现场调解协议书
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西安公安局雁塔分局
治安调解协议书
当事人性别出生日期身份证号码
工作单位电话家庭住址。
当事人性别出生日期身份证号码
工作单位电话家庭住址。
主要事实:
经调解,双方自愿达成如下协议:
本协议自双方签字之日起生效,并当场履行,不得反悔。
当事人签名(盖章): 2017年月日
当事人签名(盖章): 2017年月日
办案民警:张俊峰(公安机关印章)
2017年月日