电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则

《电子病历系统功能应用水平

分级评价方法及标

准》

一、背景

项目背景

✍

信息平台

✍

✍

历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定

✍

✍

✍

南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历

系统。

✍

和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

评价侧重什么方面？

✍

✍

✍

进行定量评估与分级

✍评价实施：医院自评+现场考察

国外的分级与评估

✍CMS：EHR

✍阶段1

✍阶段2

✍

15基本、5/10选择）

3基本、3/38选择）✍医院满足：

✍24个有效应用项目（14基本、5/10选择）✍15

个医疗质量评估项目

二、分级标准的内容与方法

电子病历应用水平的等级

应用水平等级的细化与定量评分✍

✍ ✍✍ ✍

✍

✍✍ ✍✍ ✍✍ ✍

0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集

2级：部门内数据交换

3

4

5

6

息共享

我们的分级与国外对比

✍

✍

✍

✍

✍

✍能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估

具体的评估方法

✍1

✍

✍

1.1、确定考察评分的项目✍

✍

✍

✍37个考察项目

✍

✍

✍

✍

✍

✍

✍

✍

✍

✍

✍

《电

子病

历系统功能规范》（征求意见稿） 《电

子病

历基

本规

范》

（卫医政发〔2010〕24号） 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

（GB/T22239—2008号）

号

标准医疗角色与项目

✍

✍

✍

✍

✍

✍4项✍4项

✍病历管理：病历质量控制1项

✍电子病历基础：存储、安全等4项

考察项目的分布

基础

11%

保障

14%

临床 医技 保障 基

础

✍

✍

✍

能要求，是系统的核心功能

系统功能评分方法

✍

✍

✍本级与低

工作 业务项目 级 主要评价内容角色 别

病房 医师

病房医嘱处理 （有效应用按 近30 1 （1统计出近3个 月达到各个级

别要求病人的 人次数。计算 各级别人次数 与全部出院病

3 （1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用

（2）能够获得药剂科的

药品可供情况

（3）医嘱下达时能获

得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示

4 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查

5 （1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库

（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示

（3

6 （1

（2

记功能7 （1

1.2

✍

✍

用的比例，按照%作为评价分数

✍

✍

✍所有检查、检验报告的内容是需要纳入病

历✍电子病历的内容

✍

4级功能

人次，达到3级功能✍消化内窥镜100人次，达到2级功能

✍血管造影50人次，0级

✍核医学50人次，0级

20 检查科室

4 60

5 0

6 0

7 0

1.3

✍综合评分：

✍

综合应用水平

20 检查科室

4 60 2.4

5 0 0

6 0 0

7 0 0

2

✍

✍

应用范围达到50%以上

基本项目

✍

✍

必须全部满足

举例

序号工作业务

角色项目

主要评价内容

评价

评分

类别

35 无电子身份认证0 35 各个系统有独立的身份认证1

35 临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护士站）有统一的登录与身份认证

2

35

35 35 35

35 电子

病历

基础

电子

认证

与签

名

（有

效应

用按

系统

数考

察）

重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）有

统一的登录与身份认证

医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证

重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生

的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电子签

名功能

可靠

电子签名

（2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科产

生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现具有法律

效力的第三方可信时间戳

（1）全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子

签名，如

每个医

嘱、每段

病程记

录、每个

阶段的

检查报

告

等