检测取样记录单和委托单 - 副本
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GZJ-C-11
甘肃省建设工程安全质量监督管理局编制
检测取样记录单和委托单
建设单位 临潭县交通局 编号 2015--001 委托单位 甘肃云发建筑工程有限
公司 材料名称 片石
工程名称 甘南州临潭县山旦口--洮砚桥公路建设工程 取样日期 2015年5月4日 施工单位 临夏市第三建筑工程公司
进场日期 2015年5月4日
监理单位 甘肃四海工程建设监理
公司
使用部位 边沟 生产厂家
产品标记 见证人及证书号
陈合 6268603
产品合格证书号 取样人及证书号 李雄 1147332 代表数量 取样地点 现场 样品数量 产品执行标准 规格及牌号 产品状态
完好 产品包装类型
委托单位 （签章）
送样人：
日期： 检测单位 （签章）
收样人：
日期：
检测参数
备注