医务人员职业暴露个案登记表
医务人员职业暴露登记表
病人如无结果，请立即检验
HBsAg
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HBsAg
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HBsAb
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HBsAb
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HBeAg
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HBeAg
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HBeAb
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HBeAb
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HBcAb
( )
( )
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HBcAb
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HCV
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( )
(1)手术（）
(1)无任何防护（）
(2)破损皮肤（）
(2)注射（）
(2)戴口罩（）
(4)其它(请详述)：
(3)拔针（）
(3)戴帽子（）
暴露方式：
(4)采血（）
(4)戴单层手套（）
(1)锐器伤（）(2)粘膜接触（）
(5)导尿（）
(5)戴双层手套（）
(3)其他(请详述)：
(6)吸痰（）
(5)戴防护眼镜(）
( )
( )
HCV
( )
HIV
( )
(V
( )
RPR
( )
( )
( )
( )
RPR
( )
TPHA
( )
( )
( )
( )
TPHA
( )
二、职业暴露事件描述
简单描述暴露经过：
职业暴露发生的地点：
现场证明人：
科主任或护士长签字：
暴露具体部位：
暴露时的操作
暴露时防护情况
(1)完整皮肤（）(3)粘膜（）
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）
医务人员职业暴露情况登记表（五篇）第一篇：医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针□ ②清理废物□ ③手术缝合□ ④穿刺□ ⑤抽血□ ⑥其他______________12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□14.是否接受预防治疗：①是□②否□15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________16.暴露源血液传播性情况①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□18.备注：填写日期：________年________月________日填表人____________ 第二篇：医务人员职业暴露管理制度医务人员职业暴露管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
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HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
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HBeAb
（）
（）
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（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
医务人员职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
/
岗位
工作单元
职务
流露时间
流露地址
流露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病平安把持培训
二．流露方式
(一)接触流露
1.皮肤无破损□有破损□
2.粘膜接触面积cm2
3.接触部位
4.流露量和时间量小流露时间短□量年夜流露时间长□
6个月
备注：
九．结论
1.流露后未感染HIV□
2.流露后感染HIV□
备注：
填表单元______________________填表人______________________
审核人______________________填表时间______________________
联系德律风______________________
三．流露源严重水平
(一)
实验室标本
1.血液□
2.何种体液:
3.其它:
4.病毒含量:滴度低滴度高
5.其它情况:
(二)
来源于患者
患者编号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状HIV感染者□
有症状,但分歧于艾滋病□
艾滋病期.□
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
四．流露后紧急处置
(一)皮肤
1.清水冲刷□
2.是否用肥皂是□否□
3.是否挤出损伤处血液:是□否□
4.消毒药物:
5.冲刷时间: min
(二)粘膜
1.生理盐水□
2.清水□
3.其它液体:
4.冲刷时间: min
备注：
五．评估
(一)流露级别
医务人员职业暴露个案登记表
5.其它情况:
患者编号
患者病情
病毒载量
三.暴露源严重程度
2.何种体液:
4.病毒含量：滴度低
滴度咼
性别
年龄
确诊时 间
无症状HIV感染者□
有症状暴露后紧急处理
艾滋病期.
（二）针刺或锐器割伤
1.何种器械（1） 空心针
□（2） 实心针□（3） 其它器械：□
2.损伤程度、危险
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.污染物来源
（1）血液
（2）含血体液:
⑶其它:
致伤方式
（一）
实验室标本
（二）
来源于患者
备注:
（三）其它方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血
有口
无口
1.血液
工作单位
暴露时间
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
性别
年龄/工龄
职务
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
岗位
是否接受过艾滋病安全操作培训
二暴露方式
（一）接触暴露
1.皮肤 无破损□有破损□
4.暴露量和时间
2.粘膜接触面积cm2
量小暴露时间短
3.接触部位
量大暴露时间长
5.污染物来源 （1） 血液□
何种体液
其它:
(完整版)表全医务人员职业暴露登记表
(完满版)表全医务人员职业裸露登记表一、基本情况发生职业裸露时间：年月日时分姓名性别年龄工龄科室电话1、医生（口正式口合同口进修口实习）3、口医技人员5、保洁员职业2、护士（口正式口合同口进修口实习）4、口行政管理6、护工发生时间年月日地点裸露时从事何种工作口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其他简述裸露过程：1、接触裸露：口皮肤无破坏口有破坏口粘膜裸露裸露裸露方式2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其他面积部位3、其他方式：口抓伤口咬伤口破坏口出血裸露器械种类：口锐器口血液口体液裸露时可否带手套是口否口裸露发生时有误不正确的操作是口否口既往传生病史1、HIV 感染或携带者是口否口2、乙肝感染或携带者是口否口3、丙肝感染或携带者是口否口4、无口裸露前接种乙肝疫苗：口是口否可否产生抗体：口 HBsAb=注射时间：口＜5 年口＞5 年口＞ 10年裸露后采用预防措施1、检测 HBsAb=2、口无需采用措施3、口接种乙肝疫苗4、口接种乙肝疫苗 +HBIG二、裸露源（病人）情况裸露源姓名性别年龄住院号门急诊号电话裸露源：口血液口体液口分泌物口排泄物口含有体液/血液的医疗器械口含有体液/血液的物品裸露源疾病情况：口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒口不清楚三、裸露后紧急办理1、清水冲洗是口否口2、肥皂水冲洗是口否口皮肤冲洗时间：分钟3、流水冲洗伤口处血液是口否口4、药物（碘伏、酒精）消毒是口否口粘膜1、生理盐水是口否口2、清水是口否口3、其他液体是口否口冲洗时间：分钟四、评估(完满版)表全医务人员职业裸露登记表锐器物种类锐器伤最初使用目的伤害发生的操作环节受伤程度1. 注射器针头1、各样皮下注射1、检查 / 治疗时病人躁动时轻度2、头皮针输液器针头（采血针）2、静脉输液2、给针尖套帽或安瓿时表皮刺伤，3、套管针（芯 / 导管丝）3、置 V/A 导管3、经皮注射拔出针头未出血或滴出血4、套管针4、经墨非氏滴管加药4、抽取药液时 / 静脉加药时5、特别穿刺针5、经肝素帽封管5、分别针头与注射器时中度6、检查探针6、抽取动静脉血6、静脉封管时 / 安装针头时皮肤刺伤，7、缝合针7、抽取体液或组织标本7、换输液瓶时、输液结束拔针时有流血8、针灸针8、抽取末梢血8、取活检 / 将血标本注入试管时重度9、手术刀 / 剪刀9、抽取末梢血9、配合医生或其他人员操作时深层刺伤，10、手术钳 / 血管钳10、冲洗 / 切开 /10、手术中切、缝时 / 传达锐器时大量流血11、玻璃或其他11、其他11、运送或办理不合适放置的锐器废物时（办理用物时）口一级裸露：裸露源沾污了有伤害的皮肤、粘膜、量小且时间短裸露程度口二级裸露：裸露源沾污了有伤害的皮肤、粘膜、量大且时间长；或裸露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤口三级裸露：裸露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液五、裸露后预防性治疗方案预防用药：是口否口开始用药时间：月日副作用：肝肾功能检查：药物及用量更正治疗方案六、裸露后血清学检查首次检验日期：年月日检验结果：请按以下格式填写阳性（ +）阴性（ - ）不明（未知）裸露者裸露源裸露源如无检验结果，项目裸露时裸露后 1 个月裸露后 2 个月裸露后 3 个月裸露后 6 个月裸露后 12个月请马上检验以下各项HBsAg（）（）（）（）（）（）HBsAg（）HBsAb（）（）（）（）（）（）HBsAb（）HBeAg（）（）（）（）（）（）HBeAg（）HBeAb（）（）（）（）（）（）HBsAb（）HBcAb（）（）（）（）（）（）HBcAb（）(完满版)表全医务人员职业裸露登记表Ariti-HCV（）（）（）（）（）（）Ariti-HCV（）Ariti-HIV（）（）（）（）（）（）Ariti-HIV（）RPR（梅毒）（）（）（）（）（）（）RPR（梅毒）（）TPHA（）（）（）（）（）（）TPHA（）七、结论1、裸露后感染口是口否2、裸露后感染口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒诊断日期：年月日部门负责人（主任/ 护士长）医院感染管理科分管院长签字：签字：签字：年月日年月日年月日注：为保护自己利益和健康安全，请务必填写本表所有项目后，及时上交感染管理科！。
医务人员职业暴露登记表
八.接触后追踪检测
（一） HIV 血清学检测 项目 日期 结果
3
项目
日期
结果
接触后当天 4周 8周 12 周 6 个月
备注：
（二） HBV 血清学检测 项目 接触后当天 3 个月 6 个月 日期 结果 项目 日期 结果
备注：
（三） HCV 血清学检测 项目 接触后当天 3 个月 6 个月 日期 结果 项目 日期 结果
医务人员职业暴露登记表
一.基本情况
编 号 工作单位 岗位名称 职业史 起止年限 工作描述 姓名 性别 年龄/工龄 / 职 业
时 间 既往发生职业 接触的情况 当时个人防护用品的 使用情况 是否接受过专业 操作培训 是否接受过职业安全 卫生培训 医院 □
地 点
接触方式
采取的措施
科室 □
二.本次接触方式
3.是否挤出损伤处血液: 是 □ 5.冲洗时间: 1.生理盐水 (二)粘膜 3.其它液体: 备注： 否 □
五.源患者评估
患者 ID： (一)源患者的基本情况 病名： 确诊时间： (二)接触级别 (三)源患者严重程度 (三)已知源患者病毒抗 体检测结果 （四）未知源患者的风险 （1）1 级接触 □ （1）轻度 □ （1）抗 HIV □ （1）HIV □ 确诊单位： （2）2 级接触 □ （2）重度 （2）抗 HBV （2）HBV □ □ □ (3)3 级接触 □ (3)不明 □ (3)抗 HCV □ (3)HCV □ (4)梅毒 □ (4)梅毒 □ 姓名： 性别： 年龄：
护士长____Βιβλιοθήκη ______________ 科室电话_________________ 审 核 人_______________
5
备注：
医务人员职业暴露登记表
感染科医师评估：
治疗与建议：
复查项目与复查时间：
评估医师签名：
年月日
三、锐器伤事件描述
尖锐物品种类
锐器伤时的操作
锐器伤时的动作
(1)一般丢弃注射针
(1)采血
(1)打开针头套
(2)留置针
(2)拔针
(2)未对准或戳破
(3)头皮针
(3)手术
(3)加药时
(4)缝针
(4)配制液体
(4)套回针头套
(5)真空采血器
(5)注射
(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头
(6)外科器械
(6)整理或清洗器械
(6)他人之意外扎伤
(7)玻璃物品
(7)放置导管等
(7)分合器械如装上或取下刀片
(8)其它(请详述)：
(8)其它(请详述)：
(8)整理或清理物品
(9)尖锐物品穿出收集盒
(1)手术（）
(1)无任何防护（）
(2)破损皮肤（）
(2)注射（）
(2)戴口罩（）
(4)其它(请详述)：
(3)拔针（）
(3)戴帽子（）
暴露方式：
(4)采血（）
(4)戴单层手套（）
(1)锐器伤（）(2)粘膜接触（）
(5)导尿（）
(5)戴双层手套（）
(3)其他(请详述)：
(6)吸痰（）
(5)戴防护眼镜(）
(10)其它(请详述)：
四、持续改进
感染管理科对此职业暴露事件的评价及建议：
感染管理科主任签名：年月日
科室对此职业暴露事件的意见反馈及整改措施：
科室负责人签名：年月日
感染管理科对整改落情况追踪：
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(2)
(3)
3.开始用药时间
4.停止用药时间
5.因毒副作用,修改治疗方案
6.副作用
肝功能检查
肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八．HIV血清学检查
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天
4周
8周
12周
6个感染HIV□
2.暴露后感染HIV□
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓 名
性别
年龄/工龄
/
岗位
工作单位
职务
暴露时间
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
(一)接触暴露
1.皮肤无破损□有破损□
2.粘膜接触面积cm2
3.接触部位
4.暴露量和时间 量小暴露时间短□量大暴露时间长□
5.污染物来源(1)血液□(2)何种体液(3)其它:
2.何种体液:
3.其它:
4.病毒含量:滴度低滴度高
5.其它情况:
(二)
来源于患者
患者编号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状HIV感染者□
有症状，但不同于艾滋病□
艾滋病期.□
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
四．暴露后紧急处理
(一)皮肤
1.清水冲洗□
2.是否用肥皂是□否□
3.是否挤出损伤处血液:是□否□
4.消毒药物:
备注：
填表单位______________________填表人______________________
审核人______________________填表时间______________________
联系电话______________________
5.冲洗时间: min
(二)粘膜
1.生理盐水□
2.清水□
3.其它液体:
4.冲洗时间: min
备注：
五．评估
(一)暴露级别
(1)1级暴露□
(2)2级暴露□
(3)3级暴露□
(二)暴露源头严重程度
(1)轻度□
(2)重度□
(3)不明□
评估人:
六．暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药是□否□
2.用何种药物及用量
(二)针刺或锐器割伤
1.何种器械(1)空心针□(2)实心针□(3)其它器械:□
2.损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.污染物来源
(1)血液□
(2)含血体液:
(3)其它:
（三）其它方式
致伤方式
抓伤□咬伤□其它
破损、出血有□无□
三．暴露源严重程度
(一)
实验室标本
1.血液□