生活饮用水卫生许可证申请书
生活饮用水卫生许可申请书-模板
生活饮用水卫生许可申请书编号：申请人：申请日期：申请类别：□初次申请□变更□延续填写说明一、本申请书适用于集中式供水单位初次申请、变更、延续生活饮用水卫生许可。
二、初次申请、延续生活饮用水卫生许可的，填写表1、表2、表3、表4；变更生活饮用水卫生许可的，填写表5。
三、本申请书由申请人填写。
填写时要用黑色钢笔、碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象。
无需填写的，在空格中以斜线划去。
四、“申请人”是指申请生活饮用水卫生许可的集中式供水单位，要按照单位隶属关系填写全称。
五、“申请类别”包括初次申请、变更、延续三种，在对应类别前的□内打“√”。
六、“地址”要表述集中式供水单位具体位置，明确到门牌号。
如无门牌号的，要明确参照物。
七、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户、事业单位。
八、“场所面积”是指给水、配水设备场所面积，水质净化消毒场所面积及水质检验场所面积总和。
九、本申请书内所称卫生管理人员是指单位内部专职或兼职的卫生管理人员；个体工商户的卫生管理工作由业主承担。
十、所附申报资料应使用A4纸打印。
提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签字。
十一、申请书封面编号由受理申请单位填写。
十二、本申请书一式一份。
十三、本申请书应为申请材料首页，所附资料应按编号顺序整理装订。
表1：基本信息表2：卫生设施表表3：负责人情况登记表表4：卫生管理人员情况登记表表5：基本信息表。
饮用水供水单位卫生许可申请书
打印日期：
年 月 日
签名：
证号：
年 月 日
经办人签名：
持证单位所属镇（区）
总建筑面积
持证单位各楼层面积的总和
使 用 面 积
经营场所（申请的许可项目）的总面积
联 系 人
联系人的姓名
联 系 电 话
联系人的手机号码
申请许可项目
集中式供水
供水单位的级别
在相应单位级别的“□”内打“√”
□ 市级 □ 镇级 □ 村级 □ 其他
供水情况
供水能力：万吨/日； 供水人口：万人
水源类型:☐1.江河水（名称： ）
☐2.水库水（名称： ）
☐3.混合水源（ ）
☐4.其他（ ）。
消毒剂名称：
原卫生许可证号
粤 卫 （水） 证字〔 〕 第 号(按原许可证的号码填写)
原 发 证 日 期
XXXX年XX月XX日按原许可证的发证日期填写
原 有 效 期 限
按原许可证的有效期限填写
XXXX年XБайду номын сангаас月XX日 至XXXX年XX月XX日
供水单位卫生许可证
申 请 书
申请单位：持 证 单 位 的 全 称
申请日期：XXXX年XX月XX日
填 写 说 明
一、本申请书适用于供水单位卫生许可证的申请。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
三、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“备注”一栏注明。
单 位 电 话
持证单位的固定电话
职 工 人 数
持证单位的总人数
应体检人数
卫生许可证申请书模板
卫生许可证申请书模板尊敬的卫生监督机构：您好！我是XXX，现向贵机构申请办理卫生许可证。
为确保公共场所有良好的卫生环境，保障广大消费者的健康，特此提交此申请。
以下是申请卫生许可证的相关信息：一、申请单位基本信息1. 单位名称：XXX（与营业执照一致）2. 单位地址：XXX（与营业执照一致）3. 经营范围：XXX4. 单位负责人：XXX5. 联系电话：XXX二、生产经营场所信息1. 场所名称：XXX2. 场所地址：XXX3. 场所使用面积：XXX平方米4. 场所布局：提供场所布局图，标明各功能区域及卫生设施分布三、从业人员信息1. 从业人员总数：XXX人2. 已办理健康证明人数：XXX人3. 需办理健康证明人数：XXX人四、卫生管理制度1. 建立健全卫生管理制度，包括卫生清扫、消毒、食品储存管理等；2. 设立专职或兼职卫生管理人员，负责日常卫生管理工作；3. 定期对从业人员进行卫生培训和考核。
五、卫生设施及消毒情况1. 配备必要的卫生设施，如洗手间、垃圾桶、消毒设备等；2. 定期对卫生设施进行清洁、消毒；3. 提供消毒记录。
六、产品或食品信息1. 产品或食品名称：XXX2. 产品或食品配方：提供产品或食品配方及相关资料；3. 产品或食品生产工艺流程：提供产品或食品生产工艺流程图及说明；4. 产品或食品包装材料、卷标、说明书：提供产品或食品包装材料、卷标、说明书样本。
七、实验室及检测项目1. 设立实验室，具备一定的检测能力；2. 提供实验室设备、仪器清单及检测项目；3. 实验室人员具备相关资格证书。
八、申请材料真实性声明申请人郑重声明，所有申请材料真实、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
敬请卫生监督机构对本次申请予以审批。
如有需要，我们将积极配合贵机构进行现场检查和取证。
感谢贵机构对我们工作的支持和帮助！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。
二次供水单位卫生许可证申请书
二次供水单位卫生许可证申请书
我单位是一家二次供水单位，现向贵部门申请卫生许可证。
为了保障水质安全，维护公众健康，我单位将按照相关法规和规定，认真履行卫生许可证申请程序，如实提供以下申请信息：
1. 基本情况：我单位成立于XX年，注册资金XX万元，位于XX 地，经营范围为二次供水服务。
2. 生产经营管理情况：我单位将严格执行《供水卫生管理办法》等有关规定，加强管理，确保水质安全。
在生产经营过程中，我单位将对二次供水设备进行定期维护和保养，及时更换老化设备，保证设备的正常运行。
同时，我单位将定期进行水质检测，并建立完善的水质监测体系。
3. 人员素质：我单位将确保员工持有相关资质证书，并进行相应的培训，提高员工的卫生意识和操作技能，以保证供水过程中的卫生安全。
4. 签署声明：我单位郑重承诺，在供水过程中，严格执行卫生法规和规定，保证水质安全，保障公众健康。
谨此申请，希望贵部门审核通过。
我单位将严格按照卫生许可证要求开展二次供水服务，确保公众健康安全。
特此申请！
- 1 -。
卫生许可证申请书范文
卫生许可证申请书范文尊敬的XXXX卫生监督部门：您好！在这里，我代表我们公司向您提交卫生许可证的申请书，希望能够得到您的审批和许可。
我公司是一家以生产和销售食品为主的企业，成立于XXXX 年，至今已有十余年的历史。
我们的产品种类多样，包括食用油、调味品、方便食品等，广泛应用于家庭和餐饮行业。
作为一家食品企业，我们深知卫生安全的重要性，对于食品生产过程中的安全和卫生要求更是倍加重视。
在生产过程中，我们严格按照国家卫生标准和相关法律法规的要求进行操作，并且配备了专业的卫生设施和设备，保证了产品生产过程的卫生安全。
为了提高我们公司的管理水平和产品质量，我们希望能够获得卫生许可证，以便更好地展示我们的企业形象，并向消费者传递我们的安全和卫生承诺。
获得卫生许可证将使我们公司更具竞争力，增加消费者对我们产品的信任，进一步扩大市场份额。
我们郑重承诺，在获得卫生许可证后，我们将进一步加强对食品生产过程的监督和管理，并不断提高产品质量和安全性，保证消费者的饮食安全。
我们将建立健全的验收、检测和追溯体系，确保产品符合卫生要求，真正做到“让消费者吃得放心”。
在申请卫生许可证的过程中，我们将严格按照监督部门的要求，全面配合相关的检查和评估工作。
同时，我们也将持续改进和完善我们的内部管理制度，提高员工的卫生安全意识，确保生产过程的卫生安全。
为了方便您对我们公司的了解和评估，我们特地准备了一份附录，详细列出了我们公司的基本情况、生产设备、卫生设施、人员配备等相关信息。
希望您能够认真审核，如有任何问题或需要进一步了解的地方，请及时与我们联系，我们将积极配合。
再次感谢您对我们申请的关注和支持，我们期待能够尽快获得卫生许可证，为消费者提供更安全、更放心的产品。
此致敬礼！XXXX公司日期：XXXX年XX月XX日。
卫生许可证申请书
卫生许可证申请书尊敬的卫生部门负责人：我是XXX（申请人姓名），现就我所经营的XXX（企业名称）申请办理卫生许可证。
经过多年的艰苦经营和努力发展，我公司已经发展成为一家具备强大市场竞争力的企业，现在希望通过获得卫生许可证进一步提升企业形象和产品质量，为消费者提供更加健康、安全的产品。
一、企业概况我公司成立于XX年，注册资金XXX万元，专业从事XXX（业务范围）。
经过多年的努力发展，目前已在市场占有一定份额，并取得了较好的经济效益。
公司拥有雄厚的技术力量和专业的生产团队，拥有先进的生产设备和完善的质量管理体系，产品深受消费者的好评。
二、申请事项根据《卫生法》和相关法规，我公司经营的产品需要取得卫生许可证才能合法运营。
因此，我公司特此申请办理卫生许可证，具体申请事项如下：1. 产品范围：XXX（详细描述产品范围，包括产品名称、规格、材料等）2. 生产场所：我公司拥有符合卫生要求的生产场所，面积XXX平方米，满足了产品生产和质量控制的需求。
3. 生产设备：我公司拥有先进的生产设备，包括（列举具体设备名称），这些设备能够保证产品的生产过程具有良好的卫生条件，并且有利于产品的质量控制。
4. 卫生管理：我公司高度重视卫生管理工作，建立了科学、规范的卫生管理体系。
我们聘请了专业的卫生管理人员，履行卫生管理职责，进行生产现场的卫生监管和检查，并落实了相应的卫生管理制度。
5. 质量控制：我公司严格按照国家相关法规和标准执行质量控制体系，建立了完善的质量管理体系，配备了专门的质量检测人员和设备，确保了产品的质量符合卫生要求。
三、申请理由1. 提升企业形象：取得卫生许可证是企业良好形象的重要标志之一，可以证明我公司具备了卫生安全保障能力，提高了消费者对产品的信任度。
2. 拓展市场竞争力：卫生许可证是企业进入大型超市、酒店、餐饮等销售和供应渠道的必备条件，对于企业的市场拓展具有重要意义。
3. 保证产品质量：取得卫生许可证可以迫使企业在生产和质量控制方面加强监管和管理，确保产品的质量稳定，降低食品安全事故的发生率，有利于保护消费者的健康和权益。
生活饮用水卫生许可证
申请书
类别:
申请单位: (公章)
申请日期:
安丘市卫生和计划生育局制
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
应体检人数
供水人口（万人）
水源类别
地面水（）
地下水（）
其他（）
邮政编码
电子邮箱
申请许可项目：
申请单位保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
□10、卫生行政部门认为有必要提供其他材料：
□11、生活饮用水卫生监督量化分级评分表、卫生审查意见书（由卫生监督机构出具）。
其他需说明的问题：
收到申请日期：年月日
受理人签名：
受理日期：年月日
受理人签名：
现场审核意见：
现场审核人签名：
年月日
负责人审批意见：
负责人签名：
年月日
卫生计生行政部门审批许可项目：
申请单位（盖章）法定代表人（签字）
年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）：
□1、生活饮用水卫生许可申请书（盖章）；
□2、直接从事供管水人员健康查体合格证明复印件、卫生知识培训合格证明，人数较多时可提供查体培训合格情况一览表（加盖体检单位公章）；
□3、法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）；
（公章）
年月日
发证日期及编号
发证日期：年月日
编号：安卫水证字（）第号
有效期限：年月日至年月日
□4、企业名称预先核准通知书；
□5、卫生管理组织、制度及专职卫生管理员任命文件；
供水单位卫生许可申请书
供水单位卫生许可申请书
申请人：
申请日期：
辽宁省卫生和计划生育委员会
填写说明
1.本表适用于供水单位卫生许可申请。
2.本表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，空白处以“无”字填写，内容真实、完整、清楚、不得涂改。
3.使用A4规格纸张打印（图纸可以使用A3规格），打印内容标题用宋体2号字、正文用仿宋体3号字。
复印材料要求纸面清晰并与原件完全一致，按申请材料目录排序。
4.申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章，或者加盖骑缝章。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（五）生产供应企业提供平面布局图、设备设施布局图、通风排气系统图、生产场所排水系统图、水处理工艺流程图、管网工艺流程图、管网平面布局图、管网系统图等生产企业建设项目图纸及有关供水量、供水范围、供水人口等的文字说明（原件）；
（六）卫生管理机构、卫生管理制度和内部卫生质量检验制度、饮用水卫生突发事件应急预案等卫生质量保证体系情况材料（原件）；
法定代表人（负责人）签名：申请单位（公 章）
年月日 年 月 日
主管部门意见
（公章）
年月日
备注：
卫生许可项目
审查人员意见
签名：年月日
主管处室
审核意见
签名：年月日
委领导审批意见
签名；
年月日
发放许可证
日期及编号
发证日期：年月日
编号：
有效期限：年月日至年月日
备注
生活饮用水卫生许可证申请书
申请单位
申请日期
昆明市卫生和计划法人代表
单位地址
电话
邮政编码
水体类型
供水量（/日）
供水人口
专（兼）职人姓名
从业人数
申请许可项目：
申报材料
（一）《卫生许可证申请书》（原件）；
（二）生产供应企业提供经卫生行政管主管部门资质认可的专业技术机构出具的供水建设项目工程竣工卫生学评价报告及水质检验报告（复印件验原件）；（三）营业执照（或事业单位法人证书）、法人身份证（复印件验原件）；属委托办理的，提交授权委托书（原件）；
（七）所选用的涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件及消毒药械卫生许可批件及产品检验合格报告（复印件验原件）；
（八）从业人员《健康合格证明》和卫生知识培训合格证（复印件验原件）。
水处理流程：
保 证 书
本申请单位保证：申请中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。