1-儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊治-20170325杭州
咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（（cough variant asthma，CV A））慢性咳嗽常见的病因之一[1]，其临床特点是咳嗽持续或反复发作超过4w，少痰或无痰，昼夜均有咳嗽，运动时、感冒时、吸入冷空气后咳嗽加重，肺功能检查可发现可逆性气道阻塞，支气管激发试验阳性具有诊断意义，往往有个人或家族过敏史。
目前认为，儿童中约30%的干咳是由CV A引起，而CV A患者中部分可发展成典型的哮喘，故认为CV A是典型哮喘的前驱状态[2]。
1发病机理多数学者认为CV A与哮喘发病机理十分相同，99～100%的患者表现为持续的气道炎症和气道高反应性（AHR），但比典型哮喘程度为轻，其气道痉挛多发生于末梢气道，因而无或很少闻及哮鸣音，而哮喘的气道痉挛发生于小气道，常伴有肺内哮鸣。
咳嗽的产生可能与气道炎症和气道平滑肌收缩刺激咳嗽反射感受器有关，也有认为，并无明显的平滑肌痉挛[3]。
2我国CV A诊断标准①咳嗽持续或反复发作>4w，痰少，运动后加重，但无喘息发作；②症状多发生于零晨、夜间或就寝时；③季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等症状；④支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2w）≥20%；⑤经抗生素及对症治疗>2w症状无改善，而抗过敏及支气管扩张剂有效；⑥除外其他疾病引起的慢性咳嗽；⑦伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史：有过敏性鼻炎或过敏性皮炎史，外周血嗜酸细胞（EOS）增高或血清IgE>200ug/ml，痰中发现大量的EOS，皮肤过敏原试验阳性，有哮喘家族史[4]。
3鉴别诊断3.1典型哮喘有报道CV A与哮喘组气道阻力均显著高于健康组，但哮喘组高于CV A组近1倍，组胺激发试验也有相同结果。
提示气道阻力，对鉴别典型哮喘与CV A，了解预后，指导临床有重要意义。
3.2慢性阻塞性肺病（COPD）研究发现：①仅13.5%的COPD患者发现有AHR，而CV A是100%；②前者吸入乙酰甲胆导致AHR的浓度是后者5倍，说明前者AHR程度明显低于后者；③缓解期COPD组呼气流量指标（PEF、MMED、FEV1/FVC%）仍均显著降低，而缓解期CV A组此类指标基本正常，与健康人无显著差异（P>0.05）。
咳嗽变异性哮喘(cva)----及早给予抗哮喘治疗课件
内容
• CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因 • CVA可进展为典型哮喘（CA） • CVA的临床特征 • CVA与CA具有共同的气道炎症改变 • CVA的诊断 • CVA的治疗
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
咳嗽变异性哮喘的治疗原则
权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似
3、近8周内无急性上呼吸道感染 病史
54、气、道反应性增高
5、支气管舒张剂治疗有效
6、咳嗽敏感性正常
7.胸部X线检查无异常
Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135–S186
CVA的简易诊断标准
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
欧洲(ERS)指南
无具体标准 气道反应性增高不一定就是CVA 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断
CVA
The diagnosis and Management of chronic cough. Eur Eespir J, 2004;24:481-乌49鲁2 木齐市第一人民医院（儿童医院
美国(ACCP)指南
无具体标准 气道反应性增高不一定就是CVA 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA
乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院
中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） ——咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状
• 定义
• 一种特殊类型的哮喘（又名隐匿性哮喘），咳嗽是其唯 一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征， 但有气道高反应性
• 典型症状
• 刺激性干咳 • 咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征 • 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽
间歇喘鸣
37%
典型哮喘
小儿咳嗽变异性哮喘
1 小儿咳嗽变异性哮喘 哮喘疾病是我们生活中很常见的一种呼吸道感染的疾病，它也分为不同的疾病种类，今天就给大家介绍小儿咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘也是就(CVA)是我们知道的一种特殊类型的哮喘疾病，它是以持续或者是反复发作咳嗽为主要的症状表现，以前被称作为过敏性咳嗽，是儿童慢性咳嗽中最为常见的原因，在临床上面缺乏早期的治疗，往往会发展成为很严重的哮喘疾病。因此，了解咳嗽变异性哮喘的症状以及治疗是非常的重要的。 小儿咳嗽变异性哮喘护理1、运动健身 哮喘病患者，大多不愿意运动,因为运动可能诱发哮喘，引发生命危险,但是"生命在于运动",人如果不活动，身体免疫力就为下降，从而形成恶性循环，不利于哮喘病的治疗,其实哮喘病人可以适量运动，游泳就是一种很好的哮喘病健身活动，游泳可提高免疫力，预防感冒游泳时,由于接触的是冷水，所以能提高机体对环境的适应能力,从而提高身体免疫力，降低感冒的机率,就降低了哮喘病的机率。 此外游泳时，呼吸肌负担大大加重,12-15千克的水压压迫着整个脑腔，有助于肺活量,数据显示，每天游泳半小时,坚持一个夏天，肺活量可增加500毫升. 小儿咳嗽变异性哮喘护理2、中医治疗 2
中医治疗不仅仅是通过中药进行治疗，它还包括针灸、拔罐和烟熏等等的其他的治疗手法，将这些中医的治疗手段进行综合的应用，同时在结合中医的穴位知识，进行内埋外疏的中医理论的治疗对咳嗽变异性哮喘很有效果。 小儿咳嗽变异性哮喘护理3、药物治疗 小儿咳嗽变异性哮喘治疗药物主要为支气管扩张剂、抗过敏性药物、免疫治疗药物为主，药物的雾化吸入是治疗哮喘的有效措施，护理人员应根据患儿选用合适的吸入装置，幼儿通常选用面罩式吸入，儿童可选择口嘴法吸药，以保证药物吸入有效性，准确地遵守药物吸入时间剂量。对于症状较轻的患儿，指导患儿取半卧位并轻拍患儿后背协助患儿咳痰，保持呼吸道通畅，指导患儿进行腹式呼吸。 小儿咳嗽变异性哮喘护理4、寻找过敏原 变异性哮喘多为患儿接触变应原引起，在日常护理中应注意仔细观察患儿发作时，引起患儿过敏的物质。变应原是引起变异性哮喘的主因，应避免患儿的再次接触变应原，花粉、各类螨虫、真菌及日常生活中各种宠物的皮毛均是常见的变应原。 小儿咳嗽变异性哮喘护理5、良好通风的环境 保持环境的清洁，空气清新保持流通状态，光线合适，温度适宜。环境中一些玩具常是尘螨大量聚集的场所，棉被、枕巾、地毯都应该经常清洗、曝晒。 小儿咳嗽变异性哮喘护理6、注意预防 对于哪些患有过敏史的患儿家庭的话，最好是不要养有宠物和花3
咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（CVA）是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽病因的1/3。
其具有与哮喘类似的病理生理特征，包括气道高反应性、气道嗜酸粒细胞炎症和气道重塑等，但与典型哮喘的临床表现不尽相同，仅以咳嗽为唯一或主要的临床表现，而无明显喘息、气促等症状。
随着疾病的进展，则会出现喘息、呼吸困难等经典哮喘症状，至少有30%的成年CVA患者会发展为典型哮喘，因此，CVA常被认为是哮喘的前期表现。
临床表现CVA的主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征，咳嗽发生时间以夜间为主的患者应首先考虑CVA 的诊断。
部分患者有季节性。
在剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷等表现。
烟雾、感冒、冷空气等容易诱发或加重咳嗽（其他原因的慢性咳嗽也有这些诱发因素）。
诊断CVA的诊断需根据患者的咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析以作出诊断，支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床特征，但仍有部分(约30％)哮喘患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳，不建议将支气管舒张剂治疗有效作为一条诊断标准。
但PEF平均变异率可作为一条诊断标准。
诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有助于CVA的诊断。
推荐采用以下诊断标准：(1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2)支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10％，或支气管舒张试验阳性。
(3)抗哮喘治疗有效。
若在临床上怀疑为CVA但无法进行支气管激发等实验的慢性咳嗽患者，可进行经验性的CVA治疗，治疗无效时需进一步检查。
治疗及预后CVA的治疗原则与典型哮喘的治疗相同。
大多数患者使用ICS或ICS+LABA治疗有效，ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂可更快速、有效缓解咳嗽症状，疗程需在8周以上。
如果停药后易复发，则需要长期治疗。
对于气道炎症严重或ICS治疗不佳的患者，可选择加用白三烯受体拮抗剂（LTRA）或短期内使用口服糖皮质激素，若仍然无效，则需确认是否为支气管激发试验假阳性、误诊的可能。
CVA(变异性哮喘)
CVA(变异性哮喘)1.定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。
2.临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。
感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
3.诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。
肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。
诊断标准:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。
(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。
大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。
治疗时间不少于6～8周。
《咳嗽的诊断和治疗指南》解读(2009版)咳嗽是内科患者最常见的症状之一。
其病因复杂，极易被误诊误治。
特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。
2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。
为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。
主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。
新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。
小儿咳嗽变异性哮喘临床治疗
小儿咳嗽变异性哮喘临床治疗目前，关于小儿咳嗽变异性哮喘，以药物治疗为主。
临床上，我们需综合判断患儿的病情，根据患儿实际情况，针对性用药，方可达到理想疗效。
什么是小儿咳嗽变异性哮喘？咳嗽性哮喘（Cough Type Asthma），也称咳嗽变异性哮喘（Cough variant asthma，CVA），1972年，Gluser首次报道并且将其命名为变异性哮喘。
咳嗽变异性哮喘，以咳嗽为唯一或主要症状的一种特殊类型哮喘，表现为反复或持续发作的咳嗽，病程＞4周，多在夜间或清晨出现干咳为主的症状，运动后诱发或加重。
GINA（全球哮喘防治倡议）明确提出，咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，其生理病理改变和哮喘病相同，也伴有持续气道炎症反应及气道高反应性。
支气管哮喘发病时，5%-6%主要表现为持续性咳嗽，大多夜间或者凌晨发作，刺激性咳嗽为主，很容易误诊是支气管炎。
小儿咳嗽变异性哮喘，以咳嗽为显著表现，有些仅仅表现为咳嗽这一症状。
哪些因素会引起咳嗽变异性哮喘？咳嗽变异性哮喘的病因复杂，不仅涉及有本身遗传因素、免疫状态、精神心理状态、健康状态以及内分泌等因素，而且包括病毒感染、职业因素、气候、药物、变应原、运动与饮食等因素。
对于小儿咳嗽变异性哮喘，除了上述因素，与小儿年龄小、器官功能发育不成熟、免疫力低下等也有关。
小儿咳嗽变异性哮喘的临床治疗治疗原则CVA的治疗原则和典型的支气管哮喘相似。
急性期应使用支气管舒张剂缓解症状，并给予糖皮质激素抑制气道炎症反应，之后应进行吸入激素持续治疗以控制气道炎症，降低气道反应性。
美国ACCP（美国胸内科医师学会）以及我国儿童支气管哮喘诊治指南，均建议CVA初始治疗应首选吸入糖皮质激素并使用支气管舒张剂。
常用药物1.支气管舒张剂。
患儿若是表现出间断咳嗽，根据病情严重程度，我们建议选择支气管扩张剂进行治疗，如茶碱、短效β2受体激动剂等。
患儿若是表现出持续的频繁咳嗽，或者是通过糖皮质激素吸入治疗并没有改善病情，可选择长效β2受体激动剂等药物进行治疗。
CVA诊断与治疗
1.0
10
100
1000
乙酰甲胆碱（mg/ml)
AHR
气道阻力
哮喘
CVA
正常
哮喘发作阈值
激发试验（＋）
CVA的气道反应性曲线
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CVA可以发展成为典型的哮喘
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CVA的治疗原则与支气管哮喘相同5
依据我国2008年支气管哮喘防治指南推荐7，目前CVA常用控制药物： 吸入激素(ICS)： 二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等 β2受体激动剂： 常用的SABA药物有沙丁胺醇、特布他林 吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗 白三烯受体拮抗剂(LTRA)： 孟鲁司特钠 茶碱 氨茶碱、控(缓)释型茶碱
2006 美国
2009 中国
由于CVA的喘息与胸闷症状不明显，临床上极易误诊 国内一项对成人CVA误诊的回顾性研究显示，患者首诊后最短3个月，最多长达8年方才确诊，平均1.7±1.8年
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目前临床上CVA的正确诊断率仍不理想
国内一项针对52例误诊CVA患者的回顾性研究显示：
支气管炎
肺炎
鼻炎
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LTRA治疗CVA临床研究1
研究设计：随机，双盲，安慰剂对照试验 研究对象：14例CVA患者 分组：试验组--孟鲁斯特 10mg/d 4周 对照组--安慰剂 4周 观察终点：咳嗽频率，症状评分
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LTRA治疗CVA临床研究1
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LTRA治疗CVA临床研究3
Takemura et al. Respiration, November 17, 2011
陈韵西,吴斌.中国药房.2010. 21(46): 4380-2.
咳嗽变异性哮喘
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谢谢!
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内容总结
咳嗽变异性哮喘。与典型哮喘相似，均为多种炎性细胞和炎性介质参与的慢性 呼吸道炎症性疾病。FEV1 下降＞20% 为支气管激发试验阳性。在CVA气道炎症检测 指标方面，尚无一个公认的指标。血常规检测可发现外周血嗜酸粒细胞计数高于正 常，血清免疫球蛋白总IgE和抗原特异性IgE 水平增高。强调气道高反响性阳性不一 定就是CVA，只有经过抗哮喘药物治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA。而日本咳嗽指南 和中国新版指南那么没有答复。谢谢
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辅助检查
最大呼气流量
▪ 日内变异率＞20%即为阳性，提示存在可 逆的气道阻塞 。
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辅助检查
气道炎症评估
在CVA气道炎症检测指标方面，尚 无一个公认的指标。
通过诱导痰或支气管肺泡灌洗液 〔BALF〕进行细胞学分类、嗜酸粒 细胞计数等，来评估呼吸道炎症反响， 并可作为哮喘诊断和预后判断的指标。
胸部X线检查无异常。
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诊断
欧美国家的指南 无具体诊断标准。 强调气道高反响性阳性不一定就是
CVA，只有经过抗哮喘药物治疗后咳 嗽缓解才能诊断CVA。 气道高反响性阴性者根本可排除CVA。
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诊断要点
▪ 孤立性持续性咳嗽。 ▪ 气道高反响性或呼气流量的变异率异常。 ▪ 支气管扩张剂治疗有效。
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发病机制
遗传
患者本身可有较明确的过敏性病史， 如过敏性鼻炎、皮疹等。局部患者 可有家族史。
国内的流调报道，有家族史者占 56.2%，伴有其他过敏病史者占 52.1%。