妇幼保健院出生证明委托方案

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妇幼保健院出生证明委

托方案

文件编码(GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968)

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名(新生儿母亲):

有效身份证件类别:有效身份证件号码:

联系电话:

受委托人姓名:

有效身份证件类别:有效身份证件号码:

联系电话:

受托人于年月日在(新生儿出生地点)分娩,特受权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

受托期限从年月日起至年月日止。

委托人签字:受委托人签字:

年月日年月日

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