施工单位安全体系建设检查表
施工单位安全生产检查表
4.1文件管理制度应明确文件的编制、审批、标识、收发、使用、评审、修订、保管、废止等内容，并严格执行。
查制度文本和记录
以正式文件发布
制度内容符合有关规定
4.2记录管理制度应明确记录管理职责及记录的填写、收集、标识、保管和处置等内容，并严格执行。
查制度文本和记录
以正式文件发布
制度内容符合有关规定
查相关记录并查看现场
2.12建立班组安全活动管理制度，开展岗位达标活动。
查相关记录并查看现场
2.13承包单位对分包方的安全管理，禁止转包或非法分包。
查相关文件、合同、记录并查看现场
2.14现场勘测、检测等作业：严格执行相关安全操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物及作业人员的安全。
查相关文件和记录
目标以正式文件发布
1.3根据各部门（单位）和各参建单位在安全生产中的职能，分解安全生产总目标和年度目标。
查相关文件和记录
目标分解
目标分解与职能相符
1.4与各部门（单位）和各参建单位签订安全生产责任（协议）书，并制定目标保证措施。
查相关文件和记录
签订责任（协议）书
制定目标保证措施
1.5至少每半年对各部门（单位）安全生产目标的完成情况进行监督检查、评估，必要时，及时调整安全生产目标实施计划。
查相关记录并查看现场
3.6指定专人负责保管防护器具，并定期校验和维护。
查相关记录并查看现场
3.7对从事接触职业病危害的作业人员进行职业健康检查（包括上岗前、在岗期间和离岗时），建立健全职业卫生档案和员工健康监护档案。
查相关文件和记录
编制年度培训计划
进行培训效果评价
根据评价结论进行改进
工程建设项目安全生产检查表
工程建设项目安全生产检查表1. 项目信息•项目名称：•项目负责人：•施工单位：•监理单位：•检查时间：2. 安全生产责任制度•确认项目是否建立了安全生产责任制度•检查责任人是否明确，任务是否分配到位•是否定期进行安全培训并做好相关记录3. 安全文明施工•检查工地安全、防护设施是否满足施工要求•现场是否有人员违反安全规定•检查现场卫生清洁情况4. 施工作业安全•是否设立施工作业指导书和应急预案•是否有安全生产指导员全程跟踪监管施工•检查高处作业、脚手架、电器设备等作业是否安全5. 务工人员安全•确认是否有工人持证上岗•是否有安全生产教育培训证明•是否配备了必要的劳动保护用品6. 施工材料安全•检查材料是否合格，是否符合国家标准•是否保证材料的安全储存及使用7. 交通运输安全•检查施工现场周边是否设有明显的警示标志•运输工具是否符合规定•是否有定位器对工程车辆进行跟踪管理8. 突发事件应急处理•确认突发事件应急预案是否制定和实施•是否有足够的灭火器和应急设备•是否有组织应急演习9. 安全检查和事故责任追究•确认是否有定期和不定期的安全检查，检查的范围、内容、记录是否合规•是否开展过事故责任追究和借鉴分析•是否及时处理、公开事故信息10. 全面评估•汇总以上9个方面的检查结果，综合评估安全生产状况，确定安全生产等级，并汇报给项目负责人和施工、监理单位以上是本次工程建设项目安全生产检查表的内容，旨在确保工程建设项目施工过程中的安全生产。
为了保障工程奠定良好的基础，施工过程中的安全生产要特别重视。
在项目实施过程中，我们应在不断总结和反思中进一步完善安全生产管理，使之成为“规范施工、保障安全、高品质、高效率”的一项重要工作。
【工程安全】建设工程施工安全检查评价表(doc 13页)
建设工程施工安全检查评价表(doc 13页)部门： xxx时间： xxx拟稿人：xxx整理范文，仅供参考，勿作商业用途建设工程安全监督阶段评价书安监[ ] 号工程名称建设单位监理单位施工单位监督部门遂宁市建设工程质量（安全）监督站注释一、监督检查评价管理的阶段1、施工准备阶段安全技术措施总交底情况，对场地面布局、围档、临时用电、给排水、办公和生活设施等进行监督检查评价。
2、基础施工阶段1）基础开挖不足3米或不开挖基坑的房屋建筑工程在基础施工完成（验收）时进行监督检查评价。
2）房屋建筑工程基坑开挖深度超过3米时进行监督检查评分，并在基础施工完成（验收）时进行监督检查评价。
3、主体阶段施工1）房屋建筑工程在施工完成2层时进行监督检查评价。
2）房屋建筑工程在施工完成4层时进行监督检查评价。
3）房屋建筑工程10层以上，每完成10层时进行监督检查评价。
4）房屋建筑工程在封顶时进行监督检查评价。
5）市政基础设施工程在结构施工阶段，每3个月评价一次。
4、装饰装修施工阶段在外脚手架拆除前进行装饰装修施工安全评价。
5、工程竣工验收，进行一次工程竣工评价。
二、要求和备注1、每阶段施工单位应提前申请通知监督站对其项目进行安全评价且先自检，自检按《59-99》要求由监理单位监督施工单位组织，并填写检查表和自评意见。
2、安全监督机构综合各阶段监督检查评价意见、安全事故记录，作出工程项目的总体评价结论意见，并核定等级和签发《建设工程项目施工安全评价书》。
3、工程总体评价结论按历次评价评分的平均值评定等级。
如施工阶段发生一起四级重大安全事故或历次评价中有两次不合格的，总体评价降低一个等级；如果施工阶段发2起四级重大安全事故及其以上重大事故或一起三级以上重大大气事故或者历次评价中有三次及其以上不合格的，总体评价等级为不合格。
4、建设工程项目施工安全评价结果是施工企业安全管理水平总体评价的依据之一，也是施工企业资质年检的重要指标。
2023年建筑市场和房屋市政工程质量安全监督检查表-(施工单位检查表)
（是为“符合”，否为“不符合”）
对主管部门实施挂牌督办的重大事故隐患，是否消除隐患，并将有关情况报告 主管部门
（是为“符合”，否为“不符合”）
工程质量安全手册制度执行情况
4
严格落实手册要求。加快编制印发地方手册和企业手册，国有企业要带头落实手册要求。要把贯彻落实手册与日常监督检查、建筑工人技能培训等工作有机结合起来，推动手册制度落地见效，实现企业、项目和人员全覆盖，不断提升安全生产管理水平。
（是为“符合”，否为“不符合”）
主要负责人是否按规定检查企业所承担的工程项目，考核项目负责人安全生产管理能力，并记录
（是为“符合”，否为“不符合”）
项目负责人是否按规定履行职责，建立项目安全生产管理体系，明确项目管理人员安全职责，落实安全生产管理制度
（是为“符合”，否为“不符合”）
项目负责人是否认真履行带班制度，并 记录
（结合现场检查情况评定“符合”或“不符合”）
是否按规定做好高空作业、垂直方向交叉作业、有限空间作业等环节安全防护
（结合现场检查情况评定“符合”或“不符合”，发现重大事故隐患的直接评定为“不符合”）
是否规范临时用电专项施工方案编制人员资格、方案编制、审核、审批行为
（是为“符合”，否为“不符合”）
是否按规定要求组织临时用电验收
（是为“符合”，否为“不符合”）
6
落实关键人员责任。工程参建单位安全生产关键人员，特别是施工单位主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员及监理单位项目总监理工程师要认真履行安全生产职责，切实将手册要求落实到每道工序、每名员工、每个岗位，做到职责到岗、责任到人、措施到位。
主要负责人是否与项目负责人签订安全生产责任书，确定项目安全生产考核目标、奖惩措施，以及企业为项目提供的安全管理和技术保障措施
输变电工程项目建设单位安全文明施工检查表
10
应对现场履行安全管理职责，及时发现现场存在的安全问题，对安全检查发现问题应做到闭环管理。现场检查发现问题每处扣1分，履行职责不到位扣5分，未闭环每项扣5分。
25
11
总分
注：建设单位考核满分为
检查人：
项目负责人：
3
对监理人员资质应按规定进行审核（复印件与原件审核确认），并签署审核意见。未审核扣5分，不到位每人次扣2分。
5
4
应编制有针对性重大事故预防和应急处理预案，并组织参建单位演练（至少应进行消防、急救、防台防汛）。缺预案或未演练每项扣2分。
10
5
应全额支付施工安全措施补助费和文明施工措施费，并监督施工单位合理使用。未及时支付扣5分，未合理使用扣3分。
输变电工程项目建设单位安全文明施工检查表
工程名称：当前进度：检查时间：
序号
检查内容
分会并开展工作，未成立扣3分，未开展活动扣2分；应按规定组织开展项目安全健康环境管理评价，应明确项目安全健康环境管理方针、目标，未开展扣2分，不规范扣1分；应编制和发布有针对性的安全文明施工整体策划（一次策划），未编制扣5分，无针对性扣2分；应建立安全检查制度（包括内外业的检查大纲），未建立扣5分，未检查扣3分，检查不到位每项扣1分。应建立安全生产保证金制度（与检查大纲挂钩），未建立扣5分。
5
6
对分包单位及分包合同应进行审核、备案。未审核备案的每项扣2分。
5
7
应及时组织参建单位传达学习上级有关文件及安全事故通报。未及时组织学习传达每次扣2分。
5
8
应按规定及时上报工程安全动态信息，对于基建安全事故或未遂事故应按规定期限上报省公司基建部。信息不及时上报扣2分，事故不及时上报扣5分。
建筑工程施工现场安全生产检查表正规范本(通用版)
建筑工程施工现场安全生产检查表本文档用于建筑工程施工现场进行安全生产检查，以确保施工过程中的安全，防范事故的发生。
工程概况•工程名称：•工程地点：•工程负责人：•施工单位：施工现场的一般要求•现场是否布置了安全警示标志？•现场是否设置了安全防护网、安全通道和临时围栏？•施工现场是否划分了不同区域？•有无地下障碍物和危险区域的相关安全预防措施？施工设备和机械的安全检查•施工设备是否经过安全检修并具备使用条件？•机械操作人员是否持有合格证？•机械作业区域是否设置了警示标志？•设备和机械是否固定牢固，不存在松动或安全隐患？施工材料和用具的安全检查•施工材料是否符合国家标准及质量验收标准？•施工用具是否经过检修并具备使用条件？•施工材料的储存是否科学合理，避免堆放不当导致安全风险？施工人员的安全检查•施工人员是否经过必要的安全培训和资格认证？•施工人员是否使用个人防护装备？•施工人员是否遵守施工现场的安全规章制度？•有无违章操作和违规行为？安全生产措施的执行情况•施工现场是否制定了安全生产措施计划？•安全生产措施的执行情况如何？•安全生产教育培训情况是否到位？施工现场的危险源排查•对施工现场的危险源进行了何种排查？•危险源是否得到有效控制和管理？•对已控制的危险源是否进行了定期检查和维护？现场安全巡查记录•进行了多少次现场安全巡查？•巡查中发现了哪些问题？•问题得到了怎样的解决和整改？安全事件及事故的记录分析•施工现场发生过哪些安全事件或事故？•安全事件或事故的原因分析和责任追究情况？•采取了哪些措施避免类似事件或事故再次发生？签名•监理单位负责人签名：•施工单位负责人签名：•监督部门负责人签名：是建筑工程施工现场安全生产检查表的内容，通过对施工现场各个方面的安全检查，可以确保施工过程中的安全。
同时，如果发现问题和隐患，应及时采取相应措施进行整改，以防止安全事件和事故的发生。
在整个施工过程中，各方应共同努力，落实安全生产责任，确保工程顺利进行。
建筑施工安全监督检查表
5
临时施工用电
1、按规范编制临时用电施工组织设计、安全用电技术措施和电气防火措施
2、编制、审批手续符合要求
3、电工上岗证，定期检查和复查记录
4、使用专用变压器，必须采用TN—S或TN—C—S接零保护系统
5、设备接零保护
6、重复、防雷等接地装置
7、达到三级配电二级保护
3、企业应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
4、企业特种作业人员应按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。
8、法律法规规定的其他责任。
特此告知，请予遵守。
泰州市安全生产监督管理局
联系电话：0523—86895017
接收单位意见：我单位接受上述告知,并将遵守国家有关法律、法规和规章的规定，加强安全管理，确保生产安全。
接收单位：；主要负责人：
联系电话:;日期：
序号
分项内容
检查内容
检查情况
1
安全管理资料
1、施工总包单位安全生产许可证
14、特种作业人员管理制度
15、生产安全事故报告制度
16、分包单位安全管理制度
17、消防防火制度
3
现场三宝四口
1、使用安全帽、安全带
2、使用的安全网的规格、材质
3、安全网封闭情况
4、楼梯口、电梯井口防护措施
5、预留洞口、通道口防护措施
6、阳台、楼板、屋面等临边防护措施
7、电梯井、管道井内防护措施
8、设备搭设防护棚
3、起重设备经机械检测合格使用，办理使用登记
建设工程(每日)安全检查表【模板范本】
安全报监书编号：
重庆市建设工程
施工现场实体安全隐患每日检查表
项目名称：鸳鸯街道丹鹤社区综合文化广场工程
建设单位:重庆渝高科技产业（集团）股份有限公司
监理单位：重庆三峡涌鸿工程建设监理有限公司
施工单位：重庆市铭扬建筑工程有限公司
重庆市建设工程施工安全管理总站制
填表说明
一、施工现场实体安全隐患日检记录由项目专职安全管理员填写.具体填写要求如下：
1、“有无隐患”一项中，如检查中未发现安全隐患,在“无”一栏划√；如发现存在安全隐患，在“有”一栏划√，并在“隐患情况”一栏中写明具体情况;
2、对检查中发现并已消除的安全隐患，在“整改结果”中的“已排除"一栏划√；
3、对检查中发现但未消除的安全隐患，在“整改结果”中的“未排除”一栏划√，并在“备注”栏写明实际处置情况；
4、凡是未能及时整改的安全隐患，应及时上报项目部，按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，督办并确保销号。
二、每次安全检查所填写的记录必须真实准确，签字完善，不得随意涂改。
三、所填写的每日安全隐患检查表格，将作为直接责任人履行安全职责的原始凭据，应保存完整,随时备查。
项目名称：
项目名称：
项目名称:
施工现场实体安全隐患日检记录项目名称：
施工现场实体安全隐患日检记录项目名称：
施工现场实体安全隐患日检记录项目名称：
实体部分进行逐一检查，并将检查情况及整改结果如实填写在相应表格内。
凡是未能及时整改的安全隐患，应及时上报项目部按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，确保销号，。
基建项目安全大检查表(施工单位)
1.对深水桥梁、大跨高墩桥梁、长大隧道、高风险隧道、公跨铁、铁跨公、铁跨铁桥梁是否进行 专家评审，论证结论是否可靠，采取的专项安全防范措施是否有针对性。安全评估资料是否齐全 。 2.长大隧道和不良地质隧道施工质量安全管理，以及隐患排查情况。主要是施工单位针对该项工 作的问题库建立情况。 五 风险管理 3.高风险隧道施工单位领导带班和建设单位领导包保责任落实情况，火工品及爆破器材管理情 况；季节性安全防范措施落实情况 4.大型车站的施工质量安全管理和安全隐患排查情况，问题整改情况。 5.高风险的临时工程措施（脚手架搭设、塔吊等）是否经有资质的专业机构检算。 是否按照《铁路实施<中华人民共和国防汛条例>细则》要求制定《防洪管理办法》和《防洪应急 防洪安全管 预案》；是否严格执行防洪值班制度、雨中、雨后检查制度、定期联系制度、联防机制，是否开 理 展防洪演练。
建设项目名称：
序号 检查项目
标段：
工点名称： 检查内容
Hale Waihona Puke 施工单位： 检查方式内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料 内业资料
监理单位： 检查情况及存在问题 整改措施及建议
基建项目安全大检查表(含既有线施工） 基建项目安全大检查表(含既有线施工）
建设项目名称：
序号 检查项目
标段：
工点名称： 检查内容
施工单位： 检查方式
内业资料
监理单位： 检查情况及存在问题 整改措施及建议
1.建立健全安全保证体系和管理体系，管理机构和人员配置合理，安全生产责任制执行和落实情 况。 一 安全管理制 2.建立健全各项安全管理制度：（1）安全技术方案审查制度；（2）安全技术交底制度；（3） 度 安全培训教育制度；（4）安全检查制度；（5）特种作业人员管理制度；（6）危险源管理制 度；（7）安全防护用品管理制度；（8）爆破器材安全管理制度；（9）消防安全管理制度； （10）既有线施工安全安全管理制度；（11）安全质量月度例会制度；（12）安全事故报告和调 查处理制度；（13）安全生产费用管理制度；（14）安全生产奖惩制度。 1.是否制定培训计划，按期进行培训执行情况。施工项目经理、副经理，安全、质量、技术等主 要负责人、安全员、防护员、爆破员、带班人员和工班长须参加部、路局营业线施工安全培训， 经合格并取得相应资格。 二 作业人员安 2.职工教育培训、全员培训、专业技能培训和岗前培训、班前培训，以及职工培训合格上岗情况 全培训 。 3.施工单位自身组织安全培训（全员）情况。主要负责人和安全生产管理人员、特殊工种人员按 有关规定持证上岗情况。 1.编制《实施性施工组织设计》和专项施工方案，审批手续齐全，提出有针对性的安全保证措施 。 2.编制作业指导书，做好三级技术交底工作，并具有针对性和操作性。 3.过程控制标准化，按管理规定定期检查，分析、总结。 4.对自检和上级检查发现、通报的问题，做到件件有分析、有措施、有处理、有记录。做到台账 齐全，形成闭合管理。 三 施工过程控 5.建立事故技术档案管理，按“四不放过”的原则认真组织分析、制订防范措施，严格责任追究 制与安全技 。 术管理 6.施工单位关键作业的卡控情况，高风险点的施工作业和临近既有线作业的卡控情况，施工单位 主管人员、项目负责人到岗到位卡控情况。 7.两个以上生产经营单位同一作业区域，应签订安全生产管理协议。如站前、站后单位（线上、 线下，铺架与线下和线上单位）之间的安全协议签订情况。 8.按照《安全生产法》施工单位应保证安全生产所必需的资金投入，如不具备安全生产条件的， 应限期整改，直至停工整顿。该项工作落实情况。 强化应急和突发事件管理，按规定要求做好危险源辨识，编制应急预案和个案，切合实际并具有 安全应急预 可操作性。配备足够的应急资源，并结合施工进展情况及施工季节开展针对性应急演练，提高应 案管理 急处置能力和应急工作水平。
施工现场安全检查表(市政)
质量安全检查表(市政)表一
项目名称：
施工单位：
检查项目
检查内容
检查结果
项目质量安全保证体系和责任制落实情况
项目安全、文明施工责任制；项目安全生产、文明施工实施办法及制度；项目安全自检制度；班组安全活动制度；安全教育培训制度
现场施工质量控制的目标体系；现场施工质量控制分工；施工质量控制制度和工作流程；现场施工质量控制点及其控制措施；
各类管理人员质量安全工作履职情况
管理人员齐全，名单与现场相符，执有效证件
管理人员到位，在岗履行相关职责
安全教育和交底符合要求
安全检查频率符合规定，整改情况与实际相符，记录齐全
工
程
实
体
质
量
安
全
状
况
施工组织设计（方案）有针对性，审批手续齐全
设计文件、审图报告、变更文件齐全、有效
原材料、构配件、锚具、夹具和连接器、成品、半成品合格证明文件、复检报告齐全，进场验收符合《公路桥涵施工技术规范》规定
质量
安全
控制
资料
的
收集
整理
情况
模板尺寸及支护体系、现场钢筋安装质量符合规范要求。
现浇混凝土、试块留置、塌落度、现场标养间、施工缝设置及处理符合规范要求。
支座安装、中心位置、支座粘结、支座上下面密贴符合规范要求。
构件安装、位置准确、湿接头平顺、梁端间隙符合规范要求。
伸缩件、伸缩有效、预留筋与锚固筋连接、止水带完整符合规范要求。
本次检查发现问题整改完成情况：
检查人：(总监签字，最好请业主与施工方一同签名)时间：
注：“检查结果”栏肯定的打“√”，否定的打“×”，没有的项目打“/”。
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1
施工单位安全体系建设检查表
项目名称：
施工单位名称：
施工单位项目经理： 施工单位安全负责人：
序
号
检查项 检查内容 结 论
1 施工单位安全管理体系建设要求 按要求建立安全管理组织架构及安全管理体系。
2 针对项目配备项目经理XX名，项目安全负责人XX名，安全员XX名。项目经理姓名：XXX，联系电话：XXXXXXXXXXX；项目安全负责人姓名：XXX，联系电话：XXXXXXXXXXX；安全员人员清单作为《施工组织设计》附件提交监理单位总监理工程师审核。
3 《施工组织设计》中安全组织架构各岗位人员必须编制岗位职责。
4 《施工组织设计》中安全管理体系必须有安全管理流程和安全管理制度。
5 《施工组织设计》中安全管理体系必须有安全事故救援预案和安全事故上报处理制度。
6 《施工组织设计》中明确安全生产所需设备及用品的保障及使用计划（安全生产费用的使用）
7 《施工组织设计》必须在项目开工前5个工作日前提交监理单位总监理工程师审核。
8 施工单位对风险分析要求 施工单位项目安全负责人必须在项目开工前对本项目的安全风险点进行分析，找出安全风险点、确定风险等级并建立《XXX项目风险管理台账》，根据每个风险点制定管理措施。
9 施工单位项目安全负责人必须对施工队长及安全员将《XXX项目风险管理台账》内容及管理要求进行交底。
10 施工单位安全教育培训要求 企业主要负责人、项目负责人以及专（兼）职安全生产管理人员必须取得通信主管部门（适用于通信工程）或建设主管部门（适用于非通信工程）及各省安全生产监督局核发的安全生产考核合格证书。
11 从事特殊工种的作业人员在上岗前，必须进行专门的安全技术和操作技能的培训和考核，并经培训考核合格，取得《特种作业人员操作证》后方可上岗。通信建设工程特种作业一般涉及电工作业、焊接与热切割作业、高处作业三类。
12 施工单位项目经理必须组织全体员工对《施工组织设计》中安全管理相关内容进行培训，培训记录及签到表交监理工程师审核。
13 施工单位项目经理必须组织全体员工对建设方、监理方、施工方相关安全管理制度及考核办法进行宣贯学习。
14 施工单位项目经理必须组织全体员工学习有关工程建设标准强制性条文，并在工程建设过程中，严格遵守国家颁布的有关工程建设标准强制性条文要求。
2
15 施工单位项目安全负责人必须组织施工人员对安全管理专业知识、安全技能、安全风险管理知识的培训。
16 施工单位内部安全交底 施工单位项目经理/安全负责人必须对参与该项目建设的施工队长及安全员进行项目安全交底并记录；施工队长/安全员必须对施工员在每个项目开工前进行安全交底并记录。
17 安全交底表中交底单位及部门、被交底部门及岗位人必须描述清晰；安全交底表中交底人姓名、被交底人姓名、交底日期等信息填写完整。
18 安全交底表中针对施工单位安全管理体系内容已交底，交底内容描述清晰。
19 安全交底表中针对建设单位对合作方考核制度内容已交底，交底内容描述清晰。
20 安全交底表中针对监理单位对施工单位安全管理制度、规范内容已交底，交底内容描述清晰。
21 安全交底表中针对施工单位内部安全管理制度、规范内容已交底，交底内容描述清晰。
22 安全交底表中针对施工单位施工员对特种作业人员资格要求内容已交底，交底内容描述清晰。
23 施工单位安全自检要求交底 施工单位必须针对本项目建设建立自检体系，制定自检标准及自检周期等，由项目安全负责人组织安全员开展安全自检工作。
24 施工单位项目安全负责人每周五下班前提交本周自检情况总结分析报告到监理工程师及建设方主管审核；自检报告的内容包括：本周自检项目清单、发现现场安全管理存在的问题、针对问题分析归类、制定整改方案及落实计划、下周安全自检计划等信息。
施工单位盖章：
施工单位项目经理签字： 施工单位项目安全负责人签字：
监理单位盖章： 铁塔公司建设维护部盖章：
项目经理（签名）： 项目经理（签名）：
日期： 年 月 日