护理记录书写要求

检查方法 一处不符合要求扣0.1分
一处不符合要求扣0.1分
连续3天无大便,无护理 记录扣1分 一处不符合要求扣0.1分
检查记录
得分
检查 项目
护 理 记 录
分值
标准要求
⑥血压.体重应当按医嘱或者护理常规测量记录,每周至少一次.入
院时或住院期间因病情不能测量体重时,分别用"平车"或"卧床"表
示或按患者当时情况记录.入院当天应有血压.体重的记录.
检查方法 特殊临时用药记录不详 细一处扣0.2分 记录不符合要求,扣0.1 分,病情变化无记录次数 不符合要求一次扣0.1分
一处不符合要求扣0.1分
填写不全或涂改一处扣 0.5分
手术器械登记无核对扣 3分
记录单后无灭菌指示标 识扣2分
记录不详细一次扣0.1分 记录与实际不相符扣0.1 分,有引流未记录引流性 质扣0.1分
护理记录书写要求及评分标准
检查 项目
一 、 体 温 单
分值
标准要求
检查方法
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑钢笔填写。
抽查5份病历，一处不
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，卷面整洁。
符合要求扣0.1分，涂
2.在体温单40-420C之间相应时间栏内用红钢笔纵行空一小格填 改扣0.2分
写入院、手术、分娩、转科（由转入的科室填写）、出院、临 书 写 床死亡、急诊手术入院等字样及其时间。破折号占一小格。
一处不符合要求扣0.1分
病情变化无记录每次扣 0.1分
检查记录
得分
检查 项目
记 录
医 嘱 单
分值
标准要求
检查方法
7.抢救患者应在班内或抢救完毕立即书写抢救护理记录. 8.大夜班于7AM将24小时出入量总结于护理记录单上,在时间栏内 写实际时间,用红笔上下红线标识,前面不写日期,内容用蓝黑钢 笔书写或根据专科要求总结及记录,于末栏签全名.然后再记录在 体温单上. 1.所有医嘱均由医生直接书写在医嘱单上,护士不得转抄转录,也 不再进行医嘱重整. 10分 2.长期.临时医嘱单,处理及执行后签时间及签全名. 3.医嘱核对要每天核对,有记录. 4.辅助检查有执行者签名.
⑦药物过敏栏内填上过敏的药物名称及药物过敏试验结果.
1.楣栏及尾栏项目用蓝黑钢笔或碳素钢笔填写.
2.记录内容客观.真实.准确.及时.完整.
3.日间及夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录.
4.记录日期用年-月-日,记录时间具体到小时.分钟.
5.记录使用中文.医学术语和通用的外文缩写.简单扼要.版面清洁.
6.wenku.baidu.com写错误的修改方法:
①书写当时发现错误,即用蓝黑钢笔或碳素笔双划线在错字上,并
基 本
在双划线上方签名,接着书写修正内容;
要 ②书写过后检查发现错误,用蓝黑钢笔或碳素笔双划线在错字上,
求 在上方写上修改内容和签名;
1 ③上级护理人员检查发现错误,用红色钢笔双划线在错字上,并在
5 分
上方写上修改内容,在修改内容的末尾签名和时间;不得采用刮.粘.
与医嘱实际不符一处
要 3.体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月， 扣1分
求 只填日；如在本页中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、
5 日。 分
4.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第
实际查看，一处不符合 要求扣0.1分
二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
涂等方法掩盖或去除原来的字迹.每页版面修改次数不超过三处,
否则由原来笔迹者及时重抄.
7.同类记录单页码排序.
8.对搬床的患者,须在护理记录单上注明搬床日期及时间.床号并
签名.
9.所有搬床的护理记录单应在换页后才开始更正新床号.
10.危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写.
1.首次护理记录内容包括:入院原因;入院诊断;入院时间;入院评估
一处不符合要求扣0.1分 医嘱处理及执行后无签 名一处扣1分;核对医嘱 无记录一次扣0.1分.
检查记录
得分
5
按专科护理常规及医嘱处理.
⑤画错体温时应重画.
⑥高热采取降温措施,一般30分钟后测体温,用红圈表示,画在同一 有措施无记录一次扣1
时间纵格内,用红虚线(下降)或红实线(上升)与降温前的温度相连, 分
1
检查记录
得分
检查 项目
一 、 体 温 单
分值
标准要求
项 目 填 写 2 5 分
2
体温无变化时,在原体温符号外面画红圈表示.多次降温后的结果, 受体温单记录空间的限制,将体温的变化情况记录在护理记录单. 2.脉搏的记录 ①脉搏每小格为4次,红点表示脉搏,脉搏间用红线相连. ②体温与脉搏重叠时,在蓝叉外现画红圈表示; 肛温与脉搏重叠时, 在蓝圈子内画红点表示;口温与脉搏重叠时,在蓝点外面红圈表示. ③高热短绌脉以红圈表示心尖搏动,红点表示脉搏,二者之间为短 绌,用红色笔填满. 3.呼吸的记录 ①呼吸每小格2次,呼吸曲线用蓝笔绘制,用蓝圈表示,相邻两次呼 吸之间用蓝线相连. ②T.P.R曲线的绘制要求清晰,点园.线直.用蓝黑钢笔在350C横线 下方相应时间纵格内填写不升;在20次呼吸横线下方相应的呼吸 纵格内填写辅助呼吸,持续使用呼吸机时,每天在8AM相应的呼吸 纵格内写1次辅助呼吸,待患者自主呼吸恢复后即用回自主呼吸符 号书写. ③呼吸小于10次以数字表示,用红笔在10-20次呼吸纵格相应时间 内填写,相邻两次呼吸上下错开. 4.尾栏的记录 ①按医嘱记录24小时出入量,液体入量填写在相应格内,入院当天 液体出入量记录:量/时间.大便次数及量的记录:次数/量. ②大.小便记录前24小时的次数. ③灌肠用"E"表示.如:1/E表示灌肠一次,11/E表示灌肠前有一次大 便,灌肠后又大便一次."*"表示大便失禁或假肛.*/E表示清洁灌肠 后又大便多次. ④若需记录大便量时,记录方法:次数/量. ⑤小便失禁时以"*"字表示.导尿以"C"表示,长期留置尿管以"C+" 表示.
0.1分
项 ②患者拒绝探体温或擅自离院时应记录在一般护理记录单上,体
目 温表上不能有体温表示.
填 写
③如患者外出,不能在体温单上写"外出",患者回病室后及时补测
2 并绘制.如患者擅自离院,不在病室,则用蓝笔在370C横线下方相应
5 时间格内划"△"符号.与前后两次体温等项目之间不连线.
分 ④一般住院患者每天测量T.P.R各1次,发热患者按常规.特殊患者
一 (生命体征.神志.营养状况.皮肤黏膜.活动形态.排泄情况);主要护
般 患
理措施.
者 2.住院期间观察记录内容包括:住院期间对病人客观存在的问题所
采取的护理措施以及处理后的效果;健康教育指导应写具体;一般
3
检查方法 记录与实际病人核对,不 相符扣1分
抽查5份护理记录单,其 中1份为危重记录,无危 重抽一级护理病人护理 记录,一处不符合要求扣 0.1分,涂改扣0.2分
连续写至末次手术的第10天。
绘制不规范扣1分
5.体温单三线用圆珠笔或专用工具绘画。
1.体温的记录
①体温每小格为0.20C.用蓝笔表示,蓝点表示口温,蓝圈表示肛温,
蓝叉表不腋温.相邻两次体温之间用蓝线相连接,若体温在粗线上 记录不符合要求,一处扣
不必连接.若新入院患者体温大于400C,体温仍画在相应的位置.
内容记录不全或无护理 措施扣0.1分 记录次数过少,或病情 变化时,无记录一处扣 0.1分
检查记录
得分
检查 项目
手 术 护 理 记 录 单
危 重 患 者 护 理
分值
标准要求
情况下每周至少记录一次,病情变化时随时记录;病情变化要详细 10分
记录临时特殊用药,效果及护理措施等 手术患 1.患者回病房时间及术后情况,主要护理措施.伤口及引流情况 者5分 2.术后前3天每班至少记录一次.病情变化时随时记录
其他 1.转科病人叙述转科原因.转科日期.时间,并由护士签名 5分 2.转入的科室接收病人后,应及时书写护理记录
3.出院病人应简要记录出院指导内容,出院时间,并签全名 1.手术护理记录即时记录. 2.无菌包灭菌指示卡经检验后粘贴于粘贴处.植入体内医疗器具 的标识贴在背面. 3.术前.术中.术后准确清点及记录手术所用器械及敷料,清点时 如发现器械.敷料的数量与术前不符,护士应及时要求手术医师共 15分 同查找,如手术医师拒绝,护士应在手术护理记录"其它"栏内注明 并由手术医师签名. 4.其他栏内记录术前访视内容,术中术毕的护理情况,需医生签字 的项目请医生确认后签名. 5.器械护士.巡回护士在手术护理记录上签全名. 6.术毕.巡回护士将手术护理记录放入患者病历内一同送回病房. 1.按医嘱要求及时.详细记录出入量 2.入量栏目记录每餐食物.食物含水量及每次饮水量应准确记录 实入量.准确记录相应时间的输液及输血量. 3.各种出量除记录量外,仍须将其颜色.性质记录在病情栏内. 4.生命体征每4小时测量记录1次或按医嘱要求测量,体温若无变 化进至少每日测量4次. 5.病情栏目记录患者客观病情变化.采取的护理措施及效果,手术 患者应记录麻醉方式.手术名称.伤口及引流情况. 10分 6.每个护理班次至少记录一次,病情有特殊变化时,及时记录. 4