保险金给付申请书
人身保险给付申请书(保险公司用范本)
人身保险给付申请书
保单号码
投保人
保险期间
被保险人
姓名
身份证号码
出险日期
出险地点
出险原因
申请人
姓名
与被保险人关系
工作单位
电话号码
申请项目
申请金额
（大写）元
出险经过：
授权委托：
委托人特授权被委托人，代为办理保险索赔事宜，并将赔偿金划转入指定账户。
委托人签章：
被委托人（单位）签章：
委托贵公司将本次全部理赔款项划入本授权人指定的以下银行账户：
户名：
账号:
第二联理赔留存
开户银行：
有关要求：
声明及授权：
1.本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝给付。
2.本人谨此授权：凡知道或拥有有关本人健康及其他情况的医生、医院、保险公司、单位及相关机构，均可将有关资料提供给贵公司。此授权的影印件同样有效。
请您认真阅读本申请书背面的告知内容。
被保险人或申请人：
（签字或盖章）
申请日期：年月日
受理人（签字）：受理日期：年月日
南昌惠民保保险金给付申请书和承诺书
南昌惠民保保险金给付申请书和承诺书
南昌惠民保保险金给付申请书和承诺书
1. 申请人信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•联系电话：
•邮箱：
2. 保险信息
保险合同信息
•合同编号：
•投保日期：
•受益人信息：（如有）
保险金给付申请
•申请事由：
•申请时间：
•保险金给付方式：（一次性给付或分期给付）
•保险金给付账户：（银行名称及账号）
•银行地址：
•银行代码：
3. 承诺内容
本人郑重承诺：
1.所填写的申请信息真实、准确，如有虚假信息，愿承担相应的法
律责任；
2.所提供的证明材料真实、有效；
3.所要求的保险金给付符合保险合同的约定和法律法规；
4.如有其他补充材料，将及时提供给保险公司；
4. 其他补充事项
备注：（如有）
5. 申请人签字
•签字日期：
•地点：
以上为本人填写的南昌惠民保保险金给付申请书和承诺书，请保险公司核实并尽快办理相关手续。
感谢您的配合！
申请人：
6. 保险公司回复
保险公司回复如下：
•申请人信息核实情况：
•保险合同信息核实情况：
•保险金给付申请审核情况：
7. 保险公司处理意见
保险公司处理意见如下：
•同意保险金给付申请：
•拒绝保险金给付申请，理由如下：
8. 保险公司联系方式
•保险公司名称：
•联系电话：
•邮箱：
请申请人及时与保险公司联系，了解处理结果。
9. 保险公司签字
•签字日期：
•地点：
以上为保险公司回复的申请结果。
保险公司：。
个人保险给付申请书范文
个人保险给付申请书尊敬的保险公司：您好！我是贵公司的保险客户，保单号为XXXXXXXXXXX。
在此，我向您提交一份个人保险给付申请书，希望您能够尽快审核并给予相应的保险金给付。
首先，请允许我简要介绍我的保险情况和本次申请的原因。
我于XXXX年XX月投保了贵公司的XXXX保险产品，该保险产品为我提供了意外伤害、疾病住院等相关保障。
根据保险合同的约定，我在发生保险事故后可以向贵公司申请保险金给付。
最近，我因意外伤害导致骨折，需要进行手术治疗。
此次事故给我带来了巨大的经济压力，同时也让我意识到保险的重要性。
根据保险合同的约定，我在此向贵公司申请保险金给付，以缓解我当前的经济困难。
以下是本次申请的具体内容：1. 保险事故发生时间：XXXX年XX月XX日2. 事故经过：由于意外伤害，我不幸骨折，需要进行手术治疗。
3. 医疗费用：预计手术费用为XXXX元，后续康复费用为XXXX元。
4. 保险金申请金额：根据保险合同的约定，我申请给付意外伤害保险金XXXX元，疾病住院保险金XXXX元。
5. 相关证明材料：我已经准备好了事故证明、医疗费用发票、身份证明等相关材料，以供贵公司审核。
在此，我衷心希望贵公司能够尽快审核我的保险金申请，并给予相应的给付。
我将积极配合贵公司的调查和审核工作，提供所需的相关证明材料。
同时，我也相信贵公司会秉持公正、公平、公开的原则，为我办理此次保险金给付。
最后，我再次感谢贵公司为我提供的保险保障，也希望在这次申请中能够得到贵公司的支持和帮助。
在此，我预祝贵公司业务繁荣，越来越好！此致敬礼！申请人：XXXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
保险金给付申请书模板
保险金给付申请书模板一、申请人信息1、申请人姓名：＿____2、申请人身份证号码：＿____3、申请人联系电话：＿____4、申请人联系地址：＿____5、与被保险人关系：＿____二、被保险人信息1、被保险人姓名：＿____2、被保险人身份证号码：＿____3、被保险人职业：＿____三、保险合同信息1、保险合同编号：＿____2、保险合同生效日期：＿____3、保险险种名称：＿____四、申请给付事项1、申请给付的保险金类型（如身故保险金、重大疾病保险金、意外伤害保险金等）：＿____2、申请给付的金额：＿____五、事故经过及原因1、事故发生的时间：＿____2、事故发生的地点：＿____3、事故发生的详细经过：＿____4、事故发生的原因：＿____六、相关证明材料清单1、医院诊断证明：＿____2、医疗费用发票：＿____3、病历复印件：＿____4、警方报告（如有）：＿____5、死亡证明（如有）：＿____6、伤残鉴定报告（如有）：＿____7、其他相关证明材料：＿____七、声明与授权1、本人声明上述所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
2、本人授权保险公司向有关医疗机构、公安机关等单位查询、核实与本次保险事故相关的信息。
申请人签名：＿____申请日期：＿____以下是对上述模板各部分的详细解释和填写注意事项：申请人信息：申请人是指提出保险金给付申请的个人。
需要填写申请人的基本身份信息，包括姓名、身份证号码、联系电话和地址。
与被保险人关系一项，应明确说明申请人与被保险人之间的关系，如夫妻、子女、父母等。
被保险人信息：被保险人是保险合同所保障的对象。
填写被保险人的姓名、身份证号码和职业等信息，以便保险公司核实被保险人的身份和职业风险。
保险合同信息：提供保险合同的编号、生效日期和险种名称，帮助保险公司快速定位和查询相关合同信息。
申请给付事项：明确申请给付的保险金类型和金额。
保险金给付申请书
保险金给付申请书注意：本单证为双面印刷，正面为《保险金给付申请书》，背面为《保险金给付申请书填写指南》。
保险金给付申请书填写指南尊敬的客户：为确保您的正当权益，在填写《保险金给付申请书》前请您仔细阅读以下内容：1.哪些人有权填写《保险金给付申请书》？（1）申请生存保险金（医疗保险金、残疾保险金、重疾保险金等）：由被保险人本人申请。
（2）申请身故保险金：由身故受益人申请。
A.保单指定身故受益人的：由保单指定的身故受益人申请。
B.保单未指定身故受益人的或受益人为“法定”的：由被保险人的全体继承人申请。
注：上述申请人未成年或不具备完全民事行为能力的，由申请人的监护人代为申请。
2.身故保险金受益人为多人的情况，如何办理理赔申请？申请身故保险金时，受益人需填写《身故保险金受益人身份确认表》。
多个受益人可共同办理索赔申请，也可委托一人办理索赔申请，多人委托一人办理时，每一委托人均需填写《意健险理赔授权委托书》。
注：对于受益人为“法定”或未指定受益人的身故保险金索赔申请，我公司不负责保险金多个受益人之间的继承份额划分，保险金一次性给付，由全体受益人共同受领或全体受益人授权一人受领。
3.如何办理授权委托？受益人或被保险人须与受托人共同在我公司签署《保险金给付申请书》和《意健险索赔授权委托书》，同时出示委托人和受托人双方身份证明原件；不能在我公司共同办理的，受托人须提供经过公证的委托书，委托书要注明委托事项及权限。
注：《意健险索赔授权委托书》须由受益人或被保险人的亲笔签名。
4.索赔时应准备哪些申请资料？以下材料为您办理索赔申请时所需提供的基本文件，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些5.我在索赔申请中有相关疑问如何咨询？您可以咨询您的保单服务人员，或拨打我公司全国统一服务热线以获得详细的信息。
个人保险给付申请书模板
个人保险给付申请书模板：尊敬的保险公司：您好！我是贵公司的保险客户，保单号码为：【保单号码】。
在此，我向您提交一份个人保险给付申请书，希望能够得到您的支持和帮助。
一、保险事故发生经过【事故发生时间】：【年月日】【事故发生地点】：【地点】【事故经过】：【事故简述】二、保险事故认定【事故性质】：【事故性质，如意外伤害、疾病等】【事故证明】：【相关证明文件，如医院出具的病历、诊断书、事故报告等】三、保险给付申请根据我国《保险法》和保险合同的相关规定，本人认为此次事故符合保险合同约定的给付条件，故向贵公司申请给付保险金。
具体申请如下：1. 保险金金额：根据保险合同约定的保险金额和给付比例，本人申请给付保险金【金额】。
2. 保险金用途：保险金主要用于支付：【用途，如医疗费用、康复费用、丧失收入等】。
3. 申请材料：已附上相关证明材料，包括：【证明材料清单】。
四、声明与承诺1. 本人在申请书中所陈述的事故经过和申请保险金用途真实、准确、完整，如有虚假陈述，本人愿意承担相应的法律责任。
2. 本人在事故发生后，已按照保险合同约定及时通知贵公司，并积极配合贵公司的调查和理赔工作。
3. 本人在此次事故中，遵守法律法规，无违法行为。
五、联系方式为确保贵公司能够及时联系到本人，特此提供以下联系方式：【联系电话】：【电话号码】【电子邮箱】：【邮箱地址】【通讯地址】：【详细地址】六、其他说明【其他需要说明的事项】：敬请贵公司审慎核查，并根据保险合同约定及时给付保险金。
本人将严格遵守保险合同的约定，合理使用保险金，并积极配合贵公司的相关工作。
再次感谢贵公司对本次事故的关注和支持，期待贵公司的答复。
此致敬礼！申请人：【申请人姓名】【申请日期】：【年月日】注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
在填写申请书时，请确保信息真实、准确、完整，并遵守相关法律法规。
如有需要，请咨询专业律师。
人身保险给付申请书
是否需要医疗票据分割单（勾选）：
是□否 □
被保险人或申请人（本人签字）
申请日期：年月日
委托人签章：
被委托人（单位）签章：
委托贵公司将本次全部理赔款项划入本授权人指定的以下银行账户：
户名（应与被保险人名称一致）：
；
卡号（储蓄性存折账号或信用卡会导致赔偿迟延）：
；
第二联理赔留存
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ开户银行（明确到银行支行）：
银行支行；
声明及授权：
1.本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝给付。
人身保险给付申请书
保单号码
投保人
保险期间
年月日 至年月日
被保险人
姓 名
身份证号码
出险日期
出险地点
出险原因
申请人
姓 名
与被保险人关系
工作单位
电话号码
申请项目
申请金额
（大写）人民币¥
出险经过（请您如实告知事故经过，任何虚假、欺诈行为，均可能成为保险人拒绝赔偿的依据）：
授权委托：
委托人特授权被委托人，代为办理保险索赔事宜，并将赔偿金划转入指定账户。
保险金给付申请书(意外险待使用)
3、本人授权（身份证号码：）或（单位：），全权办理本次保险事故的索赔事宜，并领取保险金，在委托事项范围内，被授权人在相应索赔单证上的签字均代表本人。本人愿意承担因授权行为所产生的一切法律责任。
4、本人特委托贵公司将这次保险事故赔款直接划付到以下指定账户：
收款人姓名（或单位）开户银行
个人存折号/储蓄卡号/信用卡号/单位账号。
被保险人（法人）签章：
年月日
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
受理人员：受理时间：年月日
申请人身份：□被保险人本人□指定受益人□法定受益人□被保险人监护人□受益人法定监护人□其他
被保险人是否获得其它任何第三方赔偿□是□否赔偿金额元
以下内容需被保险人（法人）的签字或签章：
申请人声明：
1、本人在保险金给付申请书上填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。本人如对事故发生及经过有故意隐瞒行为，本人愿意承担由此产生的所有法律责任。
中国人民财产保险股份有限公司
保险金给付申请书
（含理赔委托授权书、资料调阅授权书）
险种：保险单号：报案编号：
以下栏目请申请人填写：
被保险人姓名：
身份证号：
联系电话：
事故时间：年月日时分
事故地点：
索赔事由
（请简述事故经过和事故损失情况）
索赔项目
□意外身故保险金￥
□特约并发症保险￥
申请人姓名：
身份证号：
联系电话：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
保险金给付申请书
(含资料调阅授权书)
事故者姓名 保险单号
证件类型 □身份证□其他： 证件号
事故者类□被保险人□投保人□被保险人之配偶□被保险人之子女
申请类型
（可复
□意外身故□意外残疾□意外医疗□重大疾病
□疾病身故□疾病医疗□住院津贴□疾病残疾□其他
事 故 经 过时间：年月日时 地点： 原因：
详细经过：
事故者现□治疗中□治疗结束□身故（身故日：年月日）□残疾（失能）□失踪
事故者是否在其他保险公司投保 □是承保公司（）□否
申请人身□被保险人□投保人□指定受益人□继承人□受益人（继承人）的监护人
申请人姓 性别 □男□女 职业
证件类型 □身份证□其他 证件号
联系地址 省/直辖市市区/县 邮政编
联系电话 固定电 移动电话
E-mail @ 是否委托他人 办理理赔申请 □是（请填写《保险金给付申请授权委托书》）
□否
领 款 □现金注：当领款金额大于1000元时，须办理转账手续；请提供以受益人/被保险
□转账
户名 账
开户行
声明：
1.本人保证保险金给付申请书上所填写的内容真实详尽；
2.本人同意信达财产保险股份有限公司向医疗机构及其他单位和个人调阅、摘抄、复
印与索赔申请相关的资料，本人愿意承担由此产生的一切法律责任；
3.因本人或受托人过错导致转账不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不
承担责任。
申请人签字：
年月日
注意：本单证为双面印刷，正面为《保险金给付申请书》，背面为《保险金给付申请
书填写指南》。
保险金给付申请书填写指南
尊敬的客户：
为确保您的正当权益，在填写《保险金给付申请书》前请您仔细阅读以下内容：
1.哪些人有权填写《保险金给付申请书》？
（1）申请生存保险金（医疗保险金、残疾保险金、重疾保险金等）：由被保险人
本人申请。
（2）申请身故保险金：由身故受益人申请。
A.保单指定身故受益人的：由保单指定的身故受益人申请。
B.保单未指定身故受益人的或受益人为“法定”的：由被保险人的全体继承人申
请。
注：上述申请人未成年或不具备完全民事行为能力的，由申请人的监护人代为申
请。
2.身故保险金受益人为多人的情况，如何办理理赔申请？
申请身故保险金时，受益人需填写《身故保险金受益人身份确认表》。多个受益
人可共同办理索赔申请，也可委托一人办理索赔申请，多人委托一人办理时，每一委
托人均需填写《意健险理赔授权委托书》。
注：对于受益人为“法定”或未指定受益人的身故保险金索赔申请，我公司不负
责保险金多个受益人之间的继承份额划分，保险金一次性给付，由全体受益人共同受
领或全体受益人授权一人受领。
3.如何办理授权委托？
受益人或被保险人须与受托人共同在我公司签署《保险金给付申请书》和《意健
险索赔授权委托书》，同时出示委托人和受托人双方身份证明原件；不能在我公司共
同办理的，受托人须提供经过公证的委托书，委托书要注明委托事项及权限。
注：《意健险索赔授权委托书》须由受益人或被保险人的亲笔签名。
4.索赔时应准备哪些申请资料？
以下材料为您办理索赔申请时所需提供的基本文件，但由于保险事故的具体情况
不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次索赔相关的其他文件，如果需要，我公
司理赔部门会及时与您取得联系。
申请项目 索赔文件 文件名称
意外残疾 1、2、3、6、7、10、12、
1.保险单；
2.保险金给付申请书（含理赔调查授
14、19
权书）；
3.被保险人的身份证明；
4.被保险人的户籍证明；
5.受益人身份证明、户籍证明、与被
保险人的关系证明；
6.门（急）诊病历；
7.住院病历、出院小结；
8.医疗费用收据原件、费用清单（处
方）；
9.医疗费用收据复印件（审核原件）；
10.诊断证明（癌症、重大疾病诊断
证明书需同时提供相关检查、检
验结果资料）；
11.手术证明；
12.意外事故证明（相关单位盖章）；
13.死亡证明书或法医鉴定书；
14.残疾鉴定报告；
15.户口注销证明；
16.丧葬火化证明；
17.法院出具的宣告死亡证明文件；
18.身故保险金受益人身份确认表；
19.存折首页或储蓄卡正面复印件；
20.索赔授权委托书、公证书；
21.事故发生地公证机构以及我国驻
该国使馆的死亡证明、事故证明
和材料。
意外死亡
1、2、3、4、5、12、13、
15、16、18、19
宣告死亡
1、2、3、4、5、12、15、
17、18、19
意外医疗（门急
诊）
1、2、3、6、8、10、12、19
意外医疗（住院） 1、2、3、6、7、8、10、12、
19
疾病住院医疗 1、2、3、6、7、8、10、19
重大疾病 1、2、3、6、7、10、19
一般住院津贴 1、2、3、6、7、9、10、19
癌症住院津贴 1、2、3、6、7、9、10、19
手术津贴 1、2、3、6、7、9、11、19
疾病残疾 1、2、3、6、7、10、14、19
委托他人 增加20
境外意外事故
（不含
单纯医疗费用
事故）
增加21
其他：
5.我在索赔申请中有相关疑问如何咨询？
您可以咨询您的保单服务人员，或拨打我公司全国统一服务热线以获得详细的信
息。