电子病历建设总结

镇江市XX人民医院

电子病历系统建设总结

XX科

我院积极响应上级部门加强“以电子病历为核心“的信息化建设进程的号召，结合当前公立医院改革的形势和要求，于2012年度大力推行信息化建设，电子病历系统为我院本年度重点建设的项目之一，现就有关电子病历建设方面采取的措施、做法和成效加以总结，向上级部门汇报。

一、积极调研准备充分

我院于2011年度即开始进行电子病历的论证与参观学习，积极与各软件公司沟通咨询，最终权衡再三，决定借鉴集团龙头医院——XX的经验，使用“曼荼罗”公司开发的电子病历系统。2011年底，先行在总部病区试行了电子病历系统，在取得了一些经验和成效后，于2012年度3月正式在全院全面推进电子病历的上线。为此，我院主要在以下几方面做了强化：

1、宣传发动在业务培训会上，医教科、信息科向全体医护人员阐述信息化建设的必要性和紧迫性，让各部门对信息化建设及电子病历系统的实施有正确的认识，并积极配合各项信息化建设的工作推进。

2、组织培训在推进电子病历之前，医务科会同信息科组织全院医护人员，分批次进行了电子病历系统的培训。信息科精心组织，统筹安排，与医务科、护理部及时沟通、反馈，确认业

务及流程。为减少对临床运行的影响，结合临床工作特点调整培训进度，确保每名医生都能参加培训，考核一次通过，保证全院电子病历顺利上线。

3、技术攻关为保证电子病历系统正常推进，信息科对原先达信息系统数据查询服务器进行技术攻关，实现同一台服务器实现原系统数据查询及病历质控，充分使医院现有服务器资源发挥最大效用。

二、跟踪服务不断完善

电子病历系统全面推进后，医教科、信息科每天下病区进行走访，充分了解一线人员在实际使用过程中的具体使用情况，及时发现问题并找出应对解决的办法。具体工作内容如下：

1、结合卫生部文件要求，将2012年新版病案首页植入了电子病历，并及时培训了临床医师，积极创造条件，实现了病案首页的彩色打印。

2、针对不同专业的不同需求，制订了各病种的入院录、首次病程录、医患沟通记录、麻醉记录等模版，方便医师选用。

3、为加强电子病历的质量控制，信息科继续进行技术公关，节省资源，利用原有服务器实现了对电子病历的完成时限、归档时限、上级审签、病历雷同等多方面的质量控制，确保了电子病历又好又快地向前推进。

4、顺利实现HIS系统、LIS系统与电子病历系统的对接，在资源共享方面迈进了一大步，同时也更便于临床医生开展工作。

5、在电子病历系统首页，建成了全院的信息发布平台，确保医院的决策及各类通知要求能以最快的速度传递到每一位员工。

6、积极引进软件，开发电子病历系统的潜在功能，实现了我院抗菌药物管理的信息化建设，提高了抗菌药物专项整治的效率与成效。

7、在医生电子病历推进的基础上，及时跟进了护理电子病历的运用，有效提升了开展优质护理内涵建设及护理工作效率。

三、规范管理提升效率

电子病历的全面实施，有效缓解了临床科室的工作压力，提升了工作效率。与此同时，我院也从医疗安全、医疗质量角度考虑，加强了对电子病历的质量管理，具体工作有：

1、及时组织医护人员学习《电子病历管理规范（试行）》，《病历书写规范》，强化了全体医护人员规范书写病历的理念，对电子病历的作用有正确的认识，以此来规范医疗行为，提升医疗质量，充分发挥电子病历在医院运行管理中的作用。

2、医教科结合上级部门“对标找差、争先创优”的活动要求，数次进行电子病历的现场督查和整改，有效提升了临床医疗质量。

3、适时组织院内专家及时对部分病种入院录、首次病程录等模版的优化整改，使部分医疗文书更符合管理规范的要求。

4、医教科组织每月一次的病历质量检查，重点监控电子病

历系统复制黏贴功能所带来的一些病历质量方面的缺陷，确保病历合格率符合三级医院的要求。

5、通过电子病历质控系统，严格管理病历归档及时性。

6、适时召开临床医护人员座谈会，及时发现电子病历系统使用中出现的问题，及时与信息科联系，寻找应对解决的办法。

四、成效凸显经验总结

目前，我院电子病历系统已运行近一年，全院管理部门及临床科室深切体会到了信息化建设所带来的好处。

与以往的手写病例相比，我们发现，传统病历完全不具有电子病历的主动性和智能性，不能关联相关信息，而电子病历借助与HIS、LIS系统以及其他信息系统的联网，能将新补充的信息与已存在的所有信息建立必须的联系，方便医生对患者的状态进行综合分析和诊断，具有传统病历无法比拟的优势，使得临床医疗工作的主动性极大增强。

电子病历不仅可记录病历的全部内容，还可使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证医疗信息的完整性，大大的提高了医生的工作效率，为他们的日常工作提供了有力的支持。电子病历系统有助于提高医生的临床水平，从而规避医疗风险。电子病历在有关上级部门要求的专项活动中，也发挥着重要的作用，如抗菌药物专项整治及临床路径管理，各项数据的统计采集更为科学和客观。

电子病历字迹清楚，美观整洁，不仅使以往医生“天书”式的病历书写成为历史，而且大大提高了办公效率，节省了医护文书书写的

时间，有利于医护人员把节省的时间归还给患者，为患者提供更科学、高效、优质的医疗服务。

借助于电子病历系统，结合医疗服务的优化，我院的运行效率也得到较大提升。纵观全年，预计我院门急诊人次将突破XX万，年出院人次将达到XX人次，年经济总量也将首次突破XX大关。

展望未来，我院将在2013年度，继续完善“以电子病历为核心”的信息化建设，争取在手术分级管理、临床路径实施与管理等方面取得实质性的突破，继续挖掘电子病历系统在管理中的潜在作用。

电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。我们将以此为基础，继续努力，不断更新完善，借助于信息化建设的东风，把医院管理水平提升到更高的层次。

二〇一二年十二月二十日