重度颅脑外伤并脑疝
急性重症颅脑外伤急救护理体会
患者及 时通知 医师 ， 行气管 插管或 气管 切开 ， 准备 呼 吸机辅 助呼 吸 ， 保证 有效供 氧 。③ 快速建 立静 脉通道 ， 维持血 液循 环， 防止加 重脑 疝 。急性颅 脑外伤并休 克者应首先建立 静脉
通路 ， 以防循环衰竭死亡 。脑疝是颅脑外伤死亡的主要原 因。
常规应用 １ ２号一次性静 脉穿刺针穿 刺快速输入平衡 液。脑
道分泌物 、 呕吐物及异 物不 能 自动排 出 ， 甚至误 吸导 致窒息 ， 因此在通知医生同时及时给予 纯氧 吸入 ， 头偏 向一侧 ， 用手或
开 口器开 口， 舌钳拉 出舌头 ， 彻底 清除 口腔及呼 吸道 异物 、 呕 吐物及血液 ， 必要时置 口咽通气管或气管切开术 ， 及时抽吸分
实用医技杂志 ２ ０ １ ３ 年１ ０ 月第 ２ ０卷第 ｌ ０ 期
Ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ １ Ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ｓ ， ０ ｃ ｔ ０ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ０ １ ． ２ ０ ， Ｎ ０ ． １ ０
泌物 ， 以保持呼吸道通畅。 ３ ． ２ 防止休克 的护理 ： 创伤性休克主要是 因严重创伤 和有效
循环血量不足 ， 常见 的原因是严重的颅脑损伤 ， 严重的脑干损
伤或合并其他内脏出血、 骨折 ， 大血管撕 裂出血等会 出现休 克
状态 ， 血压常低 于 ９ ０ ／ ４ ５ ｍｍ Ｈ ｇ （ １ ｍ ｍ Ｈｇ ＝ ０ ． １ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） ， 甚 至 无法测量 ， 建立两条或两条以上的静脉通道 ， 确保快速 输液或 输血及血代用品 ， 保证有效的循 环血容量 ， 纠正休 克。静脉穿
总之 ， 处理重度颅脑外伤 ， 除及 观察呼吸 、 给予痛觉 刺激 以及是 否睁眼
护理个案之重症颅脑外伤
护理个案之重症颅脑外伤重症颅脑外伤XXXXXX2010年9月28日一．简要病史患者XXX，男性，26岁，“车祸致昏迷3h”。
患者2010年8月24日晚6点骑摩托车与汽车相撞，当即昏迷不醒，呼之不应，无呕吐，无大小便失禁，无肢体抽搐。
由120送至本院，急查头部及胸颈腰部CT：“室积血，蛛网膜下腔出血，额顶部头皮血肿，胸8椎体可疑变扁”，为求进一步治疗收治入院。
8月25日上午11点行有锁骨下深静脉穿刺置管术；气管插管，予丙泊酚镇静治疗。
8月27日上午11点气管切开，呼吸机予simv模式辅助通气。
8月30日经神经内科会诊呈去大脑强直状态，予力奥来素治疗。
9月9日上午10点行picc穿刺置管术。
9月11日行高压氧治疗。
现患者昏迷，双侧瞳孔右侧0.3cm，左侧0.5cm，光反射迟钝，四肢肌张力较前减低，吸痰或刺激肢体后仍有四肢肌阵挛，尿量可，出入量基本平衡，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹部平软，无肌紧张，无下肢水肿。
患者系普通职工，初中文化程度，杭州本地人，费用医保，家庭经济情况好，社会支持系统好，家属对治疗护理能理解和配合。
既往无食物药物过敏史，无家族性遗传疾病史。
XXX．体格检查患者昏迷，双侧瞳孔右侧0.3cm，左边0.5cm,光反射迟钝，四肢肌张力增高，呈去大脑强直状态，肺部呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心声响亮，腹部平软，无肌紧张，无下肢水肿。
XXX．辅助检查1.2.3.4.头颅CT：脑室积血，蛛网膜下腔出血，额顶部皮肤血肿颈胸腰椎X线：胸8椎体可疑变扁胸腹B超：未见反常血通例：WBC 7.8×10^9/L GR69.2% RBC 4.06×XXX 3.35×10^9/L5.血气：PH 7.437PO2 107mmHg PCO2 39.8mmHg SO2 98.6%6.急性炎性蛋白：CRP2 54.7mg/L7.痰细菌+真菌培养药敏：正常菌群，未培养出真菌，未培养出致病嗜血杆菌四．按Marjory Gordon健康型态评估1.健康感知—健康管理型态患者平素体质好，有医保，对健康重视程度不够，有烟酒等不良嗜好，吸烟史8年，患者家属对疾病缺乏了解。
怎样救治重症颅脑外伤病人
怎样救治重症颅脑外伤病人张先生是一名上班族，在开车上班途中，由于遭遇了四车连撞的无妄之灾，头部受到了重击，瞬间失去意识，醒来之时，自己已经躺在了医院的病床上，护理人员告知他基本止血已经完成，稍后可能会进行手术，只需要遵循医护人员的医嘱，好好休息，隔一段时间就能痊愈。
张先生的事情只是一个索引，事实上，我国临床各类型外伤中，颅脑外伤的发生率居高不下，这和当前社会环境下，工业和交通运输行业发展水平的提升有较大关联，各种高空作业、交通事故，都会导致相关事故发生率增加，也间接提高了医院收治颅脑外伤的人数。
这就需要医护人员重视颅脑外伤病人的针对性救治，从而保证患者能够转危为安。
1什么是颅脑外伤？颅脑外伤，顾名思义，就是在头颅位置出现的外伤，通常致病原因包含撞伤、跌伤、高空坠落等。
颅脑外伤如果细分，可以分成颅内组织损伤、颅骨损伤和软组织头皮损伤，但是在实际受伤案例中，常会出现三种损伤合并发生的现象。
如果是开放性颅脑外伤，可以通过伤口，令脑组织和外界相通，波及颅脑各个部分，严重程度各不相同。
鉴于脑组织生理功能极其特殊，因此也会相应提高颅脑外伤的死亡率，针对颅脑外伤的急救和治疗，对于患者生命健康有重要意义。
2颅脑外伤患者会有什么临床表现？2.1 急性期精神障碍首先是意识障碍，该症状通常在闭合性脑外伤中较为常见，分析可能和颅腔中，脑组织出现较大幅度的旋转型移动息息相关。
若脑震荡程度较轻，通常会发生在出现外伤的30分钟内，若情况相对严重，可能出现恐惧、紧张等负性情绪。
另外也包括脑外伤后急性障碍，患者容易感到疲劳，神思困顿，或者出现行为冲动，或整个人处于谵妄状态。
2.2 后期精神障碍首先是脑外伤后综合征。
患者通常会表现为头昏、头晕、头痛，伴有情绪较差、记忆力减退、入睡困难等症状。
这种脑震荡后综合症症状，持续几个月都是有可能的。
如果迁延日久，久治不愈，很可能和患者自身心理素质以及社会因素相关。
其次是脑外伤后神经症。
患者可能会表现为焦虑癔症，也会表现为痉挛、偏瘫、截瘫等病症，并基于心理因素，出现各种不良反应。
脑疝的诊断标准
脑疝的诊断标准
脑疝是脑外科较常见的临床综合征，当颅内有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，组织从高压力区向低压力区移位，便可导致脑组织、血管等重要结构受压和移位，有时还会被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，导致一系列症状和体征。
脑疝常继发于颅脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿及脑血管疾病，脑疝的诊断需结合症状及病史、影像结果综合判断。
1、症状及病史：临床可发现脑疝患者会出现剧烈头痛、呕吐、瞳孔改变、运动障碍等症状，若存在颞叶钩回疝，患者还可表现为一侧的瞳孔松散膨大，对侧的肢体运动存在障碍等。
患者多存在颅内压增高病史，若颅内压增高患者突然出现昏迷、瞳孔不等大等症状，需警惕脑疝；
2、影像结果：CT检查可发现小脑幕切迹疝时，可见基底池、环池、四叠体池变形或消失，下疝时可见中线明显不对称和移位。
核磁共振检查可发现病变部位脑池变形、消失，钩回、海马回、间脑、脑干及小脑扁桃体等可直接观测到。
脑血管造影术可发现，颞叶钩回部除表现有靠上大脑半球占位性病变的特点之外，还可见大脑后动脉及脉络膜前动脉向内移位。
颅骨平片可能发现松果体钙化斑右侧移位、压低或抬高等。
4颅脑外伤
(三)脑内血肿(intracerebral hematoma)
脑实质内出血形成，约占颅脑损伤的1％，占颅内血肿的5％，
多由对冲性脑挫裂伤出血所致
(临床与病理)
部位：额叶、颞叶或邻近粉碎凹陷性骨折的脑内，常伴发脑挫 裂伤，血肿常较表浅
临床表现：与急性硬膜下血肿相似，少数呈亚急性或慢性经 过程，不同程度的意识障碍和神经系统体征
3．SAH：较重的脑挫裂伤，表现…，数天后减低、消失 4．占位表现：脑室、中线、脑疝。与范围和水肿程度有关 5．脑萎缩：广泛性、局限性 6．合并其他征象：脑内外血肿、颅骨骨折、颅内积气
脑挫裂伤(影像学表现)
MRI： 脑水肿：T1WI为低信号，T2WI为高信号
点片状出血：与脑出血信号变化一致
后期-血块溶解。血块完全液化时成为低密度 边缘：边界锐利 颅缝：不超过颅缝 骨折：可伴骨折 占位效应：中线结构移位，侧脑室受压、变形和移位
(一)硬膜外血肿(影像学表现)
MRI：
形态：与CT显示相似，血肿呈梭形，边界锐利 信号强度：与血肿的期龄有关 急性期：T1WI等信号，T2WI低信号 亚急性期：呈高信号，血肿内缘可见低信号硬膜 慢性期： T1WI低信号，T2WI高信号
脑外伤后遗症
(二)脑萎缩 (brain atrophy) 严重脑外伤后20％可发生脑萎缩 (影像学表现)
弥漫性脑萎缩：两侧脑室、脑沟和脑池扩大。
局限性脑萎脑室、脑沟和脑池扩大，中线结构病侧移位
脑外伤后遗症
(三)脑穿通畸形囊肿
由于脑内血肿或脑挫裂伤后脑组织坏死、吸收而形成的软化灶与侧 脑室相通 影像学表现
新生儿窒息，引起脑血供和气体交换障碍所致 的一种全脑性损伤
临床与病理
★病理：
◆ 脑水肿、脑缺血、脑软化，脑出血，脑萎缩
重型颅脑损伤课件PPT课件
• 2.瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑
损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔 进行散大, 对光反射迟钝或消失、 且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力, 血压升高, 提示可能发生脑疝, 应 快速静脉滴注20%甘露醇250ml; 原发性动眼神经损伤可出现双侧 瞳孔不等大、等圆。但病人生命 体征平稳, 无意识障碍[2], 应加以 区分, 不能混淆。
重型颅脑损伤的护理?重度颅脑损伤的患者昏迷时间长病情变化快并发症多治疗困难护理复杂死亡率高除应及时诊断和抢救治疗外还应精心合理的加强临床护理这不仅是抢救患者生命的关键也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复减少致残率的重要环节
重型颅脑损伤 及护理
ICU：何 德 伟
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1
定义：
• 各种原因（交通，工矿，坠 落，跌倒及器物）对头部的 损伤，包括头皮损伤，颅骨 骨折，脑损伤。
• 肺血管对于儿茶酚胺反应较敏感，发生血管痉挛。同时周围血管 收缩，肺血流量增加。在上述两方面因素作用下，发生急性肺水 肿。
• （四）应激性溃疡 ：在重型颅脑损伤后发生率很高，其发病
原因与脑损伤后下丘脑释放过多的儿茶酚胺和交感神经兴奋有关， 在上述因素的作用下，胃十二指肠粘膜血管强烈收缩，抗酸能力 减弱，粘膜缺血坏死，病理检查见到类似浅表性胃炎表现。临床 上表现为呕吐咖啡色胃内容物，如出血较迅猛，也可呕吐鲜血， 同时伴有失血性休克。
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9
颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所
产生的压力。
• 成人正常颅内压为0.7~2.0kpa(70~200mmH2O)
• 儿童正常颅内压为0.5~1.0kpa(50~100mmH2O)
• 我科常见颅内压增高的原因有：（1）脑组织损伤. 炎症.缺血缺氧.中毒等导致脑水肿。（2）高碳酸 血症时，PaCO2增高，脑血管扩张，脑血流量增 多。（3）脑积水。
脑疝知识点总结
脑疝知识点总结一、定义脑疝是指由于各种原因导致颅内压力增高，使脑组织从颅内移位，压迫脑干和延髓，导致颅内循环改变、脑功能受损和颅内压增高症状出现的临床综合征。
脑疝的发病机制一般包括脑水肿、颅内大血管痉挛、颅内血肿或肿瘤等。
在脑疝的发病过程中，颅内压增高是导致脑组织移位的根本原因。
二、病因1. 颅内压增高：颅内压增高是导致脑疝的主要原因。
当颅内压超过脑组织的抗压力时，脑组织向下移位，压迫脑干和延髓，导致颅内循环改变和脑功能受损。
2. 颅内损伤：外伤性脑疝是指由于头部外伤导致颅内压增高，使脑组织移位而引起的脑疝。
3. 脑水肿：脑水肿是指由于脑血管痉挛、颅内感染、中毒等原因引起的颅内压增高，使脑组织移位而引起的脑疝。
4. 脑血肿：脑血肿是指颅内出血形成血块，压迫周围脑组织而引起的脑疝。
5. 脑肿瘤：脑肿瘤是指颅内肿瘤增大，压迫周围脑组织而引起的脑疝。
6. 颅内感染：颅内感染可导致脑水肿、颅内脓肿等，进而导致脑疝的发生。
三、临床表现1. 容颅高压症状：高颅压症状是脑疝的主要表现之一，包括头痛、呕吐、嗜睡等症状。
2. 神经系统症状：脑疝还可导致说话困难、面部肌肉松弛、瞳孔不等大等神经系统症状。
3. 呼吸循环系统症状：脑疝还可导致呼吸困难、心率失常等呼吸循环系统症状。
4. 全身症状：脑疝还可导致体温升高、血压升高、尿潴留等全身症状。
根据颅内压增高的程度和脑疝的部位，患者的临床表现也会有所不同。
一般来说，脑疝症状的出现往往是在颅内压达到一定程度时出现的，且症状的严重程度与颅内压的高低成正比。
四、诊断脑疝的诊断主要依靠患者的病史、临床表现和辅助检查来进行。
首先要详细了解患者的病史，包括外伤史、疾病史、用药史等。
然后通过临床检查来观察患者的症状表现，如头痛、呕吐、意识状态等。
最后可以进行一些辅助检查来帮助诊断，如头部CT或MRI检查、脑电图检查等。
这些检查可以帮助医生了解患者的颅内情况，如是否出现水肿、血肿等，从而判断是否存在脑疝的可能性。
颅脑外伤常见表现
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头皮裂伤
Scalp laceration
特点：锐器伤，出血多而 快。
治疗：去除异物，清创缝 合 ， 肌 注 TAT, 必 要 时 输 血 。
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6
头皮撕脱伤
Scalp avulsion
大量出血和疼痛可致休克。
处理：止血，镇痛，创面、 撕脱头皮处理，全厚、中厚 皮片植皮，钻孔后植皮，肌 注TAT。
按时间分为急性（3天内）、 亚急性（3天~3周）、慢性 （超过3周）。
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硬膜外血肿的出血来源
硬脑膜表面的血管 静脉窦 板障血管 导静脉 好发于颞部
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硬膜外血肿的临床特点
直接暴力伤 多有骨折线 意识变化有中间清醒期 脑疝 预后较好
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硬膜下血肿
最常见 多为对冲伤导致 出血来自皮层动静脉,桥静 脉 好发额极/颞极及其底面
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下列哪一种情况不可能是急 性硬脑膜外血肿的出血来源
A.脑膜中动脉的出血、 B.颅骨板障血管或导血管出血 C.静脉窦破裂出血 D.桥静脉出血 E.硬脑膜表面血管出血
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中颅凹骨折:脑脊液鼻漏/耳漏/动 静脉瘘/大出血/2~6神经损伤
后颅凹骨折:Battle征/后组颅神 经损伤
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颅底骨折诊断治疗
诊断：临床表现 CT扫描
处理：留观，注意病情变化。 持续半坐卧休息。禁止漏口 冲洗、堵塞。禁止腰穿，慎 用脱水剂。抗生素。
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闭合性脑损伤的机制
接触力 惯性力 对冲伤易发生在额极颞极 及其底面
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脑外伤的一般处理
神志、瞳孔、肢体活动、颅内压、 生命体征监护。 保持呼吸道通畅。 及时控制躁动和癫痫。 控制高热及防治脑水肿。 头位及体位。
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2019年10月24日14时58分首次病程记录
患者xx，男，92岁，农民，住院号305491；于2019年10月24日14时29分因"摔倒致意识不清、呕吐2小时（代）。
"急诊入院。
病例特点：2小时前患者摔倒致神志不清，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内物，无胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻，家属发现后急送我院急诊，行头颅CT示：1. 两侧额颞叶挫裂伤，两侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血； 2. 两侧基底节区腔梗灶，脑白质脱髓鞘改变； 3. 右侧颞顶骨及蝶骨右翼骨折； 4. 右侧鼓室鼓窦渗出性改变； 5. 两肺炎症； 6. 右肺微小结节，建议追踪复查； 7. 右侧中间段支气管及中下支气管狭窄； 8. 肝及右肾囊性灶；急诊以"1.重度颅脑外伤并脑疝 2.双侧额颞顶部硬膜下血肿3.蛛网膜下腔出血4.双侧额颞叶脑挫伤5.右侧颞顶骨骨折6.蝶骨骨折7.肺炎"收入我重症医学科。
现患者神智浅昏迷，精神差，烦躁，大便未解，行经尿道尿管留置术后，小便引流通畅。
入院查体： T：36.9℃ P：94次∕分 R：12次∕分（呼吸机辅助呼吸） BP：167∕110mmHg，神志浅昏迷。
发育正常，营养一般，平车推入病房，被动体位，查体不合作，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头枕部有一长约10㎝的撕裂伤，伤口辅料干燥。
双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失。
口腔黏膜无岀血及异常分泌物，舌后坠，咽无红肿。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺质软。
双肺动度一致，呼吸频率12次∕分，节律规整，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心前区无隆起，触之无震颤，心界不大，心率次∕分，律齐，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音，腹平软，腹部未触及异常包块，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区叩击痛。
查体不配合，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
辅助检查：头颅CT：1. 两侧额颞叶挫裂伤，两侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血； 2. 两侧基底节区腔梗灶，脑白质脱髓鞘改变； 3. 右侧颞顶骨及蝶骨右翼骨折； 4. 右侧鼓室鼓窦渗出性改变； 5. 两肺炎症； 6. 右肺微小结节，建议追踪复查； 7. 右侧中间段支气管及中下支气管狭窄； 8. 肝及右肾囊性灶；
拟诊讨论：初步诊断：1.重度颅脑外伤并脑疝 2.双侧额颞顶部硬膜下血肿3.蛛网膜下腔出血4.双侧额颞叶脑挫伤5.右侧颞顶骨骨折6.蝶骨骨折7.肺炎诊断依据：1、患者男，42岁，以"摔倒致意识不清、呕吐2小时（代）。
"为主诉入院。
2、神志浅昏迷。
双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失。
双肺动度一致，呼吸频率12次∕分（呼吸机辅助呼吸），节律规整，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心前区无隆起，触之无震颤，心界不大，
心率94次∕分，律齐，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音3、头颅CT平扫示：1. 两侧额颞叶挫裂伤，两侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血； 2. 两侧基底节区腔梗灶，脑白质脱髓鞘改变； 3. 右侧颞顶骨及蝶骨右翼骨折； 4. 右侧鼓室鼓窦渗出性改变； 5. 两肺炎症； 6. 右肺微小结节，建议追踪复查； 7. 右侧中间段支气管及中下支气管狭窄； 8. 肝及右肾囊性灶；
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：完善检查，给予重症监护、吸氧、补液、止血、抗炎、醒脑、营养支持等对症治疗。
告知家属患者病情危重，告病危，观察患者病情变化，及时对症治疗。
请神经外科会诊，评估手术指征，拟行颅内血肿右侧去骨瓣减压+右侧颅内血肿清除术。
记录医师：主治医师：
2019年10月24日16时12分右锁骨下深静脉穿刺记录患者病情危重，为便于抢救，补液，监测中心静脉压，给予右锁骨下深静脉穿刺置管术。
选右侧锁骨中外三分之一锁骨下1cm为穿刺点，穿刺针与皮肤成30度角，针尖指向胸骨上窝方向，沿锁骨内下缘负压进针，进针3cm可见暗红色血液流出，沿穿刺针置入导丝，退针、扩皮，沿导丝置入中心静脉导管，妥善固定。
手术顺利，患者无不适，
主治医师：。