权属来源证明书

权属来源证明书 Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-

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兹有我村村民________在我村拥有农村宅基地一处，宗地四至为：

东至_______________________南至 ______________________

西至_______________________北至______________________

。此处宅基地因原因，无法提供宅基地权属材料。该农村宅基地四至清楚，相邻宗地均在地籍调查材料签字盖章并已公告30天无异议，故特此证明：该宗地土地权利人为____________（身份证号码：_______________），于_______年取得土地使用权，房屋建造于年，于_______年进行过改建、扩建或翻建。

土地权利人（签章）：受委托人（签章）

注：1、房屋未进行改建、扩建或翻建的，改建、扩建或翻建年份不填写。 2、如土地权利人未委托他人办理土地确权登记，受委托人签字盖章栏不填写。