耳鼻喉病历

耳鼻喉病历

张家港朝阳五官科医院

病程记录

姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548

1．(首次病程记录2008-05-11 10:20):患

者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断

右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。该患者

于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻

塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直

未诊治；1月余前始患者感右侧鼻塞加重，

故于2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦

柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥

厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；拟“鼻息肉及鼻窦

炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及

听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚

可，二便正常。查体: 体温 36.3 ℃脉搏

54次/分呼吸 18次/分血压

150/90mmHg 步入病房，发育正常，营养中

等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜完

整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无

畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直

2．

3．

4．专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左

侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；

姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548

3．2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯

华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。

诊疗计划:

1.完善术前各项常规检查(包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B超、胸片)；

2.手术治疗；

3.术后给予静脉抗炎(阿洛西林钠针 10.0 1

次/日、奥硝唑 200ml 1次/日)、止血（止血敏 2.0 1次/日、止血芳酸 0.4 1次/日）、消肿（地塞米

松针 5mg 1次/日)及鼻腔换药等对症治疗。

黄云兰

2008-05-11 11：10 术前讨论

参加讨论人员：孙永亮业务院长、吴应春主任、朱

春园、黄云兰、姜红护士长

患者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，术前诊断为“1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）”，诊断明确，各项术前常规检查，均未见明显异常，故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术，术前手术知情同意书已签定。

吴应春/黄云兰

手术前小结

姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548

病历摘要：患者因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。

手术前诊断：1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）

诊断依据及手术指征：患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，诊断明确，患者及其家属要求并同意手术治疗。

拟定手术时间：2008-05-11

拟行手术名称：双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术

拟行手术者：赵福珍

麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：局麻

术前准备:

1．各项术前常规检查：均未见明显手术禁忌；2．青霉素皮试（阴性）；

3．备皮；

4.术前讨论已拟行；新、重大、致残手术有否审批（未）；

5．手术知情同意书已签订；

6．术前用药：苯巴比妥钠针 0.1 术前30分肌注。

主治医师签名：住院医师签名：黄云兰 2008年 05月 11日手术审批意见：审批者签字：年月日

手术记录

姓名邱培高性别男年龄 44岁科别耳鼻喉床号 10床住院号 0548

手术日期：2008年05月11 开始时间: 16：35 结束时间: 17：05

术前诊断：1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉

（双）3．鼻中隔偏曲（右）

术后诊断：1. 慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息

肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）

手术名称：双侧鼻窦开放术、下鼻甲成形及鼻息肉摘除术

手术者：赵福

珍

助手：黄云兰护士：王淑萍

麻醉方法：局麻麻醉医师：术

者

手术经过:

1.患者取半卧位，术区消毒、包头、铺无菌巾，

1%地卡因肾上腺素棉片分别置于下鼻道、鼻腔底部、 下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔粘膜表面三次，麻醉筛前 神经；
2.2%利多卡因肾上腺素局部适量注射粘膜下浸 润麻醉，麻醉满意后，息肉钳钳夹双侧中鼻道内息 肉组织，双侧中鼻甲附着处前端以钩突刀探查钩突 凹迹，并沿凹迹切开粘膜，用咬钳咬除钩突，开放 窦口，清除病灶；
3．微型剪切开下鼻甲粘膜，咬骨钳咬除部分下 鼻甲骨，剪除其肥厚游离缘粘膜，行下鼻甲骨骨折、 外移；
4.清理双侧鼻腔内粘血性分泌物，检查未见息肉 组织残留，患者感双侧鼻腔通气畅，双侧鼻腔内填 塞凡士林纱条压迫术腔止血，术毕。
手术顺利，患者术中平稳，麻醉良好，出血少， 摘取组织送病检，患者安返病房。
黄云兰