关于卫生许可证申请书范文
餐饮卫生许可证申请书模板
餐饮卫生许可证申请书申请人：×××（餐馆名称）地址：×××（餐馆详细地址）联系电话：×××邮编：×××卫生监督机构：×××（卫生监督机构名称）尊敬的×××（卫生监督机构负责人）：根据《中华人民共和国食品安全法》和《餐饮服务食品安全操作规范》的有关规定，我们向贵机构申请办理餐饮卫生许可证。
现将有关情况说明如下：一、餐馆基本信息1.餐馆名称：×××2.经营地址：×××3.经营范围：中餐、快餐、小吃等4.经营方式：个体经营5.负责人：×××二、餐馆设施情况1.厨房设施：具备独立的厨房操作间，配备有炉灶、冰箱、冷藏柜、食品加工工具等设施设备。
2.餐厅设施：具备独立的就餐区域，餐桌、餐椅、餐具等设施齐全。
3.卫生设施：配备有洗手池、消毒设备、垃圾处理设施等。
三、食品安全管理1.建立健全食品安全管理制度，包括食品采购、储存、加工、销售等环节的管理制度。
2.配备有专职或兼职的食品安全管理人员，负责食品安全工作。
3.食品从业人员均持有有效健康证明，并接受过食品安全培训。
四、食品卫生状况1.餐馆内部环境整洁，卫生条件良好。
2.食品储存、加工、销售等环节符合食品安全要求。
3.餐饮具消毒、食品原料采购、储存等环节符合卫生要求。
五、申请许可证类别根据餐馆经营范围和实际情况，我们申请办理《餐饮卫生许可证》。
六、申请材料1.餐馆营业执照复印件2.餐馆负责人身份证复印件3.食品从业人员健康证明复印件4.食品安全管理制度复印件5.餐馆设施设备清单6.餐馆内部卫生环境照片为确保餐馆食品安全，我们郑重承诺严格遵守食品安全法律法规，切实加强食品安全管理，确保食品卫生安全。
美发店卫生许可申请书范本
美发店卫生许可申请书范本尊敬的卫生局领导：您好！我司（个体）位于_______市_______区_______街道，是一家专业提供美容美发服务的店铺。
为了确保我司提供的服务符合国家卫生标准，保障消费者的健康权益，现向我局申请办理美发店卫生许可证。
请您予以审批。
一、店铺基本情况1. 我司（个体）名称：_______美发店2. 经营地址：_______市_______区_______街道_______号3. 经营范围：提供美容美发服务、产品销售等4. 店铺面积：_______平方米5. 从业人员数量：_______人二、店铺卫生设施及措施1. 店铺内部设有独立的卫生间，保证顾客使用卫生设施的便利性。
2. 卫生间内配备洗手池、淋浴设施、卫生纸等卫生用品，保证顾客如厕卫生。
3. 店铺设有专门的废料处理设施，确保废弃物品得到妥善处理，不影响环境卫生。
4. 店铺内部环境整洁，地面光滑，无积水，保证顾客行走安全。
5. 店铺定期进行消毒，特别是在剪刀、梳子等工具的使用前后进行消毒处理，防止交叉感染。
6. 店铺设有专门的皮肤病专用箱，用于存放患有皮肤病的顾客的物品，避免与其他顾客物品混放。
7. 店铺从业人员均持有有效健康证明，定期进行体检，确保身体健康。
三、申请卫生许可证的理由1. 为了保障消费者的健康权益，使我司提供的服务符合国家卫生标准。
2. 为了规范我司的经营行为，提高服务质量，确保店铺卫生安全。
3. 为了增强我司的市场竞争力，提升店铺形象，赢得消费者的信任。
四、申请材料1. 卫生许可证申请书2. 企业（个体）名称预先核准通知书或工商营业执照原件、复印件3. 公共卫生从业人员健康证明原件、复印件4. 经营场所相关资料，包括房屋租赁合同、店面照片等5. 店铺卫生设施相关资料，包括消毒设备、卫生间设施等请您审阅我司提交的卫生许可证申请材料，给予审批。
我们将严格按照国家卫生标准进行经营，确保顾客的消费安全。
如有需要，我司随时接受您的检查和指导。
《卫生许可证》申请书示范模板
《卫生许可证》申请书示范模板尊敬的有关部门：我们作为一家从事食品销售行业的企业，希望能够取得卫生许可证，以确保我们的产品符合相关的卫生标准并保障消费者的健康。
特此，我们向贵部门提交《卫生许可证》申请。
以下是我们的相关信息以及申请所需的材料。
企业信息- 企业名称：[企业名称]- 法定代表人：[法定代表人姓名]- 地址：[企业注册地址]- 联系[联系电话]- 经营范围：[主要经营范围]申请材料清单请贵部门审核以下申请材料是否齐全，并提供所需的指导和帮助：1. 企业营业执照副本复印件2. 食品销售许可证副本复印件3. 卫生许可证申请表格（填写附后）4. 相关质量控制文件（如食品卫生管理手册、员工培训记录等）5. 其他附加文件（如环境评估报告等，如适用）申请理由我们的企业高度重视食品卫生安全。
我们将严格遵守国家、地方的食品安全法律法规，采取必要的卫生措施和控制措施，确保我们的产品符合卫生标准。
我们深信取得卫生许可证将能为我们的顾客带来更安全和可靠的产品，提升企业的信誉度。
我们承诺将会定期进行企业内部自查和卫生评估，并积极配合相关部门的检查和监管工作。
联系方式- 联系人姓名：[联系人姓名]- 联系人职位：[联系人职位]- 联系[联系人电话]- 邮箱：[联系人邮箱]在此，我们真诚地希望能够得到贵部门对申请的审批和帮助。
我们将全力配合和履行各项卫生标准和要求，为保障食品安全贡献一份力量。
谢谢！[企业名称][日期]---卫生许可证申请表企业名称：[企业名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[企业注册地址]联系[联系电话]经营范围：[主要经营范围]食品销售许可证编号：[销售许可证编号]申请许可类别：[请填写许可类别，如餐饮、食品加工等]申请内容：[请在此填写具体的申请内容，包括申请范围和主要目的]申请人签名：_________________ 日期：_________________。
办卫生许可证申请书_申请书_
办卫生许可证申请书卫生许可证是单位和个人从事食品生产及餐饮店的经营活动，经卫生行政部门审查批准后，发给的卫生许可凭证，有注册备案的许可证号，那么申请卫生许可证的办卫生许可证到底要怎么写?小编为你整理了一些办卫生许可证申请书的范文，希望你喜欢。
办卫生许可证申请书篇一申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制申请单位名称(字号) 负责人(户主) 地址职工总数(含临时) 固定资产(万元) 竣工验收认可书证号申请许可项目(生产经营方式) 经济性质法人及法人代表电话应体检、培训人数生产经营场所使用面积原卫生许可证证号申报材料(编号、材料名称)要求保密的材料：卫生设施(名称及数量)(以上由申请者填写) 主管部门意见收到申请日期受理申请日期体检培训人数年月日年月日收件人受理人发放合格证人数初审意见： 1、经书面审查和现场子审查，符合发证条件; 2、应用 NO.Y05—卫生许可证; 3、可核准的许可项目。
(公章)承办人：审核人：年月日发证机关核准许可项目发证机关章核发人卫生许可证编号： Y05—3—2 有效期至年月日办卫生许可证申请书篇二办卫生许可证申请书县食品卫生监督所：孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生 300 多人。
学校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校食品卫生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。
已于 20xx 年 9 月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到，特申请换证，请办理为谢!孙家桥中学20xx 年 9 月 20 日篇三申请单位: 申请日期：(公章)申请单位联系电话单位地址邮政编码法人代表职工人数单位负责人应体检人数国有集体个体民营机关事业股份制外商独资中外合资中外合作固定资产 (万元) 使用面积 (平方米)经济性质竣工验收认可书生产经营范围和种类：申报材料及保密要求编号材料名称1、从业人员健康查体合格证明;2、从业人员卫生知识培训合格证明;3、房屋产权证明或租赁证明;4、法人或者法人代表资格证明;5、卫生管理组织及制度;6、基础卫生设施情况;7、设备布局及工艺流程图;8、市级卫生监督机构现场验收报告(市级卫生监督机构出具);9、预防性卫生监督资料(新建、改建、扩建); (1)建设项目设计卫生审查认可书; (2)建设项目竣工卫生验收认可书; 10、食品加工企业另需提供以下资料; □ (1)企业标准(技术监督局备案); 检验证明; (3)市卫生行政机关认可的检验机构近期(三个月内)检验报告; (4)两个定型包装产品样品、标签及; (5)其它材料：页数保密要求(2)企业化验室情况(检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况)或委托我(单位)保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。
卫生许可证申请书模板
卫生许可证申请书模板尊敬的卫生监督机构：您好！我是XXX，现向贵机构申请办理卫生许可证。
为确保公共场所有良好的卫生环境，保障广大消费者的健康，特此提交此申请。
以下是申请卫生许可证的相关信息：一、申请单位基本信息1. 单位名称：XXX（与营业执照一致）2. 单位地址：XXX（与营业执照一致）3. 经营范围：XXX4. 单位负责人：XXX5. 联系电话：XXX二、生产经营场所信息1. 场所名称：XXX2. 场所地址：XXX3. 场所使用面积：XXX平方米4. 场所布局：提供场所布局图，标明各功能区域及卫生设施分布三、从业人员信息1. 从业人员总数：XXX人2. 已办理健康证明人数：XXX人3. 需办理健康证明人数：XXX人四、卫生管理制度1. 建立健全卫生管理制度，包括卫生清扫、消毒、食品储存管理等；2. 设立专职或兼职卫生管理人员，负责日常卫生管理工作；3. 定期对从业人员进行卫生培训和考核。
五、卫生设施及消毒情况1. 配备必要的卫生设施，如洗手间、垃圾桶、消毒设备等；2. 定期对卫生设施进行清洁、消毒；3. 提供消毒记录。
六、产品或食品信息1. 产品或食品名称：XXX2. 产品或食品配方：提供产品或食品配方及相关资料；3. 产品或食品生产工艺流程：提供产品或食品生产工艺流程图及说明；4. 产品或食品包装材料、卷标、说明书：提供产品或食品包装材料、卷标、说明书样本。
七、实验室及检测项目1. 设立实验室，具备一定的检测能力；2. 提供实验室设备、仪器清单及检测项目；3. 实验室人员具备相关资格证书。
八、申请材料真实性声明申请人郑重声明，所有申请材料真实、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
敬请卫生监督机构对本次申请予以审批。
如有需要，我们将积极配合贵机构进行现场检查和取证。
感谢贵机构对我们工作的支持和帮助！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。
办民宿卫生许可证申请书范文
办民宿卫生许可证申请书范文我是XXX，现拟申请办理民宿卫生许可证，希望相关部门能够审核和批准。
民宿是一种独具特色的住宿形式，可以为游客提供舒适、温馨的入住体验。
为了保障游客的健康和安全，我打算开设一家符合卫生标准的民宿，希望通过您的审核和指导，使民宿运营更加规范，让游客感受到家的温暖。
我拟开设的民宿位于XXX，地理位置优越，交通便利，周围环境优美。
我将招募专业的管理团队，定期进行员工卫生培训，确保员工具备专业的卫生知识和技能。
在日常经营中，我将严格执行卫生标准，定期清洁民宿内的卫生设施和用品，确保游客入住环境的干净整洁。
为了申请民宿卫生许可证，我已经做好了充分的准备，具体包括以下几个方面：1. 制定合理的卫生管理制度：我将建立完善的卫生管理制度，明确各项卫生规范和标准，确保民宿的卫生工作得到准确执行。
同时，定期检查和评估卫生工作的执行情况，及时发现问题并进行处理。
2. 完善的卫生设施和用品：民宿将配备一系列卫生设施和用品，如洗手液、消毒水、一次性洗漱用品等，以确保游客的健康和安全。
3. 遵守卫生法规：我将遵守相关的卫生法规和标准，如民宿环境卫生、食品卫生等，确保民宿的卫生状况符合规定要求。
4. 定期卫生检查和评估：我将定期邀请专业机构进行民宿卫生检查和评估，确保民宿的卫生标准得到严格执行，为游客提供良好的入住体验。
通过办理民宿卫生许可证，我将更加严格管理民宿的卫生工作，确保游客的健康和安全。
同时，我也将不断完善民宿的卫生设施和管理制度，提升民宿的服务品质，吸引更多游客入住。
最后，我希望相关部门能够审核和批准我的申请，并提出宝贵意见和建议，帮助我进一步完善民宿的卫生管理工作，提高服务水平。
谢谢！此致敬礼XXX日期：XXX。
个体户卫生许可证申请书模板
尊敬的XX卫生行政部门：您好！我是XX市XX区（县）XX街道（镇）的一家个体工商户，经营XX业务。
根据《中华人民共和国食品安全法》和《公共场所卫生管理条例》等法律法规的规定，特此向贵部门申请办理个体户卫生许可证。
现将有关情况说明如下：一、个体工商户基本信息1. 工商营业执照编号：XXXXXXXXXXXXXXXX2. 经营者姓名：XXX3. 经营地址：XX市XX区（县）XX街道（镇）XX号4. 经营范围：XX5. 联系电话：XXXXXXXXXXXX二、经营场所卫生情况1. 经营场所面积：XX平方米2. 经营场所卫生设施：配备有独立的卫生间、洗浴间、厨房等设施，并保持清洁卫生。
3. 经营场所卫生状况：定期进行卫生清扫，保持经营场所整洁，确保消费者健康。
三、从业人员健康情况1. 从业人员数量：XX人2. 从业人员健康证明：所有从业人员均已取得健康证明，符合法律法规要求。
四、食品安全管理措施1. 食品原料采购：严格把关原料采购渠道，确保原料质量安全。
2. 食品加工：严格按照食品安全操作规程进行加工，保证食品卫生。
3. 食品储存：设立专门的食品储存间，确保食品储存条件符合要求。
4. 食品销售：保持食品销售区域整洁，定期进行卫生清扫。
五、公共场所卫生管理措施1. 空气质量：保持经营场所空气流通，定期进行空气质量检测。
2. 水质：经营场所饮用水源符合国家卫生标准。
3. 卫生设施：经营场所配备有独立的卫生间、洗浴间等设施，并保持清洁卫生。
六、申请材料1. 工商营业执照副本复印件2. 经营者身份证复印件3. 从业人员健康证明复印件4. 经营场所房产证复印件或租赁合同复印件5. 经营场所平面布局图6. 食品安全管理制度文本7. 公共场所卫生管理制度文本为确保消费者权益和公共卫生安全，我店将严格遵守国家法律法规，切实加强卫生管理，提高服务质量。
请贵部门予以审批，发放个体户卫生许可证。
如有需要，我店愿随时接受现场检查。
卫生许可证申请书范文
卫生许可证申请书范文尊敬的XXXX卫生监督部门：您好！在这里，我代表我们公司向您提交卫生许可证的申请书，希望能够得到您的审批和许可。
我公司是一家以生产和销售食品为主的企业，成立于XXXX 年，至今已有十余年的历史。
我们的产品种类多样，包括食用油、调味品、方便食品等，广泛应用于家庭和餐饮行业。
作为一家食品企业，我们深知卫生安全的重要性，对于食品生产过程中的安全和卫生要求更是倍加重视。
在生产过程中，我们严格按照国家卫生标准和相关法律法规的要求进行操作，并且配备了专业的卫生设施和设备，保证了产品生产过程的卫生安全。
为了提高我们公司的管理水平和产品质量，我们希望能够获得卫生许可证，以便更好地展示我们的企业形象，并向消费者传递我们的安全和卫生承诺。
获得卫生许可证将使我们公司更具竞争力，增加消费者对我们产品的信任，进一步扩大市场份额。
我们郑重承诺，在获得卫生许可证后，我们将进一步加强对食品生产过程的监督和管理，并不断提高产品质量和安全性，保证消费者的饮食安全。
我们将建立健全的验收、检测和追溯体系，确保产品符合卫生要求，真正做到“让消费者吃得放心”。
在申请卫生许可证的过程中，我们将严格按照监督部门的要求，全面配合相关的检查和评估工作。
同时，我们也将持续改进和完善我们的内部管理制度，提高员工的卫生安全意识，确保生产过程的卫生安全。
为了方便您对我们公司的了解和评估，我们特地准备了一份附录，详细列出了我们公司的基本情况、生产设备、卫生设施、人员配备等相关信息。
希望您能够认真审核，如有任何问题或需要进一步了解的地方，请及时与我们联系，我们将积极配合。
再次感谢您对我们申请的关注和支持，我们期待能够尽快获得卫生许可证，为消费者提供更安全、更放心的产品。
此致敬礼！XXXX公司日期：XXXX年XX月XX日。
旅馆卫生许可证申请书范本
尊敬的XX市卫生局：您好！我司（以下简称“旅馆”）位于XX市XX区XX街道，是一家提供住宿服务的公共场所。
旅馆开业以来，我们始终秉持着为客户提供舒适、安全、卫生的住宿环境的原则，不断提高服务质量，保障客户的健康与安全。
为了进一步规范旅馆的卫生管理，根据《公共场所卫生管理条例》及其实施细则，我们特此向贵局申请办理旅馆卫生许可证。
一、旅馆基本概况旅馆建筑占地面积XX平方米，总建筑面积XX平方米，共有客房XX间，可同时容纳XX位旅客入住。
旅馆设有餐厅、会议室、休闲娱乐区等配套设施，为旅客提供全方位的服务。
旅馆地理位置优越，交通便利，便于旅客出行。
二、旅馆卫生管理措施1. 旅馆设有专门的公卫设施，包括男女分开的洗手间、浴室，以及垃圾处理设施。
同时，我们定期对公卫设施进行清洁、消毒，确保旅客的使用卫生。
2. 旅馆客房内设有独立卫生间，提供热水、浴霸等设施，保证旅客的沐浴卫生。
我们每天对客房进行清洁、消毒，更换床上用品，确保客房卫生达标。
3. 旅馆餐厅严格执行食品安全法规，保证食品来源合法、新鲜、卫生。
我们定期对厨房、餐厅进行卫生大扫除，杜绝食品安全隐患。
4. 旅馆设有专门的消毒间，配备有消毒柜、紫外线灯等消毒设备，对旅馆内的床上用品、毛巾、浴巾等进行定期消毒。
5. 旅馆配备有专业的卫生清洁队伍，定期对公共区域、客房、餐厅等进行卫生清洁，确保旅馆环境卫生。
6. 旅馆制定有完善的卫生管理制度，对员工进行卫生培训，提高员工的卫生意识，确保旅客的健康与安全。
三、申请卫生许可证的目的1. 规范旅馆卫生管理，提高旅馆服务质量，为旅客提供更好的住宿环境。
2. 保障旅客的健康与安全，预防疾病传播，维护社会公共卫生。
3. 增强旅馆的竞争力，提高旅馆的知名度和美誉度。
4. 履行企业社会责任，积极参与公共卫生事业，为社会和谐发展贡献力量。
综上所述，我们诚挚地向贵局申请办理旅馆卫生许可证。
我们承诺，一旦获得许可证，将继续严格遵守《公共场所卫生管理条例》及其实施细则，切实加强旅馆卫生管理，为旅客提供优质、卫生、安全的住宿服务。
卫生许可证申请书范文
卫生许可证申请书范文尊敬的卫生许可证审批部门：我是某某公司的负责人，现函申请办理卫生许可证，以便公司能够正常经营。
我公司成立于20XX年，是一家专业从事食品加工和销售的企业。
我们的产品主要包括各类饼干、糕点、膨化食品等，深受消费者喜爱。
为了确保产品质量和食品安全，我公司一直严格按照国家相关法律法规和食品安全标准进行生产和经营。
我公司一直以来非常重视食品安全和卫生问题，我们建立了完善的食品安全管理体系，拥有一支专业的质量管理团队。
我们的生产车间严格按照卫生标准进行设计和装修，配备了先进的生产设备和设施。
在生产过程中，我们严格执行卫生操作规程，确保生产环境和设备的清洁卫生。
同时，我们还定期对员工进行食品安全和卫生知识的培训，提高员工的食品安全意识和卫生素质。
为了确保产品质量和食品安全，我公司严格执行从原材料采购到生产加工再到产品销售的全程质量控制。
我们只选择有资质的供应商提供原材料，并对原材料进行严格的质量检验。
在生产加工过程中，我们严格按照食品安全标准进行操作，确保产品的卫生安全。
在产品销售环节，我们建立了完善的产品追溯体系，一旦发现产品质量问题，能够及时追溯到问题原因并进行召回处理，保障消费者的权益。
我公司一直以来都非常重视食品安全和卫生问题，我们愿意接受卫生监督管理部门的监督和检查。
我们申请办理卫生许可证，是希望能够进一步提升公司的食品安全管理水平，确保产品质量和食品安全，让消费者放心食用我们的产品。
同时，也希望能够得到卫生监督管理部门的指导和帮助，共同推动食品安全工作的发展。
最后，我公司郑重承诺，如果我们的产品质量和卫生安全出现问题，我公司将承担相应的责任，绝不推诿和逃避。
我们愿意接受卫生监督管理部门的监督和指导，确保产品质量和食品安全，为消费者提供放心的食品。
在此，我代表公司全体员工，诚恳申请办理卫生许可证，真诚希望得到卫生监督管理部门的支持和帮助。
我们将以更加严格的要求要求自己，不断提升食品安全管理水平，为社会和消费者提供更加优质的产品和服务。
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关于卫生许可证申请书范文
有卫生许可证别人才能放心，那么要怎么写申请书呢？下面由小
编为你提供关于卫生许可证申请书范文，希望对你有所帮助!
卫生许可证申请书范文
县食品卫生监督所： 孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生
300 多人。学 校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校
食品卫 生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体
检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。已 于 2006
年 9 月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到， 特申请换证，
请办理为谢!
孙家桥中学
2011 年 9 月 20 日
卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
申请单位名称(字号) 负责人(户主) 地 址 职工总数(含临时) 固
定资产(万元) 竣工验收认可书证号 申请许可项目(生产经营方式)
经济性质 法人及法人代表 电 话 应体检、培训人数 生产经营
场所使用面积 原卫生许可证证号
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申报材料(编号、材料名称)
要求保密的材料：
卫生设施(名称及数量)
(以上由申请者填写) 主管部门意见
收到申请日期 受理申请日期 体检培训人数
年 月 日 年 月 日
收件人 受理人 发放合格证人数
初审意见： 1、 经书面审查和现场子审查，符合发证条件; 2、
应用 no.y05 卫生许可证; 3、 可核准的许可项目。
(公章)
承办人：
审核人：
年月日
发证机关核准许可项目
发证机关章
核发人 卫生许可证编号： y0532 有效期至
年 月 日
关于卫生许可证的申请书
申请单位
(公章 公章) 公章
申请日期
贵州省卫生厅制
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填写说明
1、本书由申请者填写后交卫生监督机构。 2、填写是要用毛笔
或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以 无字填
写。 3、 申请许可项目填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申
请书时，必须提交下列材料： ⑴建设项目涉及卫生审查认可书，竣
工卫生验收认可书。 ⑵设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标
准，特殊规定品种批准证明， 从业人员健康检查及卫生培训合格证
明。 ⑶基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。
⑷卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。
申请单位( 申请单位(人)保证书
本单位( 填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、 本单位
(人)填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、卫 生设施、人员
情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假， 生设施、人员情
况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假，承 担一切法律责任。
担一切法律责任。
法人签字 年 月 日
申请单位 单位负责人 单位地址 职工人数 申请许可项目: 申
请许可项目
经济性质 法人级法人代表 电 话
应体检人数
申报材料及卫生设施(申报单位填写 申报材料及卫生设施 申报
单位填写) 申报单位填写
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现场卫生情况(申报单位填写 卫生监督员现场审查 现场卫生情
况 申报单位填写,卫生监督员现场审查 申报单位填写 卫生监督员
现场审查) 共同部分： 一、共同部分： ⑴健康证和培训合格证( )个，
编号： ⑵自身卫生管理组织和制度是否建立健全( ) ⑶消毒操作规程
( ) ⑷消毒设施： 专用消毒间 ( ) 专用消毒工具 ( ) 电子消毒柜箱 ( )
消毒池 ( ) 个 消毒桶盆 ( ) 个 紫外线灭菌灯 ( ) 盏 其它 ( ) ⑸消
毒方式：物理高温( ) 药物( ) 其它( ) ⑹保洁设施：保洁柜、箱( )个 其
它( ) ⑺通风设施：自然通风( ) 中央空调( ) 换气扇( )台 抽 风机( )
台 ⑻个人卫生设施：工作衣帽( )套 其它( ) 更衣室( ) ⑼垃圾容器：
脚踏式垃圾桶( )个 其它有盖垃圾容器( )个 公共场所： 二、公共场
所： ⑴标志：禁烟标志(有、无) 禁浴标志(有、无) 专用理发工具及
标 志(有、无) 脸、脚盆及标志(有、无) 消毒间及标志(有、无) 消 毒
工具及标志(有、无) 消毒、清洗工具标识及分开(有、无) 吸烟
室(有、无) 一次性用品(毛巾、拖鞋) 食品卫生： 三、食品卫生：
⑴经营场所半径 25 米以内是否有：公厕( ) 垃圾台、站、点( ) 污 水
坑( ) ⑵生产经营场所面积：加工场地面积( )﹐ 库房面积( )﹐ 营业
场所面积( )﹐ ⑶生产用水：自来水( ) 井水( ) 其它( ) ⑷排水方式：
明沟( ) 暗沟( ) 管道( ) ⑸防鼠设施：铁皮( ) 铁丝网( ) 灭鼠毒饵盒( )
鼠夹( ) 其它( ) ⑹防蝇防尘设施：风幕机( )台 诱灭蝇灯( )盏 塑料门
帘( ) 幅 沙帘( )幅 沙钊( )个 玻璃柜台( )个 其它( ) ⑺洗涤设施：水
池( )个 专用碗筷洗涤池( ) ⑻产品是否有自身检验机构(有、无) 委托
检验( ) ⑼售货工具：食品夹( )个 专用筷子( )双 其它( ) ⑽冷藏设施：
第 5 页 共 5 页
冷库( )个 冰箱( )个 冰柜( )个 其它( ) 收到申请书日期 ------年
----月 ---日 资料审查意见 现场审查意见 卫生行政审批许可项目
卫生监督员----------卫生监督员 科负责人意见
卫生监督员________ 卫生监督员________ ______年____月___日
______年____月___日 局 (所 )领 导 审 批 意 见
(公章 公章) 公章 ---------年-------月-----日 年 月 日 发证
日期及编号 _____年 ___月 ___日 编 号 _____________
(签 字 ) ____年 ___月 ___日 备 注：
(签 字 ) _____年 ___月 ___日
有效期限:------年---月--日 年 月 日 有效期限 至-----年----
月---年 月