心内科各疾病鉴别诊断

急性左心衰

1.支气管性哮喘：本病常有反复发作史，体检时常有肺气肿征，辅助呼吸肌过度用力表现，哮鸣音呈高音调或乐性，湿啰音则不明显或缺如。大量出汗，皮肤湿凉，紫绀也较少见，心脏听诊亦无奔马律。肺毛细血管楔嵌压测定＜1.58kpa(16mmHg)。

2.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：系指原心肺功能正常，因肺外或肺严重疾病过程中继发急性渗出性肺水肿和进行性缺氧性呼吸困难。本病特点是呼吸窘迫与体位关系不大，血痰为非泡沫样稀血水样，常规吸氧情况下，PaO2仍进行性下降，啰音广泛，常有高音调"爆裂音"，肺毛细血管楔嵌压不增高或反降低，这与心源性肺水肿截然不同。

心绞痛

1.急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。

2.其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征（Kemp 1973年）、心肌桥等病均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，被认为是冠状动脉系统毛细血管舒功能不良所致。心肌桥则指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉，如有一段行走于心肌，其上的一束心肌纤维即称为心肌桥。当心脏收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血，加之近端血管常有粥样硬化斑块形成，遂可引起心绞痛。冠状动脉造影或冠脉超声检查可确立诊断。

3.肋间神经痛和肋软骨炎前者疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。故与心绞痛不同。

4.心脏神经症患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才"见效"，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。

5.不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。

心肌梗死

1.心绞痛: 疼痛部位与心肌梗死相仿，但性质较轻，持续时间短，多不伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多能使之缓解。心电图有ST-T变化，但无心肌梗死的动态演变过程。实验室检查示心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）一般不增高。

2.主动脉夹层: 胸痛常呈撕裂样，迅速达高峰且常放射至背部、腹部、腰部、和下肢。两上肢血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全的表现。无AMI心电图的特征性改变及血清酶学改变。二维超声心动图检查及胸腹主动脉CTA有助于诊断。

3.急性心包炎: 特别是急性非特异性心包炎亦可有严重而持久的胸痛及ST段抬高。但胸痛与发热同时出现、呼吸和咳嗽时加重。早期可听到心包摩擦音。心电图改变常为普遍导联ST段弓背向上抬高，无AMI心电图的演变过程，亦无血清酶学改变。

4.肺动脉栓塞: 可引起胸痛、咳血、呼吸困难、休克等表现。但有右心负荷急剧增加表现，如紫绀、肺动脉区第2音亢进、颈静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等。心电图示电轴右偏、Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。与AMI心电图的演变迥然不同，可资鉴别。

5.急腹症: 胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等。常有典型急腹症的体征，心电图及酶学检查查协助鉴别。

6.其他疾病: 如自发性气胸、急性胸膜炎、胸部带状疱疹等。

缺血性心肌病

1.扩性心肌病本病缺乏特异性诊断指标，发病年龄相对较轻，早期症状不明显，晚期可引起全心功能不全症状，对于左心室或双心室扩大和心室收缩功能受损为特征的患者可以诊断为本病。但诊断时需排除冠心病、高血压、甲亢、嗜酒等病史。

2.高血压性心脏病常有多年高血压病史，血压控制不理想，血压增高伴有心、脑、肾血管的变化，心脏B超早期示室壁均匀性增厚，晚期可出现左室扩大。心电图常示左室面高电压。

阵发性室上性心动过速

1.心房扑动：当心室率过快时患者可有心悸、气促、头晕、胸痛、低血压等症状，心电图示P波消失，代之以F波，如房室传导比率为规律2:1下传时需与阵发性室上性心动过速相鉴别。

2.心房颤动：患者可有心悸、气促、头晕、胸痛、低血压等症状，心电图示心律绝对不规则，P波消失，代之以大小不等f波，听诊第一心音强弱不等，当心室率较快时需与阵发性室上性心动过速，电生理检查可明确诊断。

3.房性心动过速：心电图示心房率通常为150-200次/分，P波形态与窦性者不同，P波之间存在等电位线，电生理检查有助于明确诊断。

房颤

1.心房扑动：当心室率过快时患者可有心悸、气促、头晕、胸痛、低血压等症状，心电图示P波消失，代之以F波，如房室传导比率不规律下传时需与房颤相鉴别。

2.紊乱性房性心动过速：紊乱性房性心动过速时心电图示3种或3种以上P波形态且与窦性者不同，心室律不规律，但是P波之间存在等电位线，电生理检查有助于明确诊断。

3.交界性逸搏心律：当房颤患者心室率过慢时需与之相鉴别，交界性逸搏心律时通常无P波，存在等电位线，心室率在40-60次/分之间且规律出现。

病态窦房结综合征

1.窦性心动过缓：多见于运动员或老年人，心电图示心率小于60次/分。单纯窦性心动过缓患者无器质性心脏病变，无须特殊处理。

2.三度房室传导阻滞：心电图表现为P波与QRS波群无相关性，心室率在40-60次/分之间且规律出现,阻滞点过低时心室率小于40/分。患者多有器质性心脏病史，需行心脏起搏器植入治疗。

3.短暂性脑缺血发作：病态窦房结综合征患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，短暂性脑缺血发作患者心电图一般正常，颈颅多普勒超声、颅脑影像学检查有助于鉴别。

4.癫痫发作：病态窦房结综合征患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，癫痫患者常呈发作性起病，有意识丧失，常伴有肢体抽搐、舌咬伤、小便失禁，临床上可发现其他神经系统体征，患者心电图一般正常，可进一步作脑电图、颅脑CT、MRI检查以资鉴别。

房室传导阻滞