慢性阻塞性肺病患者行机械通气撤机困难的原因及护理对策
100例慢性阻塞性肺气肿脱机困难原因与对策措施
５ 例次脱机失败， ０ 生理学指标变化 ７ 例次 （００ ５ ５ ．％）， 原 发病恶化４ 例次 （ ０ ％）， ５ ３． ０ 通气不当３ 例次 （ ０ ％ ） ０ ２． ０ 。 结果见表 １ 。
表 １ １０例患者 发现 脱机 困难 的主 要原 因 Ｏ （ ） 例
３ 讨论
慢性 阻塞性肺 气肿 的发病机 制至今 尚未完全阐 明， 般认为是多 因素形成的，包括 感染 、吸烟 、大气污染、 职业性粉尘 、有害气 体长期 吸入 、过敏等。发病 机制包
化共有 ７ 次 （ ５ ． ％ ）， ５例 占 ＯＯ 原发病 恶化 共 发现 ３ ５例次 （ ３． ）， 气不 当共 发生 ３ 例 次 （０ ０ ）。结论 占 ００ 通 Ｏ ２． 为生理 性指 标变 化 、原发病 恶化 和通 气不 当 ， 机械通 气 患者脱 机 时应掌 握适 宜的 脱机 时间和 脱机 模式 。 关键词 ：慢 性 阻塞性肺 气肿 ；机 械通 气 ：中医 呼吸病 学 ；中西 医呼 吸病 学
症 。动脉血ｐ 值＜７２ Ｈ ． ５即确定 自主呼吸试验 失败 。 １ 试验方法 对我院 ２ ０ ． ３ ０ ４年 １月 １日至 ２ ０ ０ ８年 １ ２ 月 １日慢性阻塞性肺气肿脱机 困难患者 ， １０例 ， ３ 共 ０ 共 发生脱机 困难 １０例次按其 原因按事先制定表格进行分 ５ 类统计 ，并深入分析 ，寻找可能的应对措 施。 ２ 结果 本组 １０ ０ 例慢性阻塞性肺气肿脱机 困难 患者 ，共有 １
◎ ＩＩＥＣＴ怎 ＣＥＯ＇ＵＦ ＨＣＲＥＯ ＤＤ代ＡＣ ＮＩＮ Ｎ ＥＮ 现Ｄ教 ＳＥＤ远Ｏ ＭＩ Ｃ Ｍ为Ｓ 程 ＤＩ ， Ｎ
黄海华 湖 南永 州市人 民 医院 （ ２０ ６ Ｉ ４ ５０ ）
１ ０例 慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 脱 机 困 难 原 因 与 对 策 措 施 ０
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
慢性阻塞性肺疾病撤机困难原因分析及对策
慢性阻塞性肺疾病撤机困难原因分析及对策摘要】目的：探讨影响慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者呼吸机撤离的相关因素。
方法：回顾分析2013年1月-2015年1月在我院急诊重症监护病房（Emergency intensive care unit,EICU）行机械通气治疗的70例COPD患者临床资料，其中男性患者43例，女性患者27例。
记录患者入院时和呼吸机撤离前的基本情况及实验室检查结果，应用Logistic回归分析对相关因素进行统计学分析。
结果：呼吸机撤离成功38例，失败32例。
两组患者入院时的急性生理慢性健康状况（Acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ）评分、血清白蛋白水平、COPD病史、上机时间、入住ICU 时间、撤机前氧合指数和PCO2、腹胀情况、营养状态和咳嗽反射差异有统计学意义(P<0.05)。
结论：咳嗽反射是决定能否成功撤机的一个主要指标；入院时APACHE-Ⅱ评分、血清白蛋白水平和腹胀情况可能是预测成功撤机概率的主要因素。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；机械通气；呼吸机撤离；急性生理慢性健康状况【中图分类号】R563.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）16-0111-03慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关[1]。
COPD 包括慢性支气管炎和肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭。
COPD的治疗包括支气管舒张剂、β2 受体激动剂、糖皮质激素、抗菌药物、氧疗、康复治疗、通气治疗及手术治疗。
近年来COPD在全球的发病率和病死率均有升高，由COPD导致的急性呼吸衰竭逐渐成为一个的医疗难题，并导致严重的社会经济负担[2]。
有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者撤机困难相关影
・
３ ５卷 第 ６期
Ｊ Ｐ ｒ ｅ ｖ Ｍｅ ｄ Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｐ Ｉ Ｊ Ａ Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ７ Ｖ ｏ １ ． ３ ５ Ｎ ０ ． ６
有创 机 械通 气 治 疗 慢性 阻塞性 肺 疾 病 急性 加重 期
ｂ ｙ Ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ Ｍｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｖｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
Ｚ ＨＡＯ Ｓ ｈ ｕ ａ ｎ ｇ ｓ ｕ ｏ ，Ｗ ＡＮＧ Ｈｕ ｉ ｘ ｉ ａ，Ｊ Ｉ Ａ Ｒｕ ｚ ｈ ｅ ｎ， Ｌ ＹＵ Ｔ ｉ ａ ｎ ｌ ｅ
Ｉ ｎ ｌｕ ｆ ｅ ｎ ｃ ｉ ｎ ｇ Ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｏ ｆ Ｗｅ ａ ｎ ｉ ｎ ｇ Ｄｉ ｆ ｆ ｉ ｃ ｕ ｌ ｔ ｙ ｉ ｎ Ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ Ａｃ ｕ ｔ ｅ Ｅｘ ａ ｃ ｅ ｒ ｂ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｃｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｏｂ ｓ ｔ ｒ ｕ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｐｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ Ｄｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｅ ｄ
患 者撤 机 困难 相 关 影 响 因素 分析
赵 双锁 ， 王 惠 霞 ，贾汝臻 ，吕天 乐
（ 宝鸡 市人 民医 院呼吸 内科 ， 陕 西宝鸡 ７ ２ １ ０ ０ ０ ）
肺性脑病行机械通气撤机的护理体会
健康，也影响了她们的家庭生活。
在对我市3家医院的212名护士的调查发现，96名护士打算改行或者调换工作环境。
主要原因是工作辛苦、学习机会少、没前途、照顾家庭不便、福利待遇差、独立性和自主性差拉1。
1．3家庭及社会因素家人对护理工作愈支持，护理人员的工作满意度愈高，护士的离职率愈低。
由于社会上一部分人仍然存在着轻视护理工作的偏见，护士的地位得不到应有的承认，这已成为护理人员流失的一个重要原因。
2减少护理人员流失的对策2．1重视和提高护理人员的地位随着科学技术及社会的发展，经济生活水平的不断提高，护理工作在社会中的地位越来越重要。
全社会及各级领导应重视护理队伍的发展建设，调整对护理的政策，改变过去“重医轻护”的现象。
2．2创造更多的学习和晋升机会提高护理人员的知识层次，扩展高等护理教育。
护士具有学士学位不仅有助于护理作为一门专业被认可，也有利于培养护士的各种能力及素质，提高护士的社会地位。
加强护理学继续教育，为护士提供再学习的机会。
提高护理人员的知识水平和晋升的机会。
2．3做好护理人力资源的管理护理管理者应“合理用人、有效用人、善以用人”，对医院各层次的护理人员要有一个全面、合理、有效的安排计划，实行“按职称上岗”，使各技术职称的护理人员都能有效地发挥自己的作用。
尤其在对高层次护理人员的培养和使用上，要尽可能的为她们创造机会，给她们一些具有挑战性的工作，使她们充分发挥自己的潜能。
2．4合理安排班次，减轻护理人员的疲劳和工作负荷，提高工作效率护理管理人员应做好全院护士的宏观调配，根据工作量合理安排人力，使每个人都能充分发挥效能，应用先进的设备，减轻护士的劳动强度，增加工作效率。
简化表格的书1885写，减少事务性工作，使护理人员有更多的时间到患者身边。
可通过招聘合同护士等手段缓解人员的不足。
2．5加强护理人员的素质教育，增强使命感护理工作关心到人的生命安危，护理人员要有高度的道德情感和责任心。
护理教育者和管理者应重视护士的道德教育，培养护理人员的责任感和奉献精神。
COPD患者行机械通气撤机困难的原因及护理对策
指 呼 吸 肌 收 缩 所 产 生 的 耐 力 不 能 抗 衡 呼 吸 肌 的 负
ห้องสมุดไป่ตู้
担 ， 能产 生维 持 足 够 的 肺 泡 通气 量 所 需 的驱 动 ］不
２ ８例 患者 均成功 脱机 并转 出 Ｉ Ｕ。 Ｃ
１ 临床 资料 本组 ３ ３例 患 者 ， 中 男 ２ 其 ４例 、 ９例 ， 龄 女 年 ５ ￣８ ２ ８岁 ， 平均 （ ８ ４ ． ３ 岁 ； 械通 气 时间 ６ ６ ． ±２ １ ） 机 ～ ８ ， ３ｄ 平均 （ ８ ． ５ ｄ ３例 患 者 中 ， 次脱 机 成 １ ±２ ３ ） 。３ 一
机 依赖发 生 的危 险性 是正 常者 的 ５ ［ 。 倍 ５ ］
２ ５ 撤 机 时机 及撤 机 模 式 的 选择 不 当 过 早 脱 机 ． 会 加重患 者 的呼 吸 肌 负担 ， 致 呼 吸 肌疲 劳 而再 发 导
呼吸衰 竭 。延 迟 脱 机 易 造 成 呼 吸肌 废 用 性 收 缩 无
Ｃ Ｄ伴 呼 吸 衰竭 患 者 ４ ＯＰ Ｏ例 ， 行 机 械 通 气 治疗 ， 予 其中 ３ ３例患 者 因不 同原 因产生 了呼 吸机依 赖 ， 经精
心 治疗 和护理 ， ５例患 者 因病 情 严重 死 亡外 ， 除 其余
得不 到解 决 ， 氧 饱 和 度 降低 。机械 通 气 虽 可 局 部 血
发 生 不可逆 的改 变 ， 呼吸道 阻力 日益增 高 ， 患者 在 呼
力支持 ＋ 同步间歇 指令通 气 （ Ｓ Ｐ Ｖ＋ ＳＭＶ） 式 ， Ｉ 模 两 者各 有利 弊 ， 需根 据患 者情 况加 以选择 。
27例慢性阻塞性肺疾病机械通气撤机困难原因分析及临床对策
中 图分 类 号 ： ５ ３ Ｒ ６
机 械通 气 （ Ｍｙ） 目前 医 疗工 作 者 救 治 呼 吸衰 是
竭 的重要 辅助工 具之 一 ．目前 已广泛 应用 于呼 吸功 能严 重 受损 的患者 但部分 患者 在 ＭＶ最 后 阶段 ， 即 在 呼 吸机 的撤 离 阶段 出现 撤 机 困难 ．这 种 情 况 在
耍匿
Ｑ８ ９
笺垒一 塑 翅 ３ 鲞 ２
压钉维 持股 骨颈 的解 剖结构 ．空 心加 压螺纹 钉 可 以
骨 颈后方 结构 及股 骨头血 运 ． 进骨 折愈 合 ． 少股 促 减 骨 头 的坏 死率
自动 加 压 ． 利 于 骨折 愈合 ， 固定 牢 同可 靠 ， 早 有 且 能 期下地 行走 ． 促进 骨折 愈合 本组 ７ ８例 股 骨颈 骨 折 中 ２ ５例 后方 有 碎 骨片 ，
出现 神志改 变 ③ 心率 增快 ＞ ０次／ ｉ ２ ｍ ｎ或收缩 压 改
变 ＞０ ｍ ｇ （） ２ ｍ ｍＨ ４ 撤离 呼吸 机方 法选 择 ： 采用 目前
较 为公认 的 ＳＭＶ Ｐ Ｖ撤 机模式 脱机 Ｉ ＋Ｓ
２结果
１资 料与 方法
１ ． １临床 资料 ： 院 呼吸科 ２ ０ 我 ０ ６年 １月～２ ０ ０ ８年 ７ 月对 ８ ５例 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ合并 呼吸 衰竭 进 行有 创 机 械通 气 患者 ．其 中 ２ ７例 患者 出现脱 机 困难． １ 男 ８例 ， ９ 女 例； 年龄 ５ ～ ８岁 ． 均 年龄 ６ ． ： 并冠 心 病 ５ ２７ 平 ０６岁 合 例 ， 血压 １ 高 ０例 ， 糖尿 病 ４例 。经 采用 经鼻 、 Ｖ气 经 Ｉ 管插管 或气 管切 开接 呼吸 机有创 通气 ．使用 呼 吸机
２ ８例后 方股 骨颈 塌 陷骨 缺损 从 解 剖学 ． 宝 丰 ． 印 坎 ． 葛 徐 实用 骨科 学 ． ２版 ． 京： 民军 医出 版 社 第 北 人
序贯机械通气在慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭患者中的临床应用及护理对策
申疗 效 。方 法 对 ７ ２例 Ｃ Ｄ 呼 吸 衰 竭 患 者 进 行 气 管 插 管 并 施 行 机 械 通 气 ， ＯＰ 出现 肺 部 感 染 控 制 窗
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作 者 单 位 ： 东 省 枣 庄 矿 业 集 团 中 心 医 院 Ｉ Ｕ 山 Ｃ 通讯作者 ： 和红 。 范 Ｅ—ｍａｌｃ ｊ ＠ １３ ｃｒ ｉ ｊｆ ： ｚ ｐ ６． ｏ ｎ 邮 编 ２ ７ １ ７０１ 收 稿 日期 ２ １ —０ —０ ０１ ６ ８
管 插 管 ， 用 口鼻 面罩 双 水 平 气道 正压 通 气 （ ｉＡ ） 对 照 组 治 疗 方 法 ： 现 Ｐ Ｃ窗 后 ， 续按 常 规 有 改 ＢＰ Ｐ 。 出 Ｉ 继
创 机 械 通 气 方 法 治 疗 ， 临床 常 用 压 力 支 持 通 气 （ Ｓ 模 式 脱 机 。 两 组 同 时进 行 监 护 ， 察 两 组 患 者 按 Ｐ Ｖ） 观 ｖＡＰ发 生 例 数 、 创 通 气 时 间 、 机 械 通 气 时 间 、ｃ 监 护 时 间 、 院 时 间 、 院 费 用 和 院 内 死 亡 例 数 。 有 总 ＩＵ 住 住
【 键词】 序贯机械通气 关
致 呼 吸 衰 竭 患 者 中有 较 好 疗 效 ， 学 护 理 和 严 密 监 测 是 保 证 Ｃ Ｐ 科 Ｏ Ｄ病 人 实施 序 贯 机 械 通 气 的前 提 。
慢 性 阻塞 性 肺 疾 病 （ ＯＰ 呼 吸 衰 竭 护 理 Ｃ Ｄ）
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慢性阻塞性肺病患者行机械通气撤机困难的原因及护理对策
目的：探讨慢性阻塞性肺病患者行机械通气撤机困难的原因，提高护理质量。
方法：对我院2010年12月到2012年1月收治的65例COPD伴呼吸衰竭患者临床资料进行回顾性分析，总结慢性阻塞性肺病患者行机械通气撤机困难的原因及护理对策。
结果：脱机前对患者做好充分的分析、评估，准确地分析呼吸机依赖的相关因素，积极改善心肺功能，做好病因治疗，合理的营养支持，选择合适的脱机时机和模式，以及采用个性化的心理护理等综合有效措施，可成功实现撤机。
结论：COPD是呼吸机依赖常见的基础疾病，机械通气是抢救COPD患者呼吸衰竭的有效措施。
但呼吸机依赖往往导致撤机失败，给患者造成不必要的痛苦和经济负担。
标签：慢性阻塞性肺病；机械通气；护理对策
慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。
气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。
急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
此病患病人數多，死亡率高，社会经济负担重，已成为影响人类健康的重要的公共卫生问题。
1 临床资料
我院2010年12月到2012年1月收治的65例COPD伴呼吸衰竭患者其中男45例，女，20例，年龄49～79岁；机械通气时间7～81d。
65例患者中一次脱机成功者11例，其余患者均有2次以上的脱机经历，次数最多者5次。
其中31例患者在反复脱机3次不成功后，行气管切开。
最终21例患者成功脱机后转呼吸科普通病房治疗，2例患者死亡。
2 COPD患者撤机困难的原因
2.1 COPD患者大多伴有心功能不全。
COPD患者大多伴有心功能不全，心输出量降低可使氧输送减少，从而加重组织缺氧[1]。
左心功能不全可使肺淤血，影响气体弥散；右心功能不全可致肝脏、胃肠道淤血，导致肝功能受损，消化道出血或腹泻，从而引发内环境紊乱，诱发心律失常，造成机械通气时间延长。
当心功能衰竭不能控制时，肺毛细血管锲压增加，肺小血管痉挛，呼吸氧耗量增加，造成低氧血症，脱机困难。
2.2 低蛋白血症和贫血是COPD患者呼吸机依赖和拔管失败的主要原因。
COPD行机械通气的患者由于代谢加快，营养需求增加，更易合并营养不良和水、电解质紊乱。
营养不足时，机体分解蛋白质来提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降，呼吸做功能力减退，增加患者对呼吸机的依赖[2]。
2.3 撤机时机和撤机脱机技巧不正确。
过早脱机会加重患者的呼吸肌负担，
导致呼吸肌疲劳而再发呼吸衰竭。
延迟脱机易造成呼吸肌废用性收缩无力，产生呼吸机依赖，最终导致脱机困难。
脱机技巧也非常重要，如拔管前不充分清除呼吸道内的分泌物，拔管后则易造成呼吸道阻塞致拔管失败。
2.4 原发性疾病的干扰。
如肺部严重感染使体温升高，呼吸节律增快，呼吸道及肺泡损伤，有效氧合得不到解决，血氧饱和度降低。
机械通气虽可局部解决患者缺氧情况，但由于COPP患者呼吸道的病损严重，易使患者出现呼吸机依赖。
2.5 呼吸肌疲劳。
呼吸肌疲劳不能抗衡呼吸肌的负担，不能产生维持足够的肺泡通气量所需的驱动压，是COPD患者脱机困难的主要原因。
机械通气虽能改善呼吸功能，纠正严重低氧血症，但患者长时间的机械通气及长期卧床，缺少应有的呼吸肌锻炼，从而呼吸肌发生废用性肌萎缩，功能减弱。
3 护理对策
3.1 积极做好脱机锻炼：使用间断脱机模式时需在停机前充分做好各项准备工作，充分吸痰并放气囊，合理调节停机时间，开始每日停用2～3次、5～10min/次，以后逐渐延长单次停机时间，缩短单次通气时间，直到连续2个白天患者能自主呼吸，才考虑夜间脱机。
在脱机锻炼过程中密切观察患者的呼吸情况，给予氧气吸入2～3L/min，如患者呼吸平稳，胸廓起伏状态良好，两肺呼吸音对称，肢体温暖无汗可继续停机；反之如患者出现呼吸频率明显加快，胸腹运动不协调，心率较前明显加快，出冷汗、发绀、鼻翼煽动、烦躁不安等，应立即接上呼吸机辅助呼吸，预防呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。
做好相关监测随时记录。
3.2 加强患者呼吸肌功能锻炼，积极治疗原发病，预防并控制感染。
患者掌握正确的呼吸方法，训练正确的呼吸方式，如缩唇式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率控制在16～20次/min。
消除心功能不全对脱机困难的影响，严格执行呼吸机相关性肺炎（V AP）集束护理措施，预防V AP，是影响脱机拔管成功的重要要素。
3.4 满足患者机体营养需求。
对COPD使用呼吸机的患者，根据病情计算每日所需能量，制定详细营养计划，采用肠内或肠外营养。
根据需要适当输注人血白蛋白或新鲜血。
4 讨论
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以进行性加重且不可逆的气流受限为特征的疾病状态，是呼吸系统的常见病，可以引起气道阻塞和肺通气不足，使机体缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸衰竭导致死亡。
机械通气做为一项人工替代通气功能的有效手段，已广泛应用于COPD合并呼吸衰竭患者的呼吸支持治疗中。
它可以有效地引流痰液，改善气体交换效能，提高血氧饱和度，减轻呼吸肌疲劳，促进呼吸肌功能的恢复。
但是机械通气只是一种临时的支持方法，并不能治疗疾病本身，其最终目的是尽早恢复患者的自主呼吸，成功撤离呼吸机[3]。
脱机前对患者做好充分的分析、评估，准确地分析呼吸机依赖的相关因素，积极改善心肺功能，做好病因治疗，合理的营养支持，选择合适的脱机时机和模
式，以及采用个性化的心理护理等综合有效措施，可成功实现撤机。
参考文献
[1] 胡政.6例机械通气患者撤机失败原因分析.《川北医学院学报》2008年4月第23卷第2期
[2] 张黔，卫波，等. 慢性阻塞性肺疾病患者机械通气早期营养支持的临床研究.《医学综述》2011年4月第17卷第7期
[3] 池月波. 慢性阻塞性肺疾病患者机械通气撤机困难的相关因素及护理.《吉林医学》2010年第14期。