重症肺炎通气治疗患者脱机困难发生状况及其影响因素
呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理进展
呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理进展呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者接受机械通气治疗48小时以后形成的肺炎，是较为严重的医院感染。
随着ICU呼吸机广泛应用，VAP成为最常见的并发症之一。
国外文献报道，VAP的发生率为9-70％，病死率50-70％。
国内文献报道，VAP的发生率为9-68％，病死率24-76％。
因此认真分析呼吸机相关性肺炎的发生原因，并采取有效的预防性护理措施，对减少患者VAP的发生具有重要的临床意义，笔者就目前VAP的发生因素及护理现状综述如下:1 VAP的诊断采用1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP诊断标准，机械通气时间≥48小时或脱机72小时以内。
机械通气期间出现：①发热，体温﹥38.5℃；②气管导管内吸出脓性分泌物；③白细胞﹥10×109或﹤4×109。
④深部痰培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；⑤胸部X线检查出现新的渗出性病灶；⑥在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，PaO2∕FiO2下降﹥30％。
2 VAP病原学特征VAP发生致病菌耐药率普遍提高，而且常为多重耐药，尤其是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，几乎对临床所有的抗生素全部耐药，最低耐药率为27-50％。
有研究报道，VAP常见病原菌以条件致病菌为主，其中革兰氏阴性菌（G-）占60.07-85％，依次为铜绿假单胞菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌等。
3 危险因素分析3.1机体免疫力及防御机能下降VAP患者病情危重，合并多种严重疾病，气管切开及气管插管等人工气道的建立，营养不良和昏迷等因素均不同程度影响人体免疫力功能，导致抵抗力下降。
在多种基础疾病中，COPD被认为是最主要的危险因素。
3.2胃内pH值对VAP的影响随着胃液pH值增加，VAP发生率增加。
健康人胃内pH值﹤2时，基本处于无菌状态，当胃内胃内pH值﹥4时，微生物可大量繁殖，长期应用广谱抗菌药物和制酸剂，增加了致病菌在患者口咽部或胃内的寄生虫繁殖，在口鼻腔周边，呼吸机等部位的病原体在机械通气时，可在气道内通过气体或液体产生流动，导致VAP发生。
序贯机械通气治疗重症肺炎呼吸衰竭有什么作用？
序贯机械通气治疗重症肺炎呼吸衰竭有什么作用？机械通气是临床用于治疗各类由于疾病出现呼吸衰竭问题患者的重要方法，机械通气治疗可以帮助患者改善通气功能，缓解患者呼吸障碍，减少患者呼吸所需能量，但是也会导致患者肺部受到呼吸机损伤，患者气道受到呼吸机损伤，患者肺部和气道受到损伤后患者的住院时间也会延长，因此医务人员应当创造条件做好患者脱机的准备，机械通气撤离需要为患者提供有效的呼吸支持，经鼻高流量氧气湿化治疗是近年来逐渐新兴的无创呼吸治疗方式，可以帮助患者改善呼吸窘迫状况，改善患者疾病预后，提高患者生活质量。
1.有创机械通气与无创机械通气机械通气又称通气支持，通过向肺部输入氧气，输出二氧化碳，属于生命支持的方法之一。
机械通气包括有创和无创两种方式。
对于慢阻肺急性加重的患者来说，有创与无创序贯性机械通气治疗都有哪些优缺点？1.1无创机械通气无创机械通气与有创通气（气管插管和气管切开）相比，目前更倾向于使用无创机械通气作为慢阻肺急性加重期住院治疗急性呼吸衰竭的首选通气模式。
无创机械通气用于慢阻肺急性加重期的指征如下，符合下列至少一项者即可选用无创机械通气（无创机械通气）。
呼吸性酸中毒（PaCO2≥45mmHg且pH≤7.35）。
严重呼吸困难并且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者同时存在，如辅助呼吸肌的使用、腹部矛盾运动或肋间凹陷。
应用氧疗后仍存在持续性低氧血症。
无创机械通气治疗慢阻肺急性加重的优点首先在于它是一种无创通气模式，患者不需要插管或气管切开，随机对照试验证实无创机械通气治疗慢阻肺急性加重成功率在于80%-85%。
无创机械通气能改善氧合和急性呼吸酸中毒，降低呼吸频率和呼吸功，缓解呼吸困难的严重程度，还能减少呼吸机相关肺炎的并发症，缩短住院时间，重要的是无创机械通气可降低病死率和插管率。
这种通气治疗的不足之处在于辅助呼吸成功与否在很大程度上取决于患者的配合度，有时无法准确地控制通气量，确保临床疗效，有时某些患者难以接受这种。
呼吸机脱机ppt
contents
目录
• 呼吸机脱机概述 • 呼吸机脱机前的评估 • 呼吸机脱机的方法 • 呼吸机脱机后的护理 • 呼吸机脱机的并发症及处理 • 呼吸机脱机的临床应用
01
CATALOGUE
呼吸机脱机概述
定义和重要性
定义
呼吸机脱机是指患者在使用呼吸机过程中，通过评估和治疗，逐步减少呼吸机 支持，最终实现完全脱机的过程。
外科手术后的应用
要点一
胸科手术
如肺切除、食管手术等，可能导致呼吸功能受损或肺 不张等并发症，需要使用呼吸机辅助通气。在脱机前 ，应评估患者的呼吸功能、氧合情况和循环稳定性， 确保患者能够自主呼吸并维持正常的氧合水平。
要点二
颅脑外科手术
如脑瘤切除等，可能导致神经系统功能受损或呼吸肌 无力，需要使用呼吸机辅助通气。在脱机前，应评估 患者的神经系统功能、呼吸功能和氧合情况，确保患 者能够自主呼吸并维持正常的氧合水平。
环境因素的评估
室内空气质量
评估室内空气质量，确保 室内空气清新、适宜，避 免因空气质量不佳导致患 者呼吸困难。
温度和湿度
检查室内的温度和湿度， 确保温度适宜、湿度适中 ，以利于患者的呼吸和康 复。
床铺和枕头
检查床铺是否平整、枕头 是否合适，以确保患者躺 卧舒适，有利于呼吸机的 脱机操作。
03
CATALOGUE
呼吸机脱机的方法
逐步减少机械通气法
01 02
逐步减少机械通气法
在确定患者可以脱机前，逐步减少机械通气的时间和频率，让患者逐渐 适应自主呼吸，同时监测患者的呼吸功能和生命体征，确保患者状态稳 定。
确定脱机指征
在逐步减少机械通气的过程中，需要确定患者是否达到脱机的指征，如 自主呼吸稳定、血氧饱和度正常、没有明显的呼吸窘迫等。
ICU机械通气患者意外拔管脱管原因分析及防护措施
ICU机械通气患者意外拔管脱管原因分析及防护措施摘要：ICU为危重患者的集中救治场所，导管繁多，如果处理不当，出现意外拔管会对患者的健康甚至生命安全造成危害。
本文通过研究发现，ICU机械通气意外拔管脱管的主要原因有：环境及心理因素、镇痛镇静不、保护性约束不足、导管不合理固、交流与沟通障及护理人员自身原因，在此基础上制定相应的护理干预措施，旨在降低意外拔管的发生率，保证患者的生命安全。
关键词：机械通气；意外拔管；护理干预意外拔管指的是患者未符合拔管指征或未经医护人员同意就将气管插管自行拔除或气管脱落[1]。
ICU是医院集中救治危重病人的场所，导管较多，任何一根导管脱落都可能会对患者的健康及生命安全造成影响，特别是气管插管，一旦处理不当，就会导致病情加重、呼吸困难，甚至会诱发死亡。
研究指出，意外拔管在ICU病房的发生率约为10.8%，找出意外拔管原因，采取相应措施，具有十分重要的意义[2]。
笔者通过对我院ICU病房近几年意外拔管患者的临床资料进行回顾性分析，旨在找出意外拔管的原因及相应的处理措施：1拔管原因1.1环境及心理因素患者手术后麻醉尚未完全清醒，再加上ICU封闭环境给患者带来的恐惧，噪音、被迫体位干扰，加上伤口疼痛、插管引起的咽喉疼痛与不适、口腔分泌物增加、吸痰刺激及患者对病情的担心等都可能会导致意外拔管。
1.2镇痛镇静不足患者对气管插管耐受性比较差，再加上舒适度的改变，交流困难，睡眠障碍等原因会给患者带来痛苦。
而医护人员容易低估患者疼痛，在镇痛镇静药物使用过程中存在较多顾虑，导致镇痛镇静不足，从而出现意外拔管。
1.3保护性约束不足未使用保护性约束带或者约束带使用不到位都有可能会出现意外拔管。
特别是清醒患者，如果不配合，虽然医护人员可以将其肢体约束，但是患者人体能够抬起胸部、头部，将头部靠近手部进行拔管，或者挣脱约束而拔管。
1.4导管不合理固定临床上一般采用胶布进行气管插管固定，因为插管会刺激口腔黏膜，导致患者口腔的分泌物增多，再加上皮肤油脂、汗液等的刺激会使胶布粘性不足，出现脱落。
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
•在ICU或急诊可能没时间组建专家组，甚至没时 间充分评估、预充氧或等患者稳定。
提高救治可靠性的检查列表： 标准气道管理车； 强调沟通交流； 规范化的技术； 团队分工明确。
重症患者气管插管存在的问题和方案
•通常患者未禁食。 •病理性和药物性胃瘫。 •CPAP,NIV,HFNO保证氧合都可能存在胃扩张风险。 •常留置有鼻胃管（NGT）。
强调沟通和交接班。 跨专业培训。 检查列表明确职责。 明确到来的专家的职责。 强制使用二氧化碳波形。 限定可选设备。
•急诊和ICU专门气道培训很少。 •医生可能不具备麻醉和气道的技能。 •气道护理和危机处置培训很少。 •未将危重病视作特殊的气道风险。
注重风险评估，预防缺氧并早期采用高级气道 技术。 气道红旗警报。 提供专门的指南。 强调团队培训。
•可能无法摆放到最佳体位。 •ICU治疗过程需要经常翻身，为了操作、在气道 周围操作以及俯卧位而搬动患者。
诱导前及早决策。
明确高危时期。 高危患者翻身需有专门气道人员。 采用带管患者红旗警报判断气道设备脱出。
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
患者因素
镇静和躁动
保留人工气道
气管切开术和 喉切除术
问题
执行相应诊疗推荐。
诱导前调整优化。 推荐氯胺酮。 积极使用强心和升压药物。
重症患者气管插管存在的问题和解决方案
患者因素
常不能清醒插管
问题
•缺氧、躁动或意识不清往往妨碍清醒插管。
解决方案
强调RSI是做好两手准备。 推荐DSI。
失败后不能唤醒 体位
•危重病通常不能够用唤醒作为挽救措施：患者意 识水平下降，伴或不伴有缺氧。
•多学科环境。 •团队成员关系不协调。 •可能对设备不熟悉。
呼吸机脱机ppt课件
②呼吸系统的因素
吸肌方面包括废用性肌萎缩，严重的神经 性肌病或药物（如神经肌肉阻滞剂、氨基 糖甙类药物等）导致的肌病等； 呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增 加和呼吸力学的改变，如严重感染时通气 需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致 肺的顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭 窄的气管插管使气道阻力增加。
33
•推荐意见：长期机械通 气患者应采用逐步降低 机械通气水平和逐步延 长自主呼吸时间的撤机 策略。（推荐级别 B级
34
• 推荐1：机械通气超过24小时患者，应寻 找通气机依赖的所有原因，尤其是在试 脱机失败的患者，解决通气和非通气方 面所有可能的问题应是解决脱机过程重 要的一部分。[B]
• 推荐2： 当通气机支持进入脱机过程可 采用以下模式完成脱机过程：CPAP/psv， SIMV，BiPAP/psv，ASV， CPAP/pps.ATC
17
常用的耐受SBT的标准
标准 描述 动脉血气指标：（FiO2<40%,SpO2≥90%； PaO2≥60mmHg；pH≥7.30；PaCO2增加≤10 mmHg）； SBT成功的 血流动力学稳定（HR＜140次/分；HR改变<20%； 客观指标 血压改变<20%，不需要用血管活性药）； 呼吸（例如，8<RR≤30次/分；RR改变不＞ 50%）。 SBT失败的 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦 主观临床评 虑）； 估指标 出汗； 呼吸做功增加（使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸）
21
4.2 气道保护能力的评价
• 患者的气道保护能力对拔管成功是至关 重要的。 • 患者的气道评估包括①吸痰时咳嗽的力 度、②有无过多的分泌物、③需要吸痰 的频率（吸痰频率应＞2小时/次或更 长）。 • 在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中， 有较好的咳嗽能力，预示可以拔管。
经鼻持续气道正压通气(NCPAP)在婴幼儿重症肺炎中的应用
经鼻持续气道正压通气(NCPAP)在婴幼儿重症肺炎中的应用吴海泉，李国辉，林 莉，江小英，易冬兰(江西省上高县人民医院，江西 宜春 336400)摘要:目的 探讨经鼻持续气道正压通气(NCPAP)在婴幼儿重症肺炎中的应用价值。
方法 回顾分析我院2009年6月至2012年6月所收治的120例婴幼儿重症肺炎病例，在综合治疗基础上给予NCPAP，观察NCPAP 应用前后缺氧改善情况，并发症及转归。
结果 经过临床治疗，患者的各项临床症状均显著改善，临床治疗前后PaO 2、PaCO 2、心率和呼吸等各项指标对比均具有显著的统计学差异(P<0.05)。
结论 鼻持续气道正压通气(NCPAP)适合应用于婴幼儿重症肺炎，早期呼吸支持，能有效改善缺氧和促进疾病转归，耐受性、安全性好。
关键词:经鼻持续气道正压通气；婴幼儿重症肺炎；应用价值 中图分类号:R 563.1 文献标识码:B 婴幼儿重症肺炎具有病情危重、发展迅速、发病较急等显著的临床特征，常合并心力衰竭、呼吸衰竭，是造成婴儿死亡的主要原因。
扩容机械通气是抢救重症肺炎的常用方法。
然而机械通气导致的问题和并发症也较多，重症肺炎若早期使用NCPAP 则可避免上机械通气，减少并发症，现将我院近几年婴幼儿重症肺炎使用NCPAP 的临床资料报告如下:1 资料与方法1.1 一般资料本次实验以我院2009年6月至2012年6月所收治的120例婴幼儿重症肺炎患者为实验对象，男性68例，女性52例，患者年龄范围在1个月至36个月之间，平均年龄为(13±3.5)个月。
所有患者符合小儿重症肺炎诊断标准，且存在不同程度的呼吸衰竭和心力衰竭症状，其中Ⅰ型呼吸衰竭105例。
排除哮喘、神经系统疾病、心功能障碍、血流动力学紊乱、心肺复苏、电解质紊乱、胃肠功能紊乱等所导致的呼吸衰竭患者。
1.2 方法所有患者均接受常规的临床治疗，以维持脏器功能，改善患者机体内环境。
所有患者均行早期抗病毒和抗细菌类药物联合足量治疗，使用鼻导管进行吸氧治疗，若患者的低氧血症和临床症状仍未明显改善，则需在保证患者无胸部气漏的基础上，实施NCPAP 治疗。
icu病人撤呼吸机标准
呼吸机撤机在临床上又称脱机，是指机械通气对患者的支持水平逐渐降低，患者的自主呼吸逐渐增强，直至患者脱离机械通气的辅助，完全自主呼吸的过程，主要指征包括基础性疾病得到控制、生理指标标准、血流动力学稳定、呼吸功能改善。
1、基础性疾病得到控制：即诱发呼吸困难的基础性疾病得到控制，病情趋于稳定，病症有缓解趋势；
2、生理指标标准：在撤掉呼吸机之前观察患者的生理指标，如氧合分数>150-200mmHg；呼气末正压≤5-8cmH20；吸入氧浓度≤40％-50％；动脉血pH≥7.25；慢性阻塞性肺疾病，患者动脉血pH>7.30，动脉血氧分压>50mmHg，吸入氧浓度<0.35，则表示指标归于正常；
3、血流动力学稳定：此时无心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物，如盐酸多巴酚丁胺等进行输注；
4、呼吸功能改善：此时有自主呼吸的能力及较好的气道保护能力，咳嗽有力，分泌物明显减少。
患者达到以上四个指标时，可考虑呼吸机撤机，在撤掉呼吸机前需进行预撤机，即暂停使用呼吸机的情况下，患者可以维持自主性呼吸，且能坚持两个小时以上，代表患者可以脱离呼吸机。
要想撤掉呼吸机，必须要在医生的严密观察下进行撤机，部分患者在撤机后需要重新使用呼吸机，部分患者还可能会出现撤机失败。
因此，是否需要撤掉呼吸机，要根据医生对患者的具体判断而定。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
重症肺炎通气治疗患者脱机困难发生状
况及其影响因素
摘要：目的:描述重症肺炎通气脱机时的症状和影响。
方法:选择2018年8
月至2020年4月期间住院治疗的86例重症肺炎患者，对所有患者进行机械通气，将成功的脱机人员分为成功的脱机组、脱机困难组和脱机未成功。
结果:对脱机
因素影响的分析发现，治疗重症肺炎与性别、BMI和PaO2无关(P＞0．05)，而与
年龄、Apache II评估，ALB，PaCO2值有关(P＜0．05)。
Logistic分析表明高龄、Apache II评价较高、低ALB、PaCO2值高是重症肺炎通气脱机(OＲ＞1，P＜0．05)的危险因素。
结论APA CHEⅡ、PaCO2值高、ALB值低及高龄是重症肺炎困
难脱机通气治疗的危险因素。
关键词:重症肺炎;通气治疗;脱机困难
除肺部感染外，重症肺炎还存在呼吸衰竭等系统受累。
机械通气往往是改善
组织缺氧，解决呼吸衰竭、保持呼吸和维持病人生命所必需的，感染控制后迅速
撤离设备对于恢复病人的健康和减少并发症至关重要。
一、资料与方法
1.资料。
经医学伦理会批准的研究发现，2018年8月至2020年4月期间，
86例重症肺炎患者中有52名男性和34名女性，56-72岁(64．16±2．25)；体
质指数(BMI)介于18.4至24.6kg/m2之间；平均BMI为(21．52±0．64)kg/m2。
包括的标准:符合《肺炎综合治疗手册》所载重症肺炎诊断标准；机械通气；排
除条件:心力衰竭、肺结核与肺源性心脏病、恶性肿瘤。
2.方法。
(1)脱机评价标准:脱机后48小时内，生存能力稳定，无呼吸短促
及氧合下降（无创呼吸机可改善除外）被认为是脱机成功；脱机后6小时内出现
呼吸短促或循环障碍，无创呼吸机不能改善的，视为脱机失败。
将脱机成功患者
纳入脱机成功组，将未成功脱机患者纳入脱机困难组。
(2)数据收集:按年龄、性
别(男女)、BMI、急性生理和慢性健康评估系统(APACHEⅡ)、白蛋白（ALB）、氧
分压(PaO2)、二氧化碳分压（PaCO2）对所有患者进行评估。
取外周静脉血4ml，
速度离心3000r/min 10min，并使用全自动血液分析仪测试ALB血清型号:MC X－4800。
PaO2和PaCO2是通过血气分析(型号ABL800 FLEX)检测。
3.统计方法。
使用软件SPSS23．0，计数资料n(%)，χ2检验，显示测量数
据的(x$±s)、各组间t检验的独立样本以及多因素分析Logistic区别，P＜0．05具有统计学意义。
二、结果
1.单因素分析。
86例肺炎重症中22例(25.58%)有脱机困难；单因素分析表明，重症肺炎的脱机困难与性别、BMI和PaO2无关(P＞0．05)。
年龄Apache II
评估，ALB，PaCO2值(P＜0．05)表1
表1两组单因素分析
2.重症肺炎通气患者脱机困难因素：单因素分析将预定义的潜在影响因素定
义为自变量，如表2所示。
Logistic回归分析表明，高龄、较高的APACHEⅡ值、较高的PaCO2值和较低的ALB值是脱机困难的危险因素(OＲ＞1，P＜0．05)。
表2自变量说明
三、讨论
重症肺炎是一种严重而危急的疾病，它在呼吸道疾病中非常普遍，往往来势
凶猛，死亡率始终很高。
机械通气是广泛临床应用的主要工具，评估机械通气成
功与否的一个重要标准是患者是否成功脱机，有助于更好地识别和理解重症肺炎
患者脱机因素，指导早期临床干预和治疗。
对于引起重症肺炎的患者，盲目脱机
可能会影响治疗效果，原来86例重症肺炎中有22例难以脱机，Logistic分析发现，重症肺炎患者的年龄、Apache II值、PaOC2值和ALB值是重症肺炎患者困
难脱机危险因素。
年龄是困难因素之一，肺储备随年龄增长而减少，可能导致功
能紊乱。
当肺功能慢慢改善时，需要长期的呼吸机处理。
研究表明，70岁以上的
患者是60岁以下患者的脱机失败率两倍。
因此，老年患者应更好地锻炼肺功能。
APACHEⅡ值是疾病评估和疾病预测的指标，APACHEⅡ的值越高，预后越差。
计算
治疗过程中APACHEⅡ评分有助于患者预测和制定适当的治疗方案，提高成功脱机率。
重症肺炎导致营养不良，抗御能力降低，加剧了疾病。
ALB是营养物质的指标，ALB值越低，身体越虚弱，脱机越困难。
对重症肺炎来说，加强饮食至关重要，PaCO2对心脏、大脑和肾脏等许多器官都有负面影响，增加PaCO2值导致患
者脱机直接受影响。
因此，需要改进治疗，以改善患者的PaCO2，改善患者呼吸，减少对呼吸机依赖性。
简而言之，重症肺炎是最常见和最严重的临床疾病之一，其特点是进展迅速、急性疾病和死亡率高。
机械通气是重要的辅助治疗。
研究表明，成功的脱机流程
缩短了住院时间、死亡率和医疗成本。
因此，能否成功脱机是重症肺炎患者预后
受影响的关键因素。
必须准确分析和有效干预影响重症肺炎脱机的危险因素：即
较高的Apache II级别和高龄、较高的PaCO2级别，低ALB率。
参考文献：
[1]宋昱．呼吸重症监护病房中长期机械通气患者死亡危险因素分析[J]．中
国现代药物应用，2019，10(16)：102．
[2]阎平．重症肺炎患者的机械通气脱机的影响因素[J]．中南大学学报(医
学版)，2019，40(1)：107．
[3]沈金英．凝血功能与社区获得性肺炎严重程度的关系[J]．中国现代医生，2019，52(12 X 48．
[4]曹华．重症肺炎机械通气患者血清纤维蛋白原、胆碱酯酶及血糖的水平
与APACHEⅡ评分的相关性分析[J]．河南医学研究，2019，27(6)：984．
[5]郭山．重症肺炎及感染性休克的集束治疗[J]中华急诊医学杂志，2019，
18(3)：286．292．
[6]刘辰健．呼吸内科学呼吸教程[M]．北京：人民军医出版社．2020：147．1sO．。