资料：肾上腺指南-偶发瘤

肾上腺偶发瘤诊断和治疗指南一．流行病学二．病理及病因学三．临床表现四．诊断和鉴别诊断五．治疗六．预后和随访【名词解释】肾上腺偶发瘤（adrenal incidentaloma，AI）:是指并非因肾上腺疾病行影像学检查，而偶然发现的肾上腺占位性病变，直径多≥1 cm[1, 2]。

AI 是一类疾病的特殊定义，而非独立的病理诊断。

一．流行病学AI 的发现率占影像学检查人群的4%～6%[3-5]，尸检发现率约6%（1～32%）[2, 6]。

发病率随年龄而增高，CT检查人群，＜30岁AI 约0.2%，＞70岁约7%[7]。

男女发病率基本相当，发病年龄多在50～60岁，多数肿瘤大小在1～2 cm之间，多数为无功能腺瘤[8]。

二．病理及病因学AI 多数来源于肾上腺皮质，其中良性、无功能性肿瘤占多数，但病理类型多种多样，几乎涵盖了肾上腺病变的所有类型：不同文献报道有差异（表1），总的来说，腺瘤约41～52%，转移癌约19%，皮质癌约5～10%，髓样脂肪瘤9%，嗜铬细胞瘤8%[4, 9]，其中肿瘤≤4 cm者腺瘤约65%[10]。

＞70%无功能，5～20%为亚临床库欣综合征，原醛症约1%[1, 11]。

恶性率约2～3%，但随肿瘤大小变化[12]：肿瘤直径≤4 cm、4～6 cm、＞6 cm，其恶性率分别为2%，6%，25%[12]。

有恶性肿瘤病史者转移癌约75%。

左右发病无差别，双侧约10～15%[13]。

表1：AI病因及病理特征[6, 13-15]病理类型发病率（%）肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质腺瘤36～94 非功能性＞70皮质醇分泌0～12醛固酮分泌0～7性激素分泌罕见结节性增生7～17肾上腺皮质癌 1.2～11肾上腺髓质肿瘤嗜铬细胞瘤 1.5～23 神经节瘤0～6成神经节细胞瘤、成神经细胞瘤罕见其他类型肾上腺肿瘤髓质脂肪瘤7～15脂肪瘤0～11罕见淋巴瘤、血管瘤、血管平滑肌脂肪瘤、脂肪肉瘤、肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤囊肿和假性囊肿4～22血肿和出血0～4感染和肉芽肿病罕见转移癌0～21假性肾上腺肿块（胃、肾、肝脏、胰腺、淋巴结等来源的肿块）0～10三．临床表现AI 者均无相关病史和临床表现提示肾上腺病变，而因其他原因检查发现，这些原因包括非特异的腹痛（29%），其他疾病（21%）或腹部手术后（11%）的随访，肝胆疾病（12%），腰痛（7%），肾脏疾病（5%）等[16]。

多数AI 没有“症状”，可能的原因有二：（1）肿瘤无内分泌功能或分泌的激素较少，不足以引起相关症状[17]；（2）部分患者的亚临床性表现如Cushing's综合症、原醛、嗜铬细胞瘤的高血压、糖尿病、肥胖、紫纹、骨质疏松、月经异常、低血钾、女性多毛症等相关症状未引起足够重视而被忽略。

尤其是高血压，在AI 的发病率为41%[18]，远高于普通人群。

四．诊断及鉴别诊断主要解决3个问题：（1）良、恶性？（2）原发性、转移性？（3）内分泌功能性？（一）AI的良恶性临床主要依靠影像学检查，但确诊仍需病理。

1．影像学主要依据良恶性肿瘤在生理及代谢方面的3点差异[19-23]：①细胞内脂质密度；②血流灌注状态；③肿瘤代谢状态。

（1）影像检查方法：①CT（推荐首选）；②MRI（不常规推荐）：不优于CT，除非妊娠、儿童、造影剂过敏[24]；③B超（不推荐）[14]；④PET（可选）：对鉴别转移瘤可能有益[25]，仅用于CT可疑或恶性肿瘤史者[14, 26]。

（2）下列影像特点提示AI 良性可能，反之则恶性可能大：①肿瘤直径＜4 cm[12, 14, 27, 28]：恶性率＜2%。

而≥4 cm 则诊断肾上腺皮质癌的敏感性约90%，虽然76%最终被证实为良性[7, 28]。

多数皮质癌＞6 cm[29, 30]。

②边缘清楚规则，密度均匀，平扫CT值≤10 Hu[22, 23, 31]：敏感性71%，特异性98%。

而边界不规则、坏死、钙化则提示恶性，100%的肾上腺皮质癌和转移瘤平扫CT值＞10 Hu[32]。

③增强扫描造影剂10～15分钟内清除率＞50%[33, 34]；2．穿刺活检（可选）：由于细胞学无法区分原发性肾上腺皮质癌与腺瘤[35-38]，且属有创检查，并发症的发生率为8～13%[39-41]。

仅推荐于可疑肾上腺转移瘤，敏感性达80～100%[38, 40-44]。

指征如下[12]：①恶性肿瘤病史；②没有其它转移灶征象；③肿瘤密度不均匀，平扫CT值＞20 Hu。

④排除嗜铬细胞瘤，以免穿刺诱发高血压危象。

（二）鉴别原发与转移具有恶性肿瘤病史的AI，转移癌为最常见的原因，约占50～75%[29, 45, 46]。

原发肿瘤多见于肺、乳、肾、甲状腺、胃肠道的癌以及黑素瘤、淋巴瘤等[10]，原发灶不明的肾上腺转移癌罕见[47]。

寻求其它部位转移证据以及18F-FDG-PET有助诊断，但约16%的肾上腺良性病变FDG也可高摄取[48]，必要时穿刺活检。

（三）内分泌功能状态所有AI 均应行相关内分泌检查，除非髓样脂肪瘤和单纯肾上腺囊肿[12, 49]。

目的在于明确有无嗜铬细胞瘤、皮质醇增多、原醛症及性激素异常等，筛查结果可疑者，应行相关确诊试验。

推荐筛查实验如下：1．24h尿儿茶酚胺，血尿甲氧肾上腺素（甲基福林、甲基去甲福林）；2．24h尿游离皮质醇，过夜小剂量（1mg）地塞米松抑制试验；3．血钾、血浆醛固酮/肾素活性比值（高血压者）；4．睾酮、脱氢表雄酮（女性多毛、男性化者）。

双侧AI，除明确的肾上腺皮质结节状增生和嗜铬细胞瘤外，尚需了解有无肾上腺皮质功能不全。

五．处理原则AI的治疗主要取决于有无内分泌功能及良恶性[50]，同时顾及患者的全身状况和意愿（见附件1：诊疗流程图）。

（一）手术治疗：1．推荐手术指征：（1）具有内分泌功能者[7, 8, 14, 40, 51-53]；（2）可疑恶性者；（3）肿瘤直径≥4 cm者[8, 14, 15, 51, 54]；（4）孤立的肾上腺转移瘤，原发瘤可控[55]；（5）无功能肿瘤，直径＜4 cm，患者要求手术者。

2．手术方式：（1）腹腔镜手术（推荐首选）：应根据肿瘤大小和不同的技术条件具体选择。

①直径＜12 cm良性肿瘤[56]；②无局部侵犯的转移瘤也可考虑腹腔镜。

（2）开放手术：周围侵犯的转移瘤和肾上腺皮质癌推荐开放手术。

3．围手术期处理：具有内分泌功能活性的AI分别参照相关章节。

（二）等待观察：肿瘤直径＜4cm的无功能AI等待观察是安全的。

但如果在随访中肿瘤增大＞1 cm/年，或出现内分泌功能应选择手术治疗[28]。

六．预后和随访（一）预后肾上腺皮质癌5年生存率＜50%；慎重选择的肾上腺转移瘤术后无病中位生存期约2～3年[57]。

良性肿瘤术后预后良好。

亚临床库欣综合征术后心血管风险下降。

长期随访研究表明，多数无功能AI稳定，5～25% 增大至少1cm，但约3～4%体积缩小[28, 58-60]；恶性率约1/1000[12]；20%可出现内分泌功能，最多见皮质醇增多，特别是肿瘤＞3 cm者[59]。

（二）随访1．每年复查1次过夜1-mg地塞米松抑制试验和24h尿儿茶酚胺/甲氧肾上腺素，连续4年[4]；2．首次6～12个月内复查CT，以后每年复查1次。

3．如肿瘤增大（＞1 cm/年）或激素分泌过多，推荐手术。

4．手术病人的随访根据肿瘤的类型采用相应的随访方式。

附件1：肾上腺偶发瘤诊疗流程图[1, 4, 15, 32]肾上腺偶发瘤（AI ）病史、详细体检 内分泌筛查试验 ● 过夜1mg-LDDST ● 24h-尿儿茶酚胺（CA ）24h-尿分段甲氧肾上腺素（MN ） 血浆游离MN● 血浆醛固酮、肾素、ARR （高血压者）激素自主分泌（儿茶酚胺、皮质醇、醛固酮）确诊试验肿瘤大小≥4 cm＜4 cm肾上腺肿 瘤切除术CT 平扫脂质丰富腺瘤髓样脂肪瘤少脂质腺瘤、嗜铬细胞瘤、可疑恶性病变随诊观察随诊观察 延迟增强CT● 影像检查：第6、12、24月； ●内分泌激素：1次/年×4（至少）10 分钟造 影剂清除率● 内分泌活性？● 肿瘤增大：＞1 cm / 年？ ●肿瘤 ≥4 cm ?● 穿刺活检（疑转移或感染）● 密切随访（影像检查1次/3月）●肾上腺肿瘤切除术肾上腺肿 瘤切除术--++≤10 Hu ＞10 Hu脂肪密度≥50%＜50%+参考文献[1] Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med.2007. 356(6): 601-10.[2] Young WF Jr. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view from Rochester,Minnesota. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000. 29(1): 159-85, x.[3] Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contemporarycomputerized tomography series. J Endocrinol Invest. 2006. 29(4): 298-302.[4] Mansmann G, Lau J, Balk E, Rothberg M, Miyachi Y, Bornstein SR. The clinically inapparentadrenal mass: update in diagnosis and management. Endocr Rev. 2004. 25(2): 309-40. [5] Dunnick NR, Korobkin M. Imaging of adrenal incidentalomas: current status. AJR Am JRoentgenol. 2002. 179(3): 559-68.[6] Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B. Incidentally discovered adrenalmasses. Endocr Rev. 1995. 16(4): 460-84.[7] Aron DC. The adrenal incidentaloma: disease of modern technology and public health problem.Rev Endocr Metab Disord. 2001. 2(3): 335-42.[8] Nishikawa T, Saito J, Omura M. Mini review: surgical indications for adrenal incidentaloma.Biomed Pharmacother. 2002. 56 Suppl 1: 145s-148s.[9] Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. StudyGroup on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab.2000. 85(2): 637-44.[10] Lau J, Balk E, Rothberg M, et al. Management of clinically inapparent adrenal mass. EvidRep Technol Assess (Summ). 2002. (56): 1-5.[11] Terzolo M, Bovio S, Reimondo G, et al. Subclinical Cushing's syndrome in adrenalincidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005. 34(2): 423-39, x.[12] NIH state-of-the-science statement on management of the clinically inapparent adrenal mass("incidentaloma"). NIH Consens State Sci Statements. 2002. 19(2): 1-25.[13] Nawar R, Aron D. Adrenal incidentalomas -- a continuing management dilemma. Endocr RelatCancer. 2005. 12(3): 585-98.[14] Barzon L, Boscaro M. Diagnosis and management of adrenal incidentalomas. J Urol. 2000.163(2): 398-407.[15] Kuruba R, Gallagher SF. Current management of adrenal tumors. Curr Opin Oncol. 2008. 20(1):34-46.[16] Barzon L, Scaroni C, Sonino N, et al. Incidentally discovered adrenal tumors: endocrineand scintigraphic correlates. J Clin Endocrinol Metab. 1998. 83(1): 55-62.[17] Bondanelli M, Campo M, Trasforini G, et al. Evaluation of hormonal function in a seriesof incidentally discovered adrenal masses. Metabolism. 1997. 46(1): 107-13.[18] Graham DJ, McHenry CR. The adrenal incidentaloma: guidelines for evaluation andrecommendations for management. Surg Oncol Clin N Am. 1998. 7(4): 749-64.[19] Boland GW, Blake MA, Hahn PF, Mayo-Smith WW. Incidental adrenal lesions: principles,techniques, and algorithms for imaging characterization. Radiology. 2008. 249(3): 756-75.[20] Korobkin M, Giordano TJ, Brodeur FJ, et al. Adrenal adenomas: relationship betweenhistologic lipid and CT and MR findings. Radiology. 1996. 200(3): 743-7.[21] Lee MJ, Hahn PF, Papanicolaou N, et al. Benign and malignant adrenal masses: CT distinctionwith attenuation coefficients, size, and observer analysis. Radiology. 1991. 179(2): 415-8.[22] Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. Adrenal masses: characterization with combinedunenhanced and delayed enhanced CT. Radiology. 2002. 222(3): 629-33.[23] Hahn PF, Blake MA, Boland GW. Adrenal lesions: attenuation measurement differences betweenCT scanners. Radiology. 2006. 240(2): 458-63.[24] Lockhart ME, Smith JK, Kenney PJ. Imaging of adrenal masses. Eur J Radiol. 2002. 41(2):95-112.[25] Frilling A, Tecklenborg K, Weber F, et al. Importance of adrenal incidentaloma in patientswith a history of malignancy. Surgery. 2004. 136(6): 1289-96.[26] Hennings J, Hellman P, Ahlstrom H, Sundin A. Computed tomography, magnetic resonance imagingand (11)C-metomidate positron emission tomography for evaluation of adrenal incidentalomas.Eur J Radiol. 2007 .[27] Sworczak K, Babniska A, Stanek A, et al. Clinical and histopathological evaluation of theadrenal incidentaloma. Neoplasma. 2001. 48(3): 221-6.[28] Barry MK, van HJA, Farley DR, Grant CS, Thompson GB, Ilstrup DM. Can adrenal incidentalomasbe safely observed. World J Surg. 1998. 22(6): 599-603; discussion 603-4.[29] Belldegrun A, Hussain S, Seltzer SE, Loughlin KR, Gittes RF, Richie JP. Incidentallydiscovered mass of the adrenal gland. Surg Gynecol Obstet. 1986. 163(3): 203-8.[30] Fronticelli CM, Gentilli S, Quiriconi F, Ferrero A, Masenti E. Surgery of the incidentallydiscovered mass of the adrenal gland (incidentaloma). Panminerva Med. 1995. 37(2): 60-4.[31] Boland GW, Lee MJ, Gazelle GS, Halpern EF, McNicholas MM, Mueller PR. Characterization ofadrenal masses using unenhanced CT: an analysis of the CT literature. AJR Am J Roentgenol.1998. 171(1): 201-4.[32] Gopan T, Remer E, Hamrahian AH. Evaluating and managing adrenal incidentalomas. Cleve ClinJ Med. 2006. 73(6): 561-8.[33] Korobkin M, Brodeur FJ, Francis IR, Quint LE, Dunnick NR, Londy F. CT time-attenuationwashout curves of adrenal adenomas and nonadenomas. AJR Am J Roentgenol. 1998. 170(3): 747-52.[34] Pena CS, Boland GW, Hahn PF, Lee MJ, Mueller PR. Characterization of indeterminate(lipid-poor) adrenal masses: use of washout characteristics at contrast-enhanced CT.Radiology. 2000. 217(3): 798-802.[35] Copeland PM. The incidentally discovered adrenal mass. Ann Surg. 1984. 199(1): 116-22.[36] Heaston DK, Handel DB, Ashton PR, Korobkin M. Narrow gauge needle aspiration of solid adrenalmasses. AJR Am J Roentgenol. 1982. 138(6): 1143-8.[37] Orell SR, Langlois SL, Marshall VR. Fine needle aspiration cytology in the diagnosis ofsolid renal and adrenal masses. Scand J Urol Nephrol. 1985. 19(3): 211-6.[38] Saboorian MH, Katz RL, Charnsangavej C. Fine needle aspiration cytology of primary andmetastatic lesions of the adrenal gland. A series of 188 biopsies with radiologic correlation. Acta Cytol. 1995. 39(5): 843-51.[39] Candel AG, Gattuso P, Reyes CV, Prinz RA, Castelli MJ. Fine-needle aspiration biopsy ofadrenal masses in patients with extraadrenal malignancy. Surgery. 1993. 114(6): 1132-6;discussion 1136-7.[40] Aso Y, Homma Y. A survey on incidental adrenal tumors in Japan. J Urol. 1992. 147(6): 1478-81.[41] Yankaskas BC, Staab EV, Craven MB, Blatt PM, Sokhandan M, Carney CN. Delayed complicationsfrom fine-needle biopsies of solid masses of the abdomen. Invest Radiol. 1986. 21(4): 325-8.[42] Bernardino ME, Walther MM, Phillips VM, et al. CT-guided adrenal biopsy: accuracy, safety,and indications. AJR Am J Roentgenol. 1985. 144(1): 67-9.[43] Wadih GE, Nance KV, Silverman JF. Fine-needle aspiration cytology of the adrenal gland.Fifty biopsies in 48 patients. Arch Pathol Lab Med. 1992. 116(8): 841-6.[44] Gaboardi F, Carbone M, Bozzola A, Galli L. Adrenal incidentalomas: what is the role of fineneedle biopsy. Int Urol Nephrol. 1991. 23(3): 197-207.[45] Gillams A, Roberts CM, Shaw P, Spiro SG, Goldstraw P. The value of CT scanning andpercutaneous fine needle aspiration of adrenal masses in biopsy-proven lung cancer. Clin Radiol. 1992. 46(1): 18-22.[46] Liu AM, Maeda S, Hosone M, et al. Use of electron microscopic evaluation for the diagnosisof adrenal cortical carcinoma in fine needle aspiration cytology: a case report and review of the literature. Med Electron Microsc. 2001. 34(3): 190-7.[47] Lee JE, Evans DB, Hickey RC, et al. Unknown primary cancer presenting as an adrenal mass:frequency and implications for diagnostic evaluation of adrenal incidentalomas. Surgery.1998. 124(6): 1115-22.[48] Yun M, Kim W, Alnafisi N, Lacorte L, Jang S, Alavi A. 18F-FDG PET in characterizing adrenallesions detected on CT or MRI. J Nucl Med. 2001. 42(12): 1795-9.[49] 杜强, 宋永胜, 吴斌, 韩斌, 费翔, 毕海波. 肾上腺偶发瘤的临床对策. 中国肿瘤临床. 2005.(13): 745-747.[50] 李汉忠, 严维刚, 王伟, 夏溟, 王惠君, 刘广华. 肾上腺意外瘤126例分析. 中华外科杂志. 2004.(02): 33-35.[51] Mantero F, Arnaldi G. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view from Ancona,Italy. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000. 29(1): 107-25, ix.[52] Murai M, Baba S, Nakashima J, Tachibana M. Management of incidentally discovered adrenalmasses. World J Urol. 1999. 17(1): 9-14.[53] 祝捷, 唐孝达, 朱江. 肾上腺偶发瘤的临床探讨(附50例报告). 临床泌尿外科杂志. 2002. (12):669-671.[54] Suzuki T, Kudoh S, Takahashi N. Management of adrenal incidentaloma in Japan. BiomedPharmacother. 2000. 54 Suppl 1: 203s-206s.[55] Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C, Bellantone R. Role of laparoscopy in the managementof adrenal malignancies. J Surg Oncol. 2006. 94(2): 128-31.[56] Gumbs AA, Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006.20(3): 483-99.[57] Demko S, Summers J, Keegan P, Pazdur R. FDA drug approval summary: alemtuzumab assingle-agent treatment for B-cell chronic lymphocytic leukemia. Oncologist. 2008. 13(2): 167-74.[58] Bastounis EA, Karayiannakis AJ, Anapliotou ML, Nakopoulou L, Makri GG, Papalambros EL.Incidentalomas of the adrenal gland: diagnostic and therapeutic implications. Am Surg. 1997.63(4): 356-60.[59] Barzon L, Scaroni C, Sonino N, Fallo F, Paoletta A, Boscaro M. Risk factors and long-termfollow-up of adrenal incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab. 1999. 84(2): 520-6. [60] Libe R, Dall'Asta C, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B. Long-term follow-upstudy of patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 2002. 147(4): 489-94.。