艾滋病职业暴露个案登记表
医务人员职业暴露情况登记表【范本模板】
平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：________性别____年龄_____ 科室___________电话_____________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别①医生;②护士；③助产师;④技师;⑤行管人员;⑥医疗服务人员。
4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是；②否。
接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间①小于5年；②大于5年；③大于十年。
5.既往传染史HIV感染或携带①有；②无。
乙肝感染或携带①有;②无.丙肝感染或携带①有;②无。
6.暴露地点：_______________；暴露部位:______________。
7.暴露方式①接触部位:皮肤:无破损；有破损;黏膜.②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。
8．暴露程度①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短)。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)。
9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。
10.暴露器是否有患者血液、体液污染:①是；②否;③不知道.11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针;②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。
12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道；②不知道。
13。
暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。
14。
是否接受预防治疗：①是；②否。
15。
暴露源情况：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情况①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚;⑥其他。
17．结论：暴露后未感染:①艾滋病；②乙肝；③丙肝。
暴露后感染：①艾滋病;②乙肝；③丙肝。
18.事情经过（本人填写）：19。
局部处理（本人填写）：20.会诊意见(会诊医生填写）:21治疗经过（本人填写）：22随访(感染科）：护士长签字：主任签字:感染科签字:。
工作人员职业暴露个案登记表
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
暴露级别： 1级 2级 3级 暴露源头严重程度： 轻度 重度 不明
五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量： 立即肌注乙肝疫苗 10μ g q 口服双汰芝 1 片 bid 月 日- 月 日 立即静注人免疫球蛋白 50ml qd 2.毒副作用： 有 无 3.肝功、肾功检查结果： 立即肌注乙肝免疫球蛋白 200IU qd 口服茚地那伟 0.8 q8h 月 日- 月 日 其它
六、症状
暴露后 4 周内是否出现急性传染病感染症状： 症状及持续时间简要描述： 是 否
七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即 4 周后 12 周后 6 个月 12 个月
八、结论
1．暴露后未感染病毒 填 表 人： 科室负责人： 报告时间： 年 月 日 2．暴露后感染病毒 医院感染控制科： 医院主管领导：
二、暴露源情况
1.患者情况：姓名： 血清学检查情况： 住院号： HBV： HIV： 2.暴露源情况不详无法提供 ： 性别： 男 女 HCV： HDV： 梅毒： 其它： 年龄： 诊断： HEV： 不详：
三、暴露后紧急处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 是 否 2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。 是 否 3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或 0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复 用生理盐水冲洗干净。 是 否
广宁县中医医院工作人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
性别： 男 女 职业： 医师 护士 检验师 麻醉师 放射技师 年龄： 实习医生 实习护士 工勤人员 其他 科室 电话： 工龄 发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述（原因、受伤程度） ： 1.发生状况： 肌注 静注 穿刺 缝合 拔针 分离/洗消 采集处理标本 收集锐器 其它 （备注： ） 2.暴露器材： 头皮针 注射器针头 缝合针 手术刀片 其它器材 无 3.暴露部位： 左手掌侧 左手背侧 右手掌侧 右手背侧 左足 右足 眼 其它 4.暴露类型： 皮肤粘膜完整 原有皮肤粘膜损伤 皮肤粘膜受轻度损伤 皮肤粘膜受深部损伤 5.暴露量： 小 大（暴露源体液、血液≥5ml） 6.暴露持续时间： ≤10 分钟 10-30 分钟 ≥30 分钟 7.戴乳胶手套： 是 否 不需要 8.岗前培训： 是 否 9.既往职业暴露次数： 次 姓名
医务人员职业暴露登记表格
重庆家康医院医务人员职业裸露登记表科室：报告时间：年月日姓名性别年龄职业工龄裸露发生时间年月日时裸露发生详尽地点裸露时从事何工作一般发生裸露经情况过：裸露接触裸露有￡无￡裸露部位裸露部位有无破坏有￡无￡方式何种器械伤害部位针刺或锐器割是￡否￡伤害程度表皮擦伤￡针刺￡割伤￡较深￡器皿上可见血液￡伤危险度低危￡高危￡患者姓名性别年龄联系电话地点污染物种类血液￡体液￡体液名称裸露源情病毒种类确诊时间况患者病情无症状￡有症状￡病毒载量备注冲洗情况紧急冲洗液冲洗时间可否挤出伤害部位血液是￡否￡办理情况消毒情况所用消毒剂备注裸露级别评估备注可否预防用药药物名称及用量副作用预防用药情况检查备注裸露严重程度轻度￡中度￡重度￡不明￡是￡开始用停止用药否￡药时间时间①②症状体征出现时间连续时间肝功能肾功能血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论裸露可否发生感染是否感生病名备注护士长建议科主随建议签字：签字：备注：①检测 HIV 职业裸露，在裸露后的当天、 4 周、 8 周、三个月、六个月、一年如期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测。
对用药的毒性进行监控和办理，观察和记录艾滋病感毒感染的早期症状等。
②使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时何服药两周后的全血检测，肾功能和肝功检测。
③乙肝：裸露后当天、三个月、六个月追踪。
注射乙肝免疫球蛋白（24 小时内）。
丙肝：裸露后当天， 4 周、三个月、六个月追踪。
梅毒：裸露后当天， 4 周、三个月追踪。
④针刺伤：一挤（从近心端往伤口处挤压，防备在伤口周围来回挤压）、二冲（在流动水 / 肥皂液下冲洗伤口）、三消毒（碘伏 / 酒精消毒伤口）、四上报（报告院感办、填写职业裸露登记表）、五查（相关血清检查）。
医院职业暴露登记表 (1)
吐露级别：（）①1级②2级③3级
吐露泉源轻微程度：（）①轻度②重度③不明
五.吐露后预防性治疗计划或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：（）
①立刻肌注乙肝疫苗 ②立刻肌注乙肝免疫球蛋白 ③口服双汰芝 ④口服茚地那伟
⑤立刻静注人免疫球蛋白 ⑥其它
2.毒副感化：（）①有②无
肖家坳卫生院职业吐露个案登记表
一.根本情形
姓名
性别Βιβλιοθήκη 科室年纪工龄产生时光
20年月日时分
职业吐露情形描写（原因.受伤程度）：
吐露部位：（）1.左手掌侧2.左手背侧3.右手掌侧4.右手背侧5.左足6.右足7.眼8.其它
吐露类型：（）1.皮肤粘膜完全2.原有皮肤粘膜毁伤3.皮肤粘膜受轻度毁伤4.皮肤粘膜受深部毁伤
暴露量：（）1.小2.大（吐露源体液.血液≥5ml）既往职业吐露次数：（）次
吐露中断时光：（）1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟
二.吐露源情形
1.患者情形姓名：住院号：性别：年纪：诊断：
血清学检讨情形：（）①HBV：②HCV：③HDV：④HEV：
⑤HIV：⑥梅毒：⑦其它：⑧不详
2.吐露源情形：
三.吐露后紧迫处理措施
1.用番笕液和流淌水清洗污染的皮肤,用心理盐水冲洗粘膜（）①是 ②否
2.在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出毁伤处的血液,再用番笕液和流淌水进行冲洗（）①是 ②否
3.受伤部位的伤口冲洗后,用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒,并包扎伤口;
被吐露的粘膜,重复用心理盐水冲洗清洁.（）①是②否
3.肝功.肾功检讨成果：（见附页）
六.症状
吐露后4周内是否消失急性传染病沾染症状：（）①是②否
艾滋病职业暴露应急演练记录表
我科护士在给病人抽血时不慎手被带血的针头刺伤，资料显示该患者为艾滋病病毒的感染者，HIV阳性。
模拟演练步骤
1、年月日上午8时30分，感染科护士给病人李某进行抽血时，不慎手背带血的针头刺伤，资料显示：李某为艾滋病病毒的感染者，HIV阳性。
2、我科医生孔卫刚立即对护士暴露部位进行紧急局部处理，立即挤出刺伤处的血液，然后用肥皂水清洗伤口10分钟，再用75%的酒精消毒，并包扎伤口。同时上报科主任。
整改措施
医院感染管理科对我科医护人员进行培训，通过培训加强医护人员自我防护意识，提高标准预防依从性，指导规范使用防护用品，培训后进行考核。
负责人签字
记录人签字
7、9时20分，我科根据莒县疾控中心艾滋病防治专家的评估以及意见，对护士进行预防性用药治疗，双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300mg/次，每日两次，连续服用28天。
8、9时25分，院长把莒县疾病预防控制中心艾滋病防治专家的评估意见及时向县卫生局汇报。
发现的问题
感染科医护人员自我防护意识薄弱，标准防护的依从性较低，防护用品的使用不够规范。
3、8时32分，我科主任杨金玲接到报告后赶到现场，对伤口进行评估，并立即向应急领导小组组长汇报。
4、8时40分应急领导小组组长赶到现场，并向县疾控中心及卫生局汇报。
5、8时45分我科医生孔卫刚在给护士进行紧急局部处理后，填写艾滋病职业暴露人员个案登记表。
6、9时10分莒县疾病控制中心艾滋病防治专家来到现场，对护士发生艾滋病病毒职业暴露的级别进行评估，评为二级暴露。
艾滋病职业暴露应急演练ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ录表
职业暴露应急演练记录表
演练时间
演练地点
感染科
演练事件
医护人员职业暴露
8.职业暴露人员个案登记表(新)【范本模板】
职业暴露人员个案登记表编号：一、基本情况1.姓名:__________ 2。
性别：________ 3。
工龄:________ 4。
工作科室：___________________5。
受伤日期:______年____月____日星期______ 时间:__________ 6.发生地点：__________7.被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：□是□否如已注射请回答时间：□≤5年□＞5年□＞10年8.职业：本院：□医生□护士□技术员□清洁人员□其他医务人员实习：□实习医生□实习护士□实习技术员进修：□进修医生□进修护士□进修技术员9．发生地点：□病房□治疗室□污物间□走廊□其它___________二、暴露方式（一)、接触暴露：□皮肤□眼口口腔□其它_____暴露接触的液体：□血液□何种体液＊：_________ □其他液体量：□量小□量大暴露时间：□长□短(二）、锐器伤:锐器物种类：空心:□注射器针头□头皮针□输液器针头□其它:_____________实心：□缝针□手术刀□剪刀□血管钳□玻璃□其它:_____________2、受伤程度:□轻度（表皮刺伤未出血）□中度(皮肤刺伤有流血）□重度（深层刺伤大量流血)3、刺前锐器用途：□注射□抽血□抽体液□测血糖□伤口换药□缝合□切开□剪断□其它：_____________4、刺伤发生的操作环节：操作前：□去针帽□上针头□抽取药液□套针帽/安瓿操作中：□穿刺时□拨针时□封管时□缝合时□标本注入试管时□其它_____操作后：□针头套帽□分离针头□整理用物□处理废物□清洁锐器时□其它5、受伤时有无穿戴防护用具：□有□无有请注明用具名称：___________（手套注明层数）（三）其他方式:□抓伤□咬伤□其他有无破损、出血：□有□无(四）、请注明伤害发生位置号码：________接触暴露面积：___________cm2抓伤/咬伤伤口：___________cm三、暴露后处理：□未处理□有处理1、刺伤/抓伤/咬伤处理：□挤出伤口的血□消毒伤口□用清水/肥皂水冲洗2、皮肤/粘膜暴露：□清水冲洗□肥皂水冲洗□生理盐水冲洗□其它:________四、暴露源情况(一）患者情况:患者住院号：____________ 性别：_____ 年龄：_____ 疾病诊断_______________病原体检测结果：1。
艾滋病检测咨询个案登记表附件检测咨询个案登记表
艾滋病检测咨询个案登记表附件检测咨询个案登记表*为必填项。
«检测咨询个案注销表»填表说明咨询点编号：前六位为检测咨询点所在县〔区〕的国度一致行政区划代码，第七位为检测咨询点类别编号，详细如下：咨询点设在疾病预防控制中心，数码1；咨询点设在综合医院〔包括中医院〕，数码2；咨询点设在性病中心或皮防所，数码3；咨询点设在妇幼保健机构〔站〕，数码4；咨询点设在方案生育效劳〔指点〕站，数码5；咨询点设在婚姻注销处或民政部门，数码6；咨询点设在乡镇卫生院，数码7；咨询点设在美沙酮门诊，数码8；咨询点设在其它机构，数码9。
最后两位为该地域该类别检测咨询点的序号，从01末尾计数，以后为02、03…。
咨询点编号也可依照«全国艾滋病检测咨询点名录»中的咨询点编号填写。
团体编码：由于检测前咨询是匿名效劳，因此咨询员可以给求询者一个代码或编号，但这个代码和编号要与HIV筛查检测单的代码或编号坚持分歧。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只需选择一栏填写即可，不用既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：关于重生儿和只要月龄的儿童请留意选择年龄单位，默以为岁。
婚姻状况：求询者咨询时的婚姻状况。
〝未婚〞是指迄今没有停止过婚姻注销；〝已婚有配偶〞是指操持了国度法律婚姻注销手续，并且不处于离异、分居或丧偶形状；未操持国度法律婚姻注销手续，但同居共同生活，视为〝已婚有配偶〞类别。
〝不详〞是指求询者未能提供目前的婚姻状况或许不能确定其婚姻状况。
在表中相应内容前打√。
文明水平：在相应的文明水平前打√。
文明水平是指求询者最高学历或相当学历。
文盲：指不识字或识字很少。
小学：指小学水平的毕业生、肄业生和在校先生，也包括没有上过小学，但能阅读深刻书报，能写便条。
初中：指初中水平的毕业生、肄业生和在校先生，及相当于初中水平的人。
高中及中专：指高中及中专水平的毕业生、肄业生和在校先生，及相当于高中水平的人。
医务人员职业暴露登记表
医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。
注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。
医务人员职业暴露情况登记表
医务人员职业暴露情况登记表填表日期：年月日姓名：性别：年龄：科室：电话：工龄：年工作类别：（1）医生（正式□合同□进修□实习□）（2）护士（正式□合同□进修□实习□）（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）护工□暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：暴露发生经过：。
暴露方式：（1）接触暴露：无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□（2）针刺或锐器割伤□（3）其他方式：抓伤□咬伤□；致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类：（1）空心针□（2）实心针□（3）刀片□（4）其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□暴露程度：（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是□否□接种时间：年月最后一次复查抗体阳性时间：年月日既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□（2）乙肝感染或携带有□无□（3）丙肝感染或携带有□无□暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□（5）不清楚□（6）其他是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□临床科室负责人意见及签名：年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论：暴露后未感染□暴露后感染：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□诊断时间：年月日医院感染管理科签名：。
医院工作人员职业暴露个案登记表
医院工作人员职业暴露个案登记表1大方县中医院医务人员职业暴露个案登记表一.基本情况编号姓名性别年龄/工龄职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种诊疗操作和防治措施是否接受过安全操作培训：是□ 否□二.暴露方式（一）接触暴露1.皮肤破损有□ 无□2. 粘膜有□ 无□3. 接触部位：4. 接触面积： cm25.暴露量和时间量小暴露时间短□ 量大暴露时间长□6. 污染物来源⑴血液□ ⑵何种体液：⑶其它：（二）针刺或锐器割伤1.何种器械⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其它器械：2. 损伤程度.危险度表皮擦伤.针刺低危□ 伤口较深.器皿上可见血液高危□3.污染物来源⑴血液□ ⑵含血体液：⑶其它：（三）其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它：破损.出血有□ 无□三.暴露源严重程度1.血液：2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量：滴度低滴度高（一）实验室标本5. 其它情况：患者姓名住院号性别年龄确诊时间患者病情无症状 H 感染者□ 有症状□ 病期□（二）来源于患者病毒载量细胞计数备注：四.暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗□2. 是否用肥皂：是□ 否□23. 是否挤出损伤处血液是□ 否□4. 消毒药物：5. 冲洗时间 min1.生理盐水□2. 清水□（二）粘膜3. 其它液体：4. 冲洗时间 min备注：五.评估（一）暴露级别⑴1 级暴露□ ⑵2 级暴露□ ⑶3 级暴露□（二）暴露源头严重程度⑴ 轻度□ ⑵ 重度□ ⑶ 不明□评估人：六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□ 否□⑴⑵2. 用何种药物及用量⑶3. 开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用,修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4 周内是否出现急性感染症状是□ 否□何种症状持续时间3备注：八.血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九.结论1.暴露后未感染□2. 暴露后感染□备注：填表单位：____ __ 填表人：____ ___审核人: ____ ___ 填表时间：_____________ 联系电话：__________大方县中医院医务人员职业暴露情况登记表41.姓名:________性别____年龄 _____ 科室___________电话_____________2. 暴露时间：_______年____月____日_______时3. 工作类别① 医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
艾滋病职业暴露个案登记表
一．基本情况
编 号 性别 年龄/工龄 / 职 业
工作单位
发生时间 发生地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
(一)接触暴露
1. 皮肤 无破损 □ 有破损
□
2. 粘膜 □
3. 接触部位 4. 接触面积
cm2
5. 暴露量和时间 量小暴露时间短 □
量大暴露时间长
□
6. 污染物来源 (1)血液 □ (2)何种体液 (3)其它:
(二)针刺或锐器割伤
1. 何种器械 (1)空心针 □ (2)实心针 □ (3)其它器械:
2. 损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危
□
3. 污染物来源 (1)血液 □ (2)含血体液: (3)其它:
（三）其它方式
致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其它 破损、出血 有□ 无□
三．暴露源严重程度
(一)
实验室标本
1.血液 □ 2.何种体液:
3.其它: 4.病毒含量: 滴度低 滴度高
5.其它情况:
(二)
来源于患者
患者编号 性 别 年 龄
确诊时
间
患者病情 无症状HIV感染者 □ 有症状，但不同于艾滋病 □ 艾滋病期. □
病毒载量 CD4细胞计数
备注：
四．暴露后紧急处理
(一)皮肤
1.清水冲洗 □ 2.是否用肥皂 是□ 否□
3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 否
□
4.消毒药物:
5.冲洗时间: min
(二)粘膜
1.生理盐水 □ 2.清水 □
3.其它液体: 4.冲洗时间: min
备注：
五．评估
(一)暴露级别 (1)1级暴露 □ (2)2级暴露 □ (3)3级暴露 □
(二)暴露源头严重程度 (1)轻度 □ (2)重度 □ (3)不明 □
评 估 人:
六．暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药 是□ 否□
2.用何种药物及用量
(1)
(2)
(3)
3.开始用药时间 4.停止用药时间
5.因毒副作用,修改治疗方案
6.副作用
肝功能检查
肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状 是□ 否□
何种症状
持续时
间
备注：
八．HIV血清学检查
项目 日期 结果 项目 日期 结果
暴露后当天
4周
8周
12周
6个月
备注：
九．结论
1.暴露后未感染HIV □ 2.暴露后感染HIV □
备注：
填表单位______________________ 填 表 人______________________
审 核 人______________________ 填表时间______________________
联系电话______________________