012年10月在我院治疗的哮喘重症患者，均符合《支气管哮喘防治指南》相关诊断标准及机械通气治疗指征[1]。
其中男29例，女13例；年龄20～65岁，平均（51.2±4.7）岁；病程2～37年，平均（8.9±2.1）年。
所有患者入院时均有严重的呼吸困难、胸闷、咳嗽、气短等症状，肺部哮鸣音明显。
1.2 治疗方法患者进入呼吸重症监护单元（RICU）后均进行心电、血压、血氧监护；行常规双腔中心静脉导管留置术，一腔连接输液系统，另一腔连接微量注射泵。
气管插管前5 min给予2.5～5 mg咪唑安定+1～3 mg/kg维库溴胺静脉注射。
1～2 min患者进入深睡眠状态后建立人工气道，进行机械通气治疗，28例经口插管，14例经鼻气管插管。
机械通气在重症哮喘急救中的应用效果分析
杂 ，且病情表 现危重 ，迁延不愈。治疗 效果不理想。 ３ 胸部ｘ ． ２ 线检查 可作为确诊 的常规手段 ，但是胸部Ｃ 平扫可 以提示 Ｔ 肺部基 础疾 病 的类型 和病 变的程度不 同。 自发性气胸不难诊 断 ，在临
疗体会在 吸氧状态 下 ，患者 胸腔 内气体的 吸收率 比健 侧胸腔增 加３ ４ ～ 倍 ，吸氧可提 高血 中的氧分压 ，使氮分压下 降 ，从而增加胸腔 与血液 问的氮分压差 ，促进胸腔 内的氮气 向血液传递 ，增快 氮一 氧的交换 ，有
利于肺的复张。 ３ ． 大疱所 致 自发性 气胸外科 治疗在 操作技术上 已经 非常成熟 ， ４肺
持续的负压吸 引有助 于肺与胸膜 的贴合 ，但给予 的压 力必 须适当 ，否 则适得其反 ，我们体会认 为一般 以１￣ ６ｍ 柱较为适宜 ，但是我们 ０ １ｃ 水
这个数值小 于 国内大多数公认 的理论数值 一０ｍ ２ｃ 水柱 ，不 防同行可 以 借 鉴于此。
下 ，肺 气肿患者 因肺 泡营 养循环 障碍使肺泡 发生退行性改变 ，以上多
间４５ 握 和围手术期 的处理 ，我们观察 的４ １
例患者资料 ，严格 选择开胸手术 指征 ，对于拟定手术 患者给予充分 营
３讨
论
养支持和抗感染治疗 ，调整机体 的功能 ，从而大大提 高了开胸手术 的
成功率和安全性 。另外我们体会 到反复 多次的胸腔穿 刺抽气治疗往 往 效果不满意 ，其原 因在于反复穿刺抽 气本身对胸膜造 成创伤 ，很小 的 漏气要么 自然 吸收 ，要么加重 ，而后者 闭式引流加 负压 吸引是最好 的 治疗方 法 。其次 是开胸 手术尽 可能 的简 化操作 ，不 必过 于追 求理想 化 ，原 因在 于 自发性气 胸患者 原 发基础疾 病 多范 围广 ，不易彻 底根 治，所 以在操作上适可而止。 ３ ． ５在本 资料 中有２例 患者 闭式 引流均接有负压 吸引装置 ，我们认为 ８
机械通气治疗16例重症支气管哮喘体会.doc
机械通气治疗１６例重症支气管哮喘体会机械通气治疗１６例重症支气管哮喘体会【关键词】支气管哮喘重症机械通气１资料与方法１．１临床资料１６例均为２００３年５月至２００６年５月因重症哮喘住院患者，其中男１１例，女５例；年龄３２～６９岁，平均４５３±１３６岁，病程６～３０年，平均１６６年。
所有患者均符合中华医学会呼吸分会１９９７年修订的支气管哮喘诊断及分级标准［１］。
表现端坐呼吸伴冷汗；说话单字不能连贯；焦虑和烦躁不安；双肺布满哮鸣音或哮鸣音突然减弱消失；呼吸频率≥３０次/分，出现胸腹矛盾运动；脉率＞１２０次/分；ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ或伴有ＰａＣＯ２＞４５ｍｍＨｇ；ＳａＯ２＜９０。
均无严重心脏疾病及肺大泡等机械通气禁忌证。
１．２治疗方法１．２．１监护及药物治疗２４ｈ心电、呼吸、血压、指端血氧饱和度监护，动态检测动脉血气分析。
鼻导管给氧，氧流量４～７L/ｍｉｎ，吸入β２－受体激动剂、糖皮质激素，氨茶碱、氢化考的松琥珀酸钠或甲基泼尼松龙静滴，合并细菌感染时给予抗生素治疗，血气分析示明显酸中毒予碳酸氢钠。
１．２．２机械通气治疗１６例患者经过以上治疗后，仍有呼吸困难，肺部体征无明显改善。
其中１１例患者神志清楚、血压稳定、气道通畅、有自主呼吸，应用经口鼻面罩无创性正压通气（NＰＰＶ），５例意识丧失立、自主呼吸频率＜１４次/ｍｉｎ、血压不稳定即行紧急经口气管插管，上机模式为同步间歇指令通气ＳＩＭＶＰＳＶＰＥＥＰ，潮气量（ＶＴ）６～１０ｍｌ/ｋｇ，呼吸频率１２～１４次/分，吸入氧浓度（ＦｉＯ２）４０～６０，吸呼比为ＩＥ为１１．５～２，ＰＳＶ１２～２０ｃｍＨ２Ｏ。
若伴有严重的低氧血症不能缓解或呼吸窘迫、呼吸肌疲劳时适当加用呼气末正压（ＰＥＥＰ）从２～３ｃｍＨ２Ｏ开始逐渐增加，但不超过８～１０ｃｍＨ２Ｏ。
若存在明显人机对抗可选用安定或异丙酚等镇静剂静推或微泵维持。
上机前和上机后２ｈ，６ｈ，２４ｈ检查ＰＨ、ＰａＯ２，ＰａＣＯ２，ＳａＯ２，逐渐提高潮气量，降低吸氧浓度至血气正常，并作撤除呼吸机准备。
机械通气基础8-哮喘与COPD的机械通气
机械通气基础8-哮喘与COPD的机械通气机械通气基础1（呼吸机基础知识+呼吸机设置+机械通气模式）机械通气基础2（生理学和病理生理学复习）机械通气基础3（无创呼吸支持）机械通气基础4-有创机械通气的模式机械通气基础5-认识呼吸机屏幕机械通气基础6-呼吸机的使用机械通气基础7-特殊情况：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）哮喘哮喘持续状态下，患者气道中支气管平滑肌的收缩导致可逆性的气体陷闭。
如图9.1 所示。
值得注意的是，支气管平滑肌并未延伸至小气道中。
需要急诊气管插管的哮喘发作是该疾病的重症，如果不进行密切监测和积极处理，患者的病情可能在开始机械通气后迅速恶化。
哮喘的机械通气目标是防止呼吸叠加和autoPEEP 的产生，以及可能由二者导致的血流动力学障碍。
在讨论哮喘的机械通气治疗之前，临床医生应该注意，哮喘患者一旦插管反而应开始更积极的药物治疗，而非更少的。
被插管的哮喘患者应在接下来的几小时内接受包括支气管扩张剂、类固醇激素、镁剂以及深镇静甚至神经肌肉阻滞剂等药物在内的积极治疗，以努力松弛胸壁肌肉组织，并使病情得到控制。
请注意，神经肌肉阻滞剂仅作用于骨骼肌，因此不会扩张气道中的支气管平滑肌。
此外，因过高的正压可能导致患者的血流动力学崩溃，因此评估患者的血管内容量状态至关重要。
此外，包括autoPEEP 在内的，过高的正压可导致气压伤，例如，在此类（哮喘）患者中，很容易发生气胸。
有四种呼吸机调整方式可以延长呼气时间，即：降低呼吸频率、降低I:E比、降低吸气时间或增加吸气流速。
这其中，降低呼吸频率是最有效的延长呼气时间的方法。
图9.2 以示意图的形式对两名患者在30s 内的呼吸情况进行了描述。
其中 I:E 均为 1:2。
第一位患者的呼吸频率为 10 次/分，即每分钟6 个呼吸周期。
第二位患者，因其呼吸频率为20 次/分，故其每个呼吸呼吸循环周期仅为3 秒。
蓝色部分代表吸气相，红色部分代表呼气相。
请注意，在 I:E 相同的情况下，较低的呼吸频率带来了更长的呼气时间。
肺保护策略与重症支气管哮喘的机械通气治疗
肺保护策略与重症支气管哮喘的机械通气治疗标签：支气管哮喘；机械通气；高碳酸血症；呼气末正压“肺保护策略”的目的是为了避免机械通气所致肺损伤，主要适用于已有的急性肺损伤（如ARDS）或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险（如重症哮喘、大泡性肺疾病等）的病人。
其实施方法包括容许性高碳酸血症通气（PHCV）和加用低水平呼气末正压（PEEP）。
我院自2006年1月~2007年5月对11例重症支气管哮喘合并呼吸衰竭患者采用“肺保护策略”进行机械通气治疗，均抢救成功，现报道如下：1 临床资料与方法1.1 一般资料11例患者中男性7例，女性4例，年龄16~76岁，平均年龄36.3岁，哮喘病史3~40年，平均病程13.5年，所有患者的病史、症状、体征及实验室和辅助检查均符合重症哮喘的诊断标准[1]。
经吸氧、控制呼吸道感染、解痉平喘化痰、肾上腺皮质激素、维持水电解质平衡及营养支持等合理的综合治疗，病情仍进行性加重，心率＞120次/min，呼吸＞25次/min，血气分析PaO2＜60 mmHg和/或PaCO2＞50 mmHg,即行气管插管，机械通气。
1.2 方法开始先用简易呼吸囊随患者的呼吸进行高浓度氧的辅助呼吸，待患者缺氧得到改善后再行经口或经鼻气管插管行机械通气。
机械通气模式开始时使用控制或辅助/控制通气方式，撤机时使用同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）方式。
呼吸频率为10~14次/min，吸呼比为1：2~3，潮气量为6~10 ml/kg，吸氧浓度为30~80%（根据PaO2和血氧饱和度调整），呼气末正压PEEP（5~15 cmH2O）。
控制吸气峰压（PIP）在4.9 kPa以下，平台压（Pplat）＜3.5 kPa。
若患者出现烦躁不安、人机对抗，则用镇静药，必要时给予肌松药。
机械通气过程中合理运用药物治疗（β受体激动剂、糖皮质激素等）。
机械通气前后监测生命体征和血气分析。
1.3 统计学方法检测结果用均数±标准差表示，对PaO2、PaCO2、PH分别进行多个样本比较及两两比较的秩和检验。