江苏省三级综合医院病理科建设与管理评价标准(试
三级综合医院评审标准(2011年版)
三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务Hospital Service, HS一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、基本医疗保障服务管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编( 祁阳县中医医院) 目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1. 病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。
同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。
病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2. 病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。
病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。
3. 病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。
江苏省三级综合医院评审标准实施细则2017版
江苏省三级综合医院评审标准实施细则2017版江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）江苏省卫生计生委２０１８年１月江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版）第一章至第六章各章节的条款分布１第一章医院功能与任务２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作１１１－５临床教育、科研及成果推广１２第二章医院服务１４２－１门诊服务管理１４２－２预约诊疗服务１７２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理１８２－４基本医疗保障服务管理２０２－５医患合法权益２１２－６投诉与医疗纠纷管理２３２－７就诊环境管理２５第三章医疗技术应用及管理２７３－１依法依规开展医疗技术２７１３－２医疗技术临床应用管理２８３－３医疗技术水平和服务能力３０第四章医疗质量安全管理与持续改进４６４－１质量与安全管理组织４６４－２医疗质量管理与持续改进４８４－３临床路径与单病种质量管理与持续改进５１４－４住院诊疗管理与持续改进５３４－５手术治疗管理与持续改进６０４－６麻醉管理与持续改进６８４－７急诊管理与持续改进７５４－８重症医学科管理与持续改进８１４－９感染性疾病管理与持续改进８３４－１０中医管理与持续改进８７４－１１康复治疗管理与持续改进８９４－１２疼痛诊疗管理与持续改进９２４－１３精神类疾病的管理与持续改进（可选）９３４－１４药事和药物使用管理与持续改进９５４－１５临床检验管理与持续改进１０７４－１６病理管理与持续改进１１７４－１７医学影像管理与持续改进１２６４－１８输血管理与持续改进１３１４－１９医院感染管理与持续改进１３８２４－２０介入诊疗管理与持续改进１４６４－２１血液净化管理与持续改进１５１４－２２临床营养管理与持续改进１５６４－２３医用氧舱管理与持续改进（可选）１５８４－２４放射治疗管理与持续改进（可选）１６２４－２５其他特殊诊疗管理与持续改进：本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。
三甲医院评价标准
三甲医院评价标准医院分等标准和指标，关键内容应是：（1）医院规模，包含床位设置、建筑、⼈员配置、科室设置等四⽅⾯要求和指标；（2）医院技术⽔平，即和医院等级对应技术⽔平，在标准中按科室提出要求和指标；（3）医疗设备；（4）医院管理⽔平，包含院长素质、⼈事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利⽤、经济效益等七⽅⾯要求和指标；（5）医院质量，包含诊疗质量、诊疗质量、护理质量、⼯作质量、综合质量等等⼏⽅⾯要求和指标。
中国现⾏医院分等标准，关键是以各级甲等医院为标杆制订。
甲等医院标准，是现⾏、或以后3-5年内能够达成国家、医院管理学和卫⽣学相关要求标准，是同级医院中优异医院标准，也是以后建设新医院标准。
⼀、凡以“医院”命名医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
三级综合医院1、床位：住院床位总数500张以上。
2、科室设置：临床科室最少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、⼉科、眼科，⽿⿐喉科、⼝腔科、⽪肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室最少设有药房、检验科、放射科、⼿术室、病理科、核医学科、输⾎科、理疗科(可和康复科合设)、消毒供给室、病案室、营养部和对应临床功效检验室。
3、⼈员：每床最少配置1.03名卫⽣技术⼈员，每床最少设配置0.4名护⼠，专业科室应含有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，⼯程技术⼈员(技师、助理⼯程师以上⼈员)占卫⽣技术⼈员总数百分⽐不低于1%。
四、评审程序1、⾃查申报。
各级医院应依据医院分级管理标准先⾏⾃查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》⼀式数份，向对应评审委员会提出申请。
2、资格评审。
评审委员会依据申请书对医院申请⽴即进⾏初审，确定参与评审资格。
3、考评检验。
医院评审委员会对医院实施平时相关键抽查和周期评审相结合考评检验。
⽇常考评结果作为周期评审⼀部分。
周期性评审时应依据评审标准结合⾃报材料进⾏实地检验，包含听取汇报、和管理⼈员讨论、全⽅⾯检验、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等⽅法，最终采取评分或数学模型措施对医院作出综合评价。
三甲医院(三级甲等)建设标准新-三级甲等综合医院评审标准
高压灭
菌设备
下收下送密闭
车
冲洗工
常水、热水、净化过滤系统
/、
净物存放、消
毒火菌密闭柜
热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）
（二）病房每床单元设备：除增加床头信号灯1台外，其他与一级综合医院相同;
（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规 程，并
核医学
科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
三、人员：
（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；
（二）每床至少配备0.4名护士；
（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；
（四）临床营养师不少于2人；
（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比 例不低于1%°
四、房屋：
（一）每床建筑面积不少于6 0平方米；
（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；
（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
五、设备：
（一）基本设备：
给氧装
置
电动吸引
呼吸机
器
心电图
自动洗胃机
机
心电监护
心脏除颤器
仪
万能手术
多功能抢救床
床
麻醉
无影灯
机
麻醉监
护仪
高频电
刀
移动式X光
机
X光
机
多普勒成象
第一部分 医院基本标准
凡以"医院"命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
综合医院
一级综合医院
一、床位： 住院床位总数2 0至9 9张。
三级综合医院医技科室技术标准
三、临床输血科
1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种)；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验.
2.制订临床合理用血指南,临床用血符合适应症.红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上.
4、书写药历≥100份/年。
5、医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。并将处方点评结果作为重要指标纳入医院综合目标考核和医师定期考核指标体系。
1．常规开展项目大于500项。
2．实验室信息系统（LIS)与医院信息系统（HIS）联网。
3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作,80％的项目的RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动(合格率大于85％）.
4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立实验室参考范围;负责检验结果的解释及进一步检验的建议;定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参加疑难病例讨论会。
3。按照《江苏省医疗机构输血科（血库)建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。建立和使用临床输血计算机信息管理系统。
四、药剂科
1、调剂工作
（1）门诊药房:实行大窗口或柜台式发药；有为特殊（如伤残、军人）病人的服务规范与服务窗口;设立有特殊药品调配窗口、门诊咨询窗口或咨询台,开展用药咨询服务。开展合理用药宣教。
三甲医院建设标准
三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据.一、科室设置医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应.职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室1。
一级专业科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。
2.二级专业分科(1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。
（2）外科:分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。
(3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。
（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。
（5)其他:必设ICU病房（室)、CCU病房(室）。
(二)医技科室及其他业务科室应设药剂科、影像诊断科、检验科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书室、预防保健科。
(三）重点专科1。
全院应有2个以上重点专科.2。
重点专科条件:（1）学科带头人具有主任医师职称；(2)专业水平居国内先进行列；（3）专业人才形成梯队；（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（包括设备中心的有关设备）。
二、人员结构医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满足下列要求：1.医师与护士比为1∶22.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。
3。
临床营养师以上职称人员≥2人.4。
工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1％。
5.各一级科室和重点二级科室主任必须是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。
医学院校附属医院以及承担国家教学、科研任务的医院，按卫生部1979年《关于综合医院编制》规定，适当增加人员比例。
三甲医院建设标准
三甲医院建设标准三级医院分级标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是评价三级医院水平和质量的依据。
一、科室设置医院科室设置应与其职能、任务和规模相适应职能部门的设置应符合精简高效的原则，并满足管理工作的需要在区域卫生规划和综合发展的指导下，业务部门应加强专业建设，实行二级分工，突出专业优势。
(1)临床科室1。
一级专业科室199有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年科、肿瘤科、家庭病床科、介入放射科2。
二级专科(1)内科:消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌专科(2)外科:分为腹部外科、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专科。
(3)妇产科:设立妇科、产科、计划生育等专科。
(4)儿科:有新生儿、室内儿童和室外儿童等专科。
(5)其他:必须设置重症监护病房(室)和重症监护病房(室)(2)医疗技术部门和其他业务部门应设立药剂科、影像诊断科、实验室科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内镜室、手术室、消毒供应室、病案室、统计室、图书馆、预防保健科(3)重点专业1。
整个医院应该有2个以上的重点专科2.重点专科条件:(1)学科带头人有主任医师职称；(2)专业水平居国内先进行列；(3)专业人才形成梯队；1(4)有《关于在XXXX设立综合医院的规定》,并适当增加人员比例三、199三级医院的管理水平必须实行科室管理各级管理人员应具备与其管理职责相对应的管理专业知识和技能医院领导班子要结构合理、职责明确、权力相称、工作协调、效率高。
校长和副校长还应符合以下要求:1。
全面了解三级医院的业务，具有中级以上卫生技术职称，具有三年以上三级医院工作经验和一年以上科室管理经验。
2。
任职前接受过专业管理培训，掌握了医院管理的系统原则、原则和重要方法。
3.能设计和组织制定医院综合发展规划、项目计划、年度工作计划，并能组织实施4。
能够了解国内外医院管理趋势，并充分利用相关信息资源作为管理理念和决策的参考和依据5。
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江苏省三级综合医院病理科建设与管理评价标准（试行） 一、组织管理（120分) 项目 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准
1、科室设置（60分） 1。1《医疗机构执业许可证》中核准登记“病理科";设立独立的病理科室，并列为一级科室管理. 30 查看《医疗机构执业许可证》及相关文件， 无病理科诊疗科目不得分；无独立设置病理科扣20分;非一级科室扣10分
1。2病理科应当集中设置，统一管理。 10 查相关文件,现场检查 病理检测未统一管理不得分
1。3三级医院配备专职科主任，科主任应具备副主任医师或以上职称。 10 查相关文件，现场检查 无专职科主任不得分，不符合任职要求扣5分
1。4服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断等。有条件的可开展尸体剖验。 10 查相关文件，现场检查 必备项目少1项扣2分
2、人员配备（402.1医师配备应满足临床工作需要。根据医院实际开放床位数，一般应按照每百张病床1-2人配备医师；承担教学和科研任务的医院应适当增加人员。病理科专科医师必须是执业注册范围为“医学检验、病理专业"的执业医师。 20 查相关文件,现场抽查 专科医师每少1人扣1分； 2.2应按照与医师1：1的比例配备技术人员和辅助人员。技术人员须为大（中）专或以上专业学历,获得病理技术员资格,并接受继续教育与技能培训；技术组长应具有中级以上职称；分子病理技师应具有本科以上学历；根据需要应配备从事电脑操作及档案管理的人员. 10 查相关文件，现场抽查 人员每少1人或1人不符合要求扣1分
2。3医技人员梯队结构合理,均应受过专业训练、掌握病理诊断和病理技术基本知识和基本技能、能独立开展工作。 10 查相关文件，现场抽查 人员结构不合理扣3分；现场抽
查1人不达标扣2分 分） 3、科室管理（20分) 3.1行政管理组织落实,实行科主任负责制；各项规章制度健全，管理有序，岗位职责明确。 10 现场查看文件、记录 未实行科主任负责制不得分；规
章制度不健全每少一项扣2分
3。2实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结,有指标、有考核、有奖惩。有完善的人才培养计划，并落实。 10 查看文件、记录
未实行目标管理责任制不得分；
计划、总结、指标、考核及奖惩缺1项扣2分
二、设施与设备（100分） 1、建筑布局(45）
1.1业务用房应满足工作需要，三级医院病理科用房总面积应一般应在600-1000 M2，三级甲等教学医院且开展分子病理学检测的病理科用房面积一般应大于1000 M2；污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区,有严格的消毒及核查制度；科室设置地点合理，位于方便快速病理诊断的区域，新设病理科应设在手术室附近。 10 现场查看 1项不达标扣2分
1。2至少应当设置接诊工作室、标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室、分子病理检测室、标本存放室和病理档案室等；各室内分区合理,满足工作需要。 20 现场查看 缺少1个工作室扣5分，工作室面积不能满足工作需要扣2分/个 1。3一般还应设立病理图像分析室、会诊室、休息室、学术活动室；为教学基地的应有进修医师学习室。有条件的医院,可设置超薄切片室、电镜室。 5 现场查看 1项不达标扣1分
1。5可根据需要设置尸体解剖室。尸体解剖室应独立设置，通风良好,污水5 现场查看 1项不达标扣2分 处理、消毒和淋浴设施齐全，并配备相应的解剖专用器具。 1。6有独立的淋浴间和淋浴设备. 5 现场查看 此项不达标不得分 2、设施设备（40分)
2。1应配备多人共览显微镜、图像传输设备、万能显微镜(荧光和摄影）。双目带光源优质生物显微镜按1台/医师配备，技术室配备1—2台。 5 现场查看 1项不达标扣2分
2。2病理取材室应按P2级实验室设计，应有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水洗手池、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒设备、空调、标本低温冷藏柜等;巨检台应安装足够的照明和紫外线消毒设备、符合个人和环境污染要求的上下水系统（包括独立的污水排泄系统和污水处理池）.
10 现场查看 1项不达标扣2分
2.3常规技术室应配备石蜡切片机、冰冻切片机、全自动脱水机、全自动染色机、封片机、组织盒打号机、玻片打号机、组织包埋机、一次性刀片、恒温箱、烤箱、冰箱、空调并具有排毒排风设备等。 5 现场查看 1项不达标扣1分
2。4组织化学及免疫组织化学室应配备实验台、恒温箱、烤箱、空调、冰箱、电饭锅、微波炉和试剂柜.有条件的可增加全自动免疫组化机。 5 现场查看 1项不达标扣1分
2.5 分子病理室应配备荧光原位杂交系统、PCR仪等. 5 现场查看 1项不达标扣2分 2。6细胞室应配备离心机、烘箱、冰箱、恒温箱、检查桌椅、TCT报告系统、细胞涂片/TCT玻片储存柜和空调. 5 现场查看 1项不达标扣1分
2.7档案资料室应配备蜡块切片和资料储藏柜、电脑、打印机等。 5 现场查看 1项不达标扣2分 3、设备管理 （13.1病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，对需要校准的仪器设备和对病理诊断结果有影响的辅助设备应当进行定期校准.计量仪器应经过计量部门检定合格。 5 现场查看 1项不达标扣2分 3.2制定仪器和设备的使用管理制度，仪器和设备必须保持随时启用状态,定期进行质量检查,由专人负责维护和保养。医务人员能熟练掌握各种仪器的操作. 5 现场查看 1项不达标扣2分
3。2主要仪器设备建有操作卡，有使用记录，有专人负责保养，维修记录齐全。 5 现场查看 1项不达标扣2分 5分）
三、医疗技术水平（100分）
1、医师
（50分)
1.1出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年；快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格,并有5年以上病理阅片诊断经历。
20 查看记录、查阅资料 1人次不符合要求扣5分
1.2无病理专业执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。 15 查看记录、查阅资料 有1人次不符合要求不得分
1。3病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符，阅片时必须全面，不得遗漏病变.遇到疑难病例，应由上级医师复核，并有记录、签名.病理诊断应密切联系临床,参考影像学和有关生化检查,有时还应参考相关文献。病理报告（常规及快速）准确、及时,常规诊断报告准确率≥97%。 10 查看记录 准确率不达标，每降1个百分点扣4分
1。4有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序，并遵照执行。 5 查看记录 无制度或程序不得分，1次执行不到位扣3分 2、技师
（50分
2。1病理技师负责病理技术工作，不得出具病理诊断报告；有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序；未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术. 15 查看记录 病理技师出具病理诊断报告不得分;无管理制度或程序扣5分,有1人次执行不符合要求扣2分 2。2 细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的，有质量要求与完成时限；常规切片的优良率应≥90％。 20 查看记录和切片 1人不合格扣3分;优良率不达
标，每下降1个百分点扣4分
2。3冰冻切片应由专职技术人员负责，应在工作前1小时开机预冷，调节好冷冻室温度（一般在—20度左右），使之处于备用状态. 5 现场查看，查阅记录 1次操作不合格扣3分
2.4组织化学及免疫组织化学技师必须由经培训的技术人员负责，熟悉其基10 现场查看 1人次不合格扣3分 ） 本原理,并能熟练操作染色中的基本技术，保证阳性结果定位准确，背景清晰。
四、医疗质量（180分） 1、质量管理(110分）
1.1病理科应当加强质量控制和管理,认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理.对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。 10 查看资料 1项不达标扣2分
1.2建立规范病理诊断的相关制度与流程，有复查制度、科内会诊制度等;科内疑难病例会诊应由2名以上高级职称人员参与，并有相应的记录和签字. 15 查看资料、现场查看 1项不达标扣5分
1.3标本的巨检及取材必须按照《江苏省病理科建设管理与操作规范》的要求进行；检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整. 10 查看资料、现场查看 1项不达标扣5分
1。4制定标本采集、运送、交接和不合格标本处理的制度与程序;申请单不完整规范或标本不合格应立即退回申请医师，不予存放，并记录；有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。
15 查看资料、现场查看 1项不达标扣2分
1.5病理诊断报告书应准时、规范、文字准确、字迹清楚；应当使用中文或者国际通用的规范术语，应用电脑打印，不得任意涂改，必须由病理诊断15 查看资料、现场查看 出具假病理诊断报告不得分， 1项不达标扣3分