腹部空腔脏器和实质脏器
2014-5-腹部损伤
Severity depends on Foreign force and anatomy or co-exist illness
Diagnosis
History and physical examination
How, what, and when it happened Evaluation of the patient and injury Careful and thorough examination
• 腹部创伤主要是造成腹内脏器损伤→出血、 休克和腹腔感染。伤死率可达10%~20%。 • 防治休克，控制感染是治疗的关键。
• Open injury: integrity of abdominal wall – Penetrating – non- penetrating
• Closed injury
腹腔穿刺有血或胃肠内容物。
目的：确定Leabharlann 否需手术。（二）判断实质脏器伤或是空腔脏器伤？
实质脏器伤——肝、脾、胰、肾等损伤——主要表现为内出血。 特点：体克逐渐加重（早期机体代偿，血压可无变化）。 腹膜刺激征较轻（血液刺激为主）。 腹胀及移动性浊音（血量多时）。 空腔脏器伤——胃、肠、胆道、膀胱等损伤——主要表现为腹膜炎。 特点： 休克发生或早或晚 腹膜刺激征明显 内脏内容物的刺激可引起休克，胆汁和胰液的化学性刺激，很快引起 深休克。上消化道内容物以化学性刺激为主，下消化则以细菌为主， 经一段时间后，都有细菌毒素作用，故腹膜刺激是双重的，一方面引 起休克，一方面引起炎症，两者相互加重。但炎症现象常被休克所隐 蔽，到休克被控制时，腹膜刺激体征才明显。 目的——决定如何实施手术
根据负伤史和各种检查，深入分析，着重解决三个问题。 首先：确定有无内脏伤（最重要） 其次：判断是实质脏器伤或是空腔脏器伤？ 再次：判断有几种脏器伤？
超声检查在腹部脏器闭合性损伤中的应用价值
（ 延安市人 民医院超声诊断科 ， 陕西 延安 ７６ ０ ） １０ ０ 腹部损伤是 一种 常见 的严重外科 疾病 ， 随着交通车辆 和 建筑工程的递增 ， 外事故 骤增 ， 意 腹部 闭合性 损伤 的发病率 １．５ ， ０ １％ 以肝实质挫伤 、 实质 内血 肿常见 。腹 膜后 血肿 ２ 肝 例 ， １５ ％ ， 占 ．６ 膀胱损伤 ３例 ， １５ ％ （７ ／ ２ ） 多发脏器 占 ．６ ２４１８ ， 损伤 ３例（ 如肋骨 骨折 ， 胸腰 椎骨 折 ， 胃肠损 伤 ， 膜后 血肿 腹 等 ） 胃肠道破裂 ４例 ， ， 未能确定损伤部位 ， 未找到原 因的腹腔 少量积液 ３例 ， 中２例超声引导下进行穿刺抽出不凝血。 其
２ 结果
本组 １ ８ ２ 例腹部脏器 闭合性损 伤病例 中， 超声与手术 结 果对照 ， 位诊 断符 合 １８例 ， ９ ．８ ， 定 １ 占 ２ １％ 不符 合 的 ｌ ０例 ， 占 ７８ ％。另外 ８例经 临床保 守治 疗痊愈 。脾 损伤 ７ ．１ ８例 ，
均年龄 ３ ． ， 者均有 明显 的外伤 史 ， １５岁 患 受伤 原 因： 车祸 伤 ９ （０ ３ ％ ） 高处 坠落 ２ ｏ例 ７ ．２ 、 ３例 （ ７９ ％） 斗 殴打 架 ８例 １． ７ 、 （ ．６ ） 挤压 伤 ７例 （ ．６ ） 伤后均 有不同程度 的腹痛 、 ６２％ 、 ５４ ％ ， 腹胀或腰痛 ， 盆腔损伤者表现为下腹 坠帐 、 能 自主排尿 ， 不 伤 后就诊时间最短者为 １ ｉ， 长为 ３ ， ０ ｍｎ 最 ０ ｄ 绝大 多数 在 １ ２ｈ
以内。所有病例均经手术与病理 ， Ｃ 或 Ｔ及跟踪观察证 实。
１２ 仪 器 与 方 法 ．
腹部实质性脏器（ 肝脾 肾胰 ） 挫伤 的声像图表现 ： 早期为
-卫生资格-368护理学-章节练习-外科护理学-腹部损伤病人的护理(共26题)
-卫生资格-368护理学-章节练习-外科护理学-腹部损伤病人的护理(共26题)1.腹部损伤的病人血、尿淀粉酶升高提示可能伤及解析：胰腺或十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。
答案：( B )A.肝B.胰腺C.脾D.肾E.胆道2.确诊肝破裂的首选方法是解析：B 超检查是肝、脾破裂的首选方法答案：( C )A.X 线B.CTC.B 超D.腹腔镜E.实验室检查3.右上腹撞伤后立即出现腹痛、面色苍白、出冷汗、脉搏细速，首先考虑为解析：实质器官或大血管损伤主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳甚至休克。
胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器损伤主要表现为弥漫性腹膜炎。
根据临床表现，可判断为实质性脏器损伤，且发生在右上腹。
故本题选 D。
B.十二指肠破裂C.小肠破裂D.肝破裂E.胰损伤4.下列哪项符合实质性脏器损伤的临床表现解析：实质性脏器或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内出血，可导致低血容量性休克。
答案：( A )A.低血容量性休克B.弥漫性腹膜炎C.气腹征D.感染性休克E.肠麻痹5.腹腔脏器损伤中，下列哪项腹膜炎刺激征是最不明显解析：无答案：( C )A.十二指肠溃疡穿孔B.胆囊穿孔C.脾破裂D.胃穿孔E.肝破裂6.下列哪项是诊断肝、脾破裂的首选方法解析：无答案：( E )A.X 线B.诊断性腹腔穿刺E.B 超7.腹部闭合性损伤诊断未明确时，非手术治疗的方法不正确的是解析：无答案：( C )A.禁食水B.不随便搬动伤者C.注射止痛药缓解疼痛D.积极补充血容量E.应用广谱抗生素8.下列哪项不是腹腔内脏器损伤需要进行手术探查的指征解析：无答案：( B )A.腹痛进行性加重B.肠鸣音逐渐增强C.脉率增快，白细胞计数上升D.红细胞计数进行性下降E.血压不稳定9.关于腹部损伤病人的说法，下列哪项是不正确的解析：若腹部有开放性损伤且有内脏脱出，勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔感染，应用消毒碗覆盖脱出物，初步包扎伤口后，迅速转送，回纳应在手术室麻醉后进行。
腹部损伤
脾破裂
常见实质性脏器损伤
2、肝破裂（占15～20%）
多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。 真性肝破裂 （实质与被膜） 分类 包膜下血肿（实质裂伤包膜完整） 中央型破裂（脾实质深部裂伤） 表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆 汁溢出腹膜炎更明显。
肝破裂
常见实质性脏器损伤
3、胰腺损伤（占1～2%） 多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发 现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。 表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿 刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。
降低腹部损伤病人死亡率的关键
• 早期、正确的诊断
• 及时、有效的处理
【分类】
1、根据有无腹壁及腹膜的破损分： 开放性腹部损伤 闭合性腹部损伤 2、根据损伤的深度可分为： 腹壁损伤 腹内脏器损伤（实质、空腔） 不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。
分 类
开放性损伤
• • • • 穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤） 非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤） 贯通伤（有入口和出口者） 非贯通伤（有入口无出口者）
习题
2 男性，30岁。5天前被汽车撞伤左上腹，当时 腹痛伴局部压痛。今日上厕所时突然昏倒，面色 苍白，脉细速。可能是 A.肝破裂 B.肠穿孔 C.胆囊穿孔 D.肾破裂 E.脾破裂
习题
3男性，30岁。左上腹严重挫伤，第9、10肋骨 骨折，脾破裂，血压90/60mmHg，脉搏100次/ 分，腹部压痛。实质性脏器破裂的急救措施是 A.立即剖腹探查 B.休克好转后手术 C.立即输血 D.一边抗休克一边做好手术准备 E.立即静脉注射抗生素
常见空腔脏器损伤
1、十二指肠损伤（占3.7%） 胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。 表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，Ｘ线 可有膈下游离气体。
急腹症影像学基本病变表现
一、X线检查
（一）X线平片
1. 腹腔积气：①游离气腹；②局限性气腹 2. 腹腔积液 3. 实质脏器增大 4. 空腔脏器内积气、积液并内腔扩大
腹部空腔脏器穿孔
一、X线检查
（一）X线平片
5. 腹内肿块影 6. 腹内高密度影 7. 腹壁异常 8. 查
Thanks
1. 钡剂、空气灌肠检查 2. 泌尿系造影检查
肠套叠
二、超声检查
（一）超声检查
1. 异常气体与液体 2. 实质脏器外伤 3. 急性炎症与结石
三、CT检查
（一）CT平扫
1. 异常气体及液体 2. 异常钙化灶 3. 腹内脏器外伤 4. 腹内肿块
CT异常表现
三、CT检查
（二）CT增强扫描
1. 实质脏器 2. 肠管及肠系膜 3. 腹部大血管 4. 腹膜腔
腹部空腔脏器穿孔104例临床分析
・临床研究・作者简介：潘竹楼，主治医师，Ｅｍａｉｌ：ｐａｎｚｈｕｌｏｕ＠ｓｏｈｕ．ｃｏｍ腹部空腔脏器穿孔１０４例临床分析潘竹楼，计鹏飞（安徽淮南朝阳医院普外科，淮南２３２００７）［摘要］ 目的 分析腹部空腔脏器穿孔的临床特点和治疗方法，提高救治成功率。
方法 腹部空腔脏器穿孔１０４例，均行腹部立位平片和（或）腹部ＣＴ和（或）腹部Ｂ型超声检查。
按治疗方式不同分为两组，其中１９例上消化道穿孔行保守治疗（保守治疗组）；手术治疗组８５例：十二指肠球部溃疡穿孔３０例行穿孔修补，胃穿孔４１例均行穿孔处活检＋修补术，其中１例术后病理怀疑癌，后复查胃镜证实为癌而二期行胃窦癌根治术；闭合性腹部损伤致肠破裂穿孔７例，乙状结肠癌穿孔１例，降结肠自发穿孔１例，小肠穿孔３例，肝下阑尾伴穿孔１例，胆囊穿孔１例。
结果 手术治疗组８５例均痊愈出院，围手术期出现感染性休克３例，腹腔间隔室综合征１例，均经相关处理治愈。
保守治疗组１９例中１３例痊愈出院，其中１例出现肝内及膈下脓肿经穿刺引流治愈，２例要求回当地医院继续治疗，１例不配合治疗而出院；另３例家属拒绝手术病情无明显好转或加重而自动出院，其中２例出现感染性休克，３例出现急性肾功能衰竭。
结论 腹部空腔脏器穿孔的患者，要根据病史、临床表现结合腹部立位平片、ＣＴ等检查尽早做出临床诊断。
大多数病例手术疗效显著；保守治疗仅适用于空腹穿孔或腹膜炎较轻、腹腔积液较少的溃疡性上消化道穿孔的患者。
［关键词］ 消化系统外科手术；急腹症中图分类号：Ｒ６５６ 文献标识码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－６７９０．２０１４．０４．０２０ 腹部空腔脏器穿孔是普外科常见的急腹症，早期的诊断和治疗正确与否将直接影响患者的预后。
本文回顾分析我科１０４例腹部空腔脏器穿孔患者的临床资料，总结分析如下。
１ 资料与方法１．１ 一般资料 选取淮南朝阳医院２００９年１月至２０１３年１月收治的腹腔空腔脏器穿孔患者１０４例，男７５例，女２９例，年龄１２～８８岁，平均年龄５３．１岁。
外科护理执考测试题与答案
外科护理执考测试题与答案1.区别空腔脏器与实质性脏器损伤的主要诊断依据是（）A.外伤史B.腹痛的轻重和范围C.腹腔穿刺抽出物(正确答案)D.有无腹膜刺激征E.有无移动性浊音2.腹部损伤患者,观察期间错误的做法是（）A.卧床休息，切忌行走和随意搬动B.禁食，输液C.使用吗啡类止痛药(正确答案)D.使用抗生素E.连续观察生命体征和腹部情况3.患者，男性，33岁。
车祸致腹痛半小时，临床诊断为“脾破裂、失血性休克”。
对该患者的处理措施为（）A.立即剖腹探查B.抗休克，密切观察C.抗休克，好转后再手术D.先抗休克，无好转再手术E.抗休克的同时剖腹探查(正确答案)4.患者，男，38岁。
腹部撞伤后2小时，烦躁不安，面色苍白，血压70/50mmHg，脉搏124次/分，腹部叩诊有移动性浊音，为明确诊断最简单可靠的检查是（）A.血常规B.腹部B超C.腹腔穿刺(正确答案)D.血尿淀粉酶E.X线透视5.患者女性，30岁。
因左腰部被刺伤入院，血压70/50mmHg，伤口持续溢出淡红色液体。
左上腹触痛，但无肌紧张及反跳痛。
诊断首先考虑是（）A.脾破裂B.胃穿孔C.肾损伤(正确答案)D.肠破裂E.胰腺损伤6.为明确诊断应首选的检查是（）A.(正确答案)B超检查B.钡餐检查C.胃镜检查D.钡剂灌肠E.伤口溢出液淀粉酶测定7实质性脏器的损伤处理原则是（）A.非手术治疗B.立即手术探查(正确答案)C.再次出现休克时手术探查D.出现肉眼血尿时手术探查E.出现腹膜炎表现时手术探查8.患者，女性，35岁。
因车祸撞伤腹部，患者诉腹痛难忍，伴恶心、呕吐。
腹膜刺激征明显，X线检查见膈下游离气体，拟诊为“肠破裂”。
以下哪项对明确伤情最有意义（）A.腹膜刺激征B.肠鸣音消失C.腹腔穿刺抽出混浊液体(正确答案)D.白细胞计数增高E.发热、脉快、口渴等9.腹部损伤病人不妥的护理是（）A.禁食，胃肠减压B.留置尿管C.静脉滴注抗生素D.给于哌替啶止痛E.留置胃管待术中术后胃肠减压(正确答案)10.腹部损伤采取哪项体位较合适（）A.平卧位B.侧卧位C.俯卧位D.半卧位(正确答案)E.头低足高位11.颅底骨折病人出现颅内高压时，给予什么处置可缓解症状（）A.补充水分B.静点甘露醇(正确答案)C.镇静剂D.神经营养药E.止痛剂12.头皮损伤皮下血肿的特点哪项不对A.血肿小(正确答案)B.血肿局限C.疼痛明显D.血肿张力高E.血肿中心硬，周边软13.慢性硬膜下血肿多采用哪种治疗方法（）A.降颅压治疗B.颅骨钻孔引流术(正确答案)C.开颅血肿清除术D.抬高床头15o—30oE.以上都对14.重症颅脑外伤病人的急救首先应做到（）A.检查神志、瞳孔B.测量呼吸、血压、脉搏C.保持呼吸道通畅(正确答案)D.应用脱水剂E.给止血药物、抗感染15.头皮裂伤清创，应该（）A.争取24h内进行(正确答案)B.尽量切除所有创伤组织以清除污染灶C.伤口一律做全层缝合D,组织缺损缝合困难时可留作二期缝合E.皮下出血点必须一一结扎16.治疗颅盖骨折原则应除外（）A.粉碎凹陷性骨折刺破硬脑膜需及时清创手术B.线形骨折本身无需手术治疗，但应注意并发颅内血肿C.婴儿凹陷性骨折必需早期复位(正确答案)D.静脉窦区凹陷骨折复位时应警惕大出血E.颞骨骨折并发硬膜外血肿常需手术治疗17.脑震荡病人会有下列哪种症状（）A.偏瘫B.逆行性遗忘(正确答案)C.颅内压增高D.失语E.大小便失禁18.头部外伤后，扪触到头皮下波动是（）A.皮下血肿B.帽状腱膜下血肿(正确答案)C.骨膜下血肿D.皮下积液E.皮下积脓19.哪种头皮损伤，常伴有休克和颈椎脱位（）A.头皮裂伤B.头皮下血肿C.帽状腱膜下血肿D.骨膜下血肿E.头皮撕脱伤(正确答案)20.防止脑水肿目前最常采用的脱水剂是（）A.25％山梨醇B.30％速尿C.20％甘露醇(正确答案)D.50％葡萄糖E.浓缩血清白蛋白21.颅底骨折诊断主要依据（）A.外伤病史B.X光片C.B超D.临床表现(正确答案)E.局部触及骨折音22.颅骨线状骨折的临床意义（）A.确定颅内是否出血B.确定颅脑外伤的程度C.确定是否需要开颅手术D.确定着力部位和脑膜血管的关系，以观察血肿发生的可能性。
选择性非手术治疗腹部穿透性实质脏器损伤
徐世平张 选择性非手术治疗腹部穿透性实质脏器损伤 ４６２４００河南舞阳县人民医院外科 摘要 目的：评价有选择的采用非手术 治疗腹部穿透性实质脏器损伤的可行性 与安全性。方法：自２０００年１月一２００８ 年３月收治７６例腹部穿透性实质脏器 （肝、脾、肾）损伤的患者，选择对其中３１ 例血流动力学稳定、无腹膜炎表现、影像 学检查证实无空腔脏器损伤且临床检验 动态观察血细胞水平、白细胞计数无明显 改变的病例采用非手术治疗，并观察记录 治疗效果、并发症的发生率及住院时间。 结果：３１例有２例在非手术治疗观察过 程中转为手术治疗，其余２９例均治愈出 院，无并发症发生，平均住院时间１７－４－８ 天。结论：在适当的情况下，只要严格掌 握适应证，有选择性的非手术治疗腹部穿 透性实质脏器损伤不但 可行的，而且具 有很高的成功率和较低并发症的发生率。 关键词腹部穿透伤 非手术治疗
临床资料 一般资料：本组７６例８１处腹部穿透 性实质脏器（肝、脾、肾）损伤的患者，男 ７２例，女４例，年龄１４～４９岁，平均２８．７ 岁。其中刀刺伤７ｌ例（９３．４％），枪弹伤 ５例（６．６％），肝脏损伤５９处，肾脏损伤 １４处，脾脏损伤８处。均经ＣＴ检查或手 术探查证实。合并胸部损伤３例，４例具 有２处以上的损伤。 治疗方法：选择对其中３１例血流动 力学稳定、无腹膜炎表现、影像学检查证 实无空腔脏器损伤且临床检验动态观察 血细胞水平、白细胞计数无明显改变的病 例采用非手术治疗；入院后先探查创口以 了解伤道走向，并行清创缝合。 结果 ３１例有２例在非手术治疗观察过程 中于入院后４８小时内因出现严重的腹膜 炎而转为手术治疗，术中诊断为小肠破 裂，手术后恢复顺利；其余２９例非手术治 疗均治愈出院，无并发症发生，平均住院 时问１７ ４－８天。 讨论 选择性非手术治疗腹部刀刺伤在外 科界已成为标准治疗手段的一种。５０％ 腹前壁和８５％腹后壁刀刺伤采用非手术 治疗是安全的…。 开腹手术治疗腹部枪弹伤被视为外 科治疗的标准和常规多年来一直保持不 变。不过，这个观念已受到了挑战，一些 在处理腹部穿透伤具有丰富经验的创伤 中心尝试采用非手术治疗腹部枪弹伤，结 果表明：近乎３０％腹前壁和约６７％腹后 壁枪弹伤采用非手术治疗是安全的 。 选择性非手术治疗腹部闭合性实质 脏器损伤成功率高达６０％～９０％，所以 它作为惟一可接受的标准而被确定下来。 然而，非手术治疗腹部穿透性实质脏器损 伤所起的作用并没有得到广泛的认可和 探讨，常规行剖腹探查手术仍是治疗腹部 穿透性实质脏器损伤的传统做法。１９８６ 年Ｄｅｍｅｔｅｒｉａｄｅｓ首先报道了选择性非手 术治疗肝脏穿透性损伤，他所报道的６３ 例肝脏穿透性损伤的病人有２１例成功的 采取了非手术治疗 Ｊ。我们报道肝脏穿 透性损伤５７例。常规手术探查证实的 ３２例肝刺伤中，有１２例伤口表浅，无活 动性出血；选择非手术治疗的２１例中有 １９例Ｂ超和ＣＴ检查诊断为肝损伤，腹腔 出血不多，经非手术治疗治愈。肝脏是腹 部最大的实质性器官，腹部穿透伤易伤及 肝脏。近年来由于影像技术的发展，能比 较确切地了解肝刺伤的程度、部位和出血 量，为判断有无活动性出血提供了客观依 据，即使继发积液和感染，，也可在超声引 导下穿刺引流。因此我们认为穿透性肝 脏损伤和闭合性肝损伤一样，只要血流动 力学稳定、腹部柔软、压痛局限于创口周 围、影像学检查腹腔积血少的轻度肝脏穿 透性损伤病例是可以选择非手术治疗的。 理论上肾脏比其他实质性脏器更适 合采用非手术治疗。 肾脏位于腹膜后不 但出血可以受到控制和局限，而且即使受 到更严重的损伤，因其具有丰富的血液供 应也会很快地促进伤口的愈合。我们认 为，即使存在肾脏枪弹伤，有近４０％穿透 性肾损伤的病例是没有必要行手术探查 的，除非是有肾蒂损伤或出血不止。常规 不加选择的手术探查受伤的肾，可能导致 不必要的切除肾脏。失去了一侧肾脏，尤 其在合并其他重要脏器损伤或有败血症 等情况下，可能会增加肾功能衰竭的风 险。在本组病例中，我们采用非手术治疗 ８例穿透性肾损伤均取得了成功。 对非手术治疗穿透性脾损伤的安全 性及可行性，目前很少报道。在目前的研 究中，对于轻度损伤（Ｉ、ＩＩ级）成功率只有 ８．３％，严重损伤者成功率为０％。较高 机率的合并空腔脏器损伤或膈肌损伤是 采用非手术治疗成功率低的原因。我们 认为：在无膈肌和空腔脏器损伤的情况 下，单纯、轻度的穿透性脾损伤采用非手 术治疗是安全的。本组２例穿透性脾损 伤的患者选择非手术治疗取得了成功。 在给腹部穿透性实质脏器损伤患者 决定采取非手术治疗方法的时候，另一个 重要因素不能忽视的是有无合并腹内其 他脏器严重损伤，特别是空腔脏器破裂。 目前研究显示，３９．６％的穿透性肝损伤、 ３０．４％的肾损伤和１０．７％脾脏损伤，没 有合并任何其他严重的腹内脏器损伤。 常规立即行剖腹探查去诊断所有腹 部穿透性实质脏器损伤将导致相当数量 非治疗性的手术创伤，非治疗性的手术创 伤将增加手术后并发症的发生率。回顾 １４８９例腹部穿透性实质脏器损伤患者， 非治疗性的手术探查并发症的发生率为 １４．６％。我们采用非手术治疗２９例腹部 穿透性实质脏器损伤，无１例并发症发 生。 总之，在适当的情况下，有选择性的 非手术治疗腹部穿透性实质脏器损伤，尤 其是肝损伤，具有较高的成功率和低并发 症的发生率。即使有些严重损伤，也不排 除用非手术治疗。 参考文献 １ Ｄｅｍｅｔｒｉａｄｅｓ Ｄ．Ｒａｂｉｎｏｗｉｔｚ Ｂ．Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｓｔａｂ ｗｏｕｎｄｓ：ａ ｐｒｏ～ ｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ６５１ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ， １９８７，２０５：１２９—１３２． ２ Ｄｅｍｅｔｒｉａｄｅｓ Ｄ，Ｖｅｌｍａｈｏｓ Ｇ，Ｃｏｒｎｗｅｌｌ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｎｏｎ—ｏｐｅｒｍｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｇｕｎｓｈｏｔ ｗｏｕｎｄｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｂｄｏｍｅｎ．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１９９７，１３２：１７８—１８３． ３ Ｄｅｍｅｔｒｉａｄｅｓ Ｄ，Ｒａｂｉｎｏｗｉｔｚ Ｂ，Ｓｏｆｉａｎｏｓ Ｃ．Ｎｏｎ