确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤

第三章患者安全

第二节确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

资料目录

1.关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知

2.模糊医嘱的澄清制度与流程

3.处方管理办法

4.处方权管理制度

5.处方制度

关于印发《医嘱制度与执行流程》和

《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知

各科室：

为进一步落实医嘱制度，规范执行流程，加强医护沟通，保证医嘱及时准确执行，保障患者安全，特印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》，望遵照执行。

二0一二年十月五日

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程：

（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

模糊医嘱的澄清制度与流程

1.医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。

2.模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误

（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

3.护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须

查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医师或科主任；核实后重新下达医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

4.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及

时与医生反馈。

5.如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系

在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主

任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。

中华人民共和国卫生部令

第53 号

《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。

部长高强

二〇〇七年二月十四日

处方管理办法

第一章总则

第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。

第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。

第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。

第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

第二章处方管理的一般规定

第五条处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

第六条处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。