高空作业申请表

高空作业申请表

操作

日期年月日至年月日

施工单位地点

登高工具□梯子（直梯/ 人体梯）□脚手架□升降机□其它：工作描述登高高度

安全措施

每次进行高空作业之前，都必须填写下列检查事项，同时将此张高空作业许可证张贴在作业现场。

如“是”请在项目后空格内打“√”“否”请打“╳” “不适用”请打“○”。

使用安全带

将安全带固定于稳固处。（不能将安全带系在使用的梯子上）

佩带安全帽

将工作区域隔离

如使用直梯 / 人字梯时至少需由两人同时使用，其中至少有一人扶住直梯/ 人字梯，另一人攀登。（底下无人扶梯时，禁止登上梯子进行登高作业）

使用升降机或脚手架时，优先考虑将安全带系于周边牢固的物体上﹔如无法实现，可将安全带系于升降

机或脚手架防护栏上。

工作区域张贴高处作业许可证复印件。

不使用 3 米或 3 米以上的梯子进行高空作业。

其它安全补充措施：

申请人员：现场协助人员：部门经理：安勤确认：

承包商：操作人员：现场主管确认：

（如是内部员工进入，可不填此项）