学习行为态度评价问卷

学习行为态度评价问卷参考模板

了解课后达标情况

问卷/检核表设计

为了了解我班学困生形成的主要原因，制定相应的对策和措施，请你将自己的真实情况和想法告诉我们，你的意见和建议对我班学困生的研究将提供重要的帮助。

一、基本情况:

1、你的年龄( 周岁)

2、性别:

3、班级:

4、家庭住址:

5、你是独生子女吗?( )

6、家庭有意外变故吗?( )

二、家庭对学困生形成的影响

1、你父母对你的期望值怎样? *

A、过高而无法实现•

B、一般化• C 、没有什么期望•

2、父母在管教方面对你的态度是( ) *

A、过于严格•

B、一般化•

C、放任自流•

3、父母对你的教育方式是( ) *

A、简单粗暴•

B、一般化•

C、谈心、交流、感化•

4、你的家庭经济条件如何( ) *

A、优越•

B、一般化•

C、较差•

5、家庭学习环境怎样（），(主要指父母关系不和、经常赌博、酗酒、品行不端) *

A、很好•

B、一般化•

C、较差•

6、当繁杂的家庭劳动与你的学习冲突时你的父母会让你选择( ) *

A、繁杂的家庭劳动•

B、学习•

C、劳动和学习相结合•

7、当你数学考试成绩很差时，家长的态度是( ) *

A、狠狠的批评一顿•

B、不理不睬，不做任何评价•

C、告诫下次努力•

8、你父母在家教辅导方面做的怎样( ) *

A、经常辅导•

B、偶尔辅导•

C、从不辅导•

三、老师对学困生形成的影响

9、数学教师的教育方式方法如何( ) *

A、陈旧、不当•

B、一般化•

C、新颖、易懂•

10、数学教师的业务能力怎样( ) *

A、高•

B、一般化•

C、低•

11、数学教师对学生怎样评价( ) *

A、公平•

B、一般化•

C、不公平•

12、数学教师对考试分数的态度( ) *

A、只要分数高就行•

B、进步了就好•

C、无所谓•

13、数学课上班级管理怎样( ) *

A、严格、井井有条•

B、一般化•

C、散漫，班风很差•

14、数学教师对个体学生的辅导是怎样做的( ) *

A、经常随时进行辅导•

B、偶尔辅导•

C、从来不辅导•

15、数学老师频繁考试、排名吗( ) *

A、经常考试•

B、偶尔考试•

C、从来不考试•

16、你对数学课程的学习兴趣*

A、浓厚•

B、一般化•

C、根本没有兴趣•

四、学生自身因素对学困生形成的影响

17、你的自信心怎样( ) *

A、自信心不足•

B、一般化•

C、自信心强•

18、你承受挫折的能力如何( ) *

A、受挫能力强•

B、一般化•

C、碰到一点挫折就灰心丧气•

19、你的竞争意识和上进心如何( ) *

A、非常有上进心，我一定要比别人优秀•

B、一般化•

C、无所谓，别人优秀与我没关系•

20、你的自控能力怎样( ) *

A、自控能力强•

B、一般化•

C、想控制但控制不住•

21、你的数学学习目标怎样( ) *

A、非常明确•

B、有时明确•

C、从来不明确•

22、你的数学学习方法如何( ) *

A、方法得当•

B、一般化•

C、不知怎样学习•

23、你按时完成数学作业的情况( ) *

A、能及时完成•

B、偶尔不能及时完成•

C、经常不完成作业•

附1：积极行为评价单示例

请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“√”

注：如需量化可以将A赋分5分，B赋分4分，C赋分5分，D赋分5分，E赋分5分

附2：消极行为评价单示例

请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“√”

（注：如需量化可以将A赋分1分，B赋分2分，C赋分3分，D赋分4分，E 赋分5分）