输血不良反应诊断治疗指南

输血不良反应诊断治疗指南 一、输血不良反应概述 输血不良反应（adverse effects of blood transfusion）通常称为输血反应(transfusion reaction)，是指在输血过程中或输血后，受血者出现用原发病不能解释的，新的症状和体征。由于输血不良反应是输血相关的新的一组临床表现，因此又称之为输血并发症(complication of blood transfusion)。广义上，输血并发症应包括输血过程中或输血后因血液成分本身、外来物质和微生物传播引起的不良反应和疾病。

（一）输血不良反应分类 1. 根据发病机制是否与免疫有关 分类可分为免疫性和非免疫性，二者又可分为急性和迟发性。 2. 根据输血不良反应发生的时间分类 可分为急性反应和迟发反应，前者是在输血时或输血后24小时内发生的反应；后者是在输血24小时后发生的反应。 3. 根据输血不良反应是否为致病微生物引起分类 可分为感染性和非感染性输血不良反应。 （二）输血不良反应发生率和风险度 在没有建立血液预警系统之前和没有建立血液预警系统的国家和地区，输血不良反应发生率没有确切的资料和统计数据。已建立血液预警系统的国家和地区，由于系统组成和要求的不同，报告输血不良反应发生率的差异亦较大。总体上输血不良反应发生率与所输注的血液成分、临床输血管理水平和质量有极大的相关性。建立血液预警系统可减少输血不良反应发生、减轻输血危害，提升临床输血水平和质量，提高输血的安全性。 （三）输血不良反应分级 1. 0级 无症状。 2 . 1级 轻度，有急性症状，但无生命危险，且症状在较短时间消除。 3 . 2级 中度，有症状并持续存在，伴有或不伴生命危险。 4 . 3级 重度，有急性症状并可能会立即威胁生命。 5 . 4级 患者死亡。 （四）输血不良反应与输血的关联 输血过程中或输血后出现不良反应，与输血相关或无关，应根据其与输血的因果关系加以区分。 1. 无关 虽然不良反应在输血中或输血后产生，但可排除是所输血液成分引起。 2. 可能 不良反应在输血中或输血后产生，且与输血因素可能有关，但无明确的证据。 3. 很可能 不良反应在输血中或输血后产生，不能用其他已知的与输血无关的原因来解释。 4. 肯定 有可靠证据确立不良反应与输血相关，或极可能有关。 二、常见输血不良反应 （一）非溶血性发热性输血反应 非溶血性发热性输血反应(febrile non-hemolytic transfusion reactions，FNHTR)是在输全血或输血液成分期间，或输血后1~2小时内，体温升高l℃以上，以发热、寒战为主要临床表现的不良反应。FNHTR是最常见的输血不良反应之一，估计发生率为l：500（每输注500单位的血液或血液成分发生1次FNHTR）。 l. 原因 (1) 致热原：包括细菌性热原、药物中的杂质、非蛋白质的有机或无机杂质、采血或输血器上的残留变性蛋白质等。随着消毒技术的提高、一次性采血袋和输血器具的普遍使用，该原因引起的FNHTR已较少见。 (2) 免疫反应：大多数FNHTR与多次输入人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)不相合的白细胞、血小板有关。有人发现54%的发热反应患者的微量淋巴细胞毒反应呈阳性，输血次数与阳性反应发生率呈线性关系。由于多次接受输血或妊娠，受血者血中产生白细胞、血小板抗体及淋巴细胞毒抗体，再次接受输血，发生抗原抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞、血小板溶解而释放致热原，导致FNHTR。 (3) 细胞因子：血液制品在储存过程中，白细胞会产生多种细胞因子，包括白细胞介素-l（interleukin-1，IL-1）、IL-6和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)等，这些细胞因子会随着储存时间的延长而增多，从而引起发热反应。 2. 症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然出现发热、畏寒、寒战、出汗，体温可达38~41℃。某些患者可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛。血压多无变化，30分钟至2小时后症状逐渐缓解。在全麻状态下，发热反应很少出现。若体温超过40℃，伴有血压下降，要高度警惕细菌污染性输血反应和溶血性输血反应，后者在早期或轻症时也可表现为发热，要特别加以鉴别。 3. 诊断 (1) 输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。 (2) 受血者有多次输血或多次妊娠史，既往有输血引起发热反应的病史，受血者或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。 (3) 应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。 4. 治疗 (1) 立即停止输血，但保持静脉输液通畅。反应较重者，将剩余血送输血科（血库）和检验科进行检验。 (2) 注意保暖、解热、镇静。伴有紧张或烦躁者可口服地西泮等。 (3) 医护人员要密切观察病情变化，每15~30分钟测体温、血压1次。 (4) 高热严重者给予物理降温。 5. 预防 (1) 采、输血器具和制品的制备过程做到无致热原；采血和输血应严格无菌操作。 (2) 反复发生F'NHTR患者，采用去除白细胞的血液制品。如果400ml全血制备的血液成分白细胞数不超过5×106，即可达到预防FNHTR的效果。由于在储存前去除血液或血液制品中的白细胞，可以减少细胞因子的释放，因此比输血前去除白细胞的效果好。 (3) 输血前用药的疗效尚不确定。除解热药外，不推荐常规使用其他药物预防FNHTR。 （二）过敏反应 过敏反应亦是常见的输血不良反应之一，但其临床表现多样，可为单纯性荨麻疹、血管神经性水肿，严重者也可出现呼吸障碍、休克等表现。因输血引起的过敏反应临床上也比较常见，且多数为轻度反应，其发生率约为1：250。重度过敏反应少见，发生率为1：20 000~1：47 000。 1. 原因 (1) IgA抗体和IgA同种异型抗体（抗A2m抗体）：由于多次输血可使缺乏IgA患者产生类特异性抗IgA抗体（抗α抗体），当再次输血时可引起严重的过敏性休克。多次输血也可使受血者产生亚特异性抗IgA1抗体或IgA2抗体（抗α1

抗体或抗α2抗体）及同种异型抗体（抗A2m抗体），同样可

引起严重的过敏反应。这类免疫性抗体多属IgG，'它与抗原IgA结合后，可吸附并激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应。 (2) 过敏体质：有过敏体质的患者，平时对某些物质（如花粉、尘埃、牛奶、鸡蛋等）过敏，输血浆时，特别是含有变性蛋白的血浆，会引起过敏反应。另外受血者对某些药物（青霉素等）过敏，而接受用过青霉素等药物的献血者血液，也可以引起严重的过敏反应。对镍过敏的受血者，由于输血器使用的镍钢针，输血时也可引起过敏反应。 (3) 被动获得性抗体：极少数过敏体质的献血者，体内已产生对某些物质的抗体，可随血转移给受血者，当受血者接触到相关过敏原时，即可发生过敏反应。例如献血者血清中有抗青霉素抗体，当输给正在接受青霉索治疗的患者时，即可引起过敏性休克。另外，献血者因多次妊娠产生高效价的抗HLA抗体，如将其血液输给患者时，也可引起严重的过敏反应。 (4) IgG同种异型抗体：由于不同个体间IgG重链（γ-链）抗原性的差异，经输血或多次妊娠产生同种异型抗体（抗Gm抗体），当再次输入血浆或免疫球蛋白时，引起过敏性反应。 (5) 免疫球蛋白多聚体：静脉注射的免疫球蛋白制品中，多聚体不得超过5%，如果多聚体含量增多，大量的多聚体便可激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应。此外，静脉注射的免疫球蛋白制品中还可能含有炎性介质，促进释放纤维蛋白溶酶、血管舒缓素、激肽释放酶原激活物等，可激活补体，引起过敏反应。 2. 症状和体征 输血引起的过敏性反应一般发生在输血开始数分钟后，也可在输血中 或输血后发生。 (1) 轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛。血液中嗜酸性粒细胞增多。 (2) 重度过敏反应：支气管痉挛、喉头黏膜水肿、呼吸困难、哮喘、发绀，更严重者出现过敏性休克。有些患者可伴发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。 3. 治疗 (1) 单纯荨麻疹：减慢输血速度，保持静脉通道通畅，严密观察。口服或肌注抗组胺药物，如苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪（非那根）或类固醇类等药物。一般经过处理后症状很快消失。 (2) 重度反应：立即停止输血，保持静脉通道通畅。有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5～l.0mg，严重或持续者，静脉注射或静脉滴注糖皮质激素（氢化可的松100mg加入500ml葡萄糖盐水）、氨茶碱等；有喉头水肿时，应立即气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。 4. 预防 (1) 有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺药物，如苯海拉明、盐酸异丙嗪等，也可用糖皮质激素。 (2) 对IgA水平低下或检出抗IgA抗体的患者输血时，最理想的是选用缺乏IgA的献血 者的血液及其血液制品。 (3) 输注洗涤的血液制品，可预防既往有过敏反应史的患者再次发生过敏反应。但国外对是否应常规使用洗涤的方法来预防过敏反应尚未达成共识。 (4) 不输有过敏史献血者的血浆。 （三）急性溶血性输血反应