工伤申请表填写说明

（样本）

编号：郑州市工伤认定申请表

申请人：

受伤害

职工：

申请人

联系地

申请人

联系电

申请日期：

郑州市人力资源和社会保障局制

申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）

授权委托书

委托人：身份证号：

被委托单位：

被委托单位经办人员：

经办人员身份证号：

委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。

委托权限：1．代为提交有关材料；

2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

委托人签名（按指印）：被委托单位盖章：

委托人电话：被委托单位经办人员电话：

委托日期：年月日

备注： 1、本委托书一式三份。委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时提交一

2、附经办人身份证复印件一份

(本授权委托书共壹页)

（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）