高新技术企业申报自评表

申报高新技术企业调查问卷

填表说明：

1、以下所有信息烦请贵司认真填写，以便（八戒合创）准确评估贵司资质，有利于

后期针对性辅导，增加贵司申报通过率。本问卷仅用作分析申报工作，我公司将对所有内容保密。

2、填写方法：请在符合的选项上打“√”或直接填写在相应空白位置（可多选）。

3、为保证信息的真实性，以便后期我司更好的服务于贵企业，此表只能由贵企业自

身相关人员填写，其它人员不能代填。

1．企业名称：________________________________成立时间（营业执照）：_________年

企业注册地：_________省（自治区、直辖市）_________市区

是否在国家高新区内：A、是B、否

2011、2012、2013年企业执行的企业所得税率分别为______％、_____％、_____％

2011年企业所得税征收方式：___________（1、查账征收；2、核定征收）2012年企业所得税征收方式：___________（1、查账征收；2、核定征收）2013年企业所得税征收方式：___________（1、查账征收；2、核定征收）公司财务状况：____________A:代理记账B:公司内部记账2．企业登记注册类型为：

A、国有企业

B、内资有限责任

C、内资股份有限

D、港澳台投资企业

E、外商投资企业

F、内资私营企业

G、内资集体企业

H、内资联营企业

3．企业所属领域或行业为：

（1）贵企业主要经营范围:________________________________________________ __

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主营产品：__________________________________________________ _________________________________

（2）按《国家重点支持的高新技术重点领域》，企业属于：

A、电子信息技术

B、生物与新医药技术

C、航空航天技术

D、新材料

技术

E、高技术服务业

F、新能源及节能技术

G、资源与环境技术

H、高新

技术改造传统产业I、其他（请注明：_______________）

4．企业近三年的经营与技术活动情况（企业未发生有关活动的请填“N”）

项目2010年2011年2012年员工人数（人）

其中：（1）大专以上学历科技人员（人）

（2）大专以上学历研发人员（人）

社保缴费人数（人）

总收入（万元）

其中：（1）主营业务收入（万元）

（2）高新技术产品（服务）销售收入

税前利润总额（万元）

出口额（万元）

年度期末资产总额（万元）

是否能提供普通年度审计报告（重要）

企业拥有核心自主知识产权数量（个）

科技活动经费（研发费用）（万元）

企业管理费用（报表数）

企业营业费用（报表数）

5．贵企业是否在企业内部（中国境内）设有专门的技术研发机构（部门）？

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A、是

B、否

6．贵企业2010-2012年知识产权保有以及获取方式

名称自主研发受让受赠5年以上独占许可专利授权号或申请号或登记号发明专利（项）

实用新型（项）

软件著作版权（项）

集成电路布图设计（项）

植物新品种（项）

为了更好的服务于贵企业，请如实告知贵企业与当地各级相关政府部门及职能部门的关系（重要）相关部门关系程度

镇级镇政府好____一般____无____备注：镇税所好____一般____无____备注：镇科技办好____一般____无____备注：

区级区政府好____一般____无____备注：区国税好____一般____无____备注：区地税好____一般____无____备注：区科技局好____一般____无____备注：区工商局好____一般____无____备注：区财政局好____一般____无____备注：

市级市政府好____一般____无____备注：

市国税好____一般____无____备注：

市地税好____一般____无____备注：

市科技局好____一般____无____备注：

市工商局好____一般____无____备注：

市财政局好____一般____无____备注：

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