医学：临床技能操作

临床技能学习速查手册之三外科基本操作技能及穿刺术说明外科基本操作技能及穿刺术是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《外科学》的内容和昆明医学院《外科总论及手术学实习指导》的要求，编写《临床技能学习速查手册—外科基本操作技能及穿刺术》供学生复习及掌握外科基本操作及穿刺术的内容和方法，需要反复训练才能真正熟练掌握。

本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。

由于时间仓促，如有遗漏的内容或与教材冲突之处，请教师予以补充和更正。

一、外科无菌操作（一）手臂消毒法（除肥皂刷洗酒精浸泡法外，各医院可按照现行其他洗手法进行示教）1.目的：最大限度清除皮肤表面的细菌。

2.操作方法及注意事项：以肥皂刷洗酒精浸泡法为例：①更换清洁鞋和衣裤；双袖卷至上臂上1／3处；戴好口罩及帽子（口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发）。

②剪短指甲，并除去甲缘下积垢；手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。

③用肥皂和清水将手、前臂、肘部和上臂按通常方法冲洗一遍。

④用灭菌过的毛刷、软皂液刷洗手，自下而上、左右交替分段交替刷洗双手、前臂和上臂下段1\3处。

顺序是：第一段（手腕部）：指间和甲沟→包括各指在内的手的掌面、背面→各指的桡侧尺侧→各指间→腕关节四周。

左右交替。

第二段：前臂的四周。

第三段：肘和上臂的下1\3四周。

刷洗动作应稍用力，如此方法顺序进行三遍刷洗，共约10分钟。

应特别注意指尖、甲缘、指间和手掌等部的刷洗。

⑤手臂上的肥皂必须用水冲洗，冲洗时手指朝上，使水顺指尖向肘部流下，不可由肘部再流向手臂。

⑥刷洗完毕后用无菌小毛巾擦手，将小毛巾斜对摺成三角形，摺叠处向上，挂在腕关节处，再牵住两角，旋转并由下而上地擦干一侧前臂、肘关节和部分刷洗过的上臂。

调换另一面或用反面对摺，同样方法擦干另一侧前臂、肘部和上臂。

已擦干的手，只许牵住毛巾的两角，不可接触擦过臂部的毛巾面，而且旋向上擦干时，手和毛巾都不可接触到未洗刷过的皮肤和衣裳。

⑦将双手、前臂和肘部浸泡在70％的酒精桶内5分钟，伸入或离开酒精桶时，手和手指不可碰到桶边。

浸泡消毒液亦可应用1:1000新洁尔灭（浸泡5分钟）或1:2000洗必泰（浸泡3分钟），而且仅需刷洗一次，浸泡酒精液者以无菌巾擦干，浸新洁尔者则自干。

⑧双手必须上举，不可下垂，一方面让手臂上的消毒液滴入桶内，更重要的是防止臂部的液体倒流至手上。

保持双手上举，作拱手姿势，凉干手臂上的消毒液。

不可再接触未经消毒的物品，否则即应重新洗手。

（二）穿无菌手术衣和戴手套1.目的隔绝手术室医护人员皮肤及衣物上的细菌，防止细菌移位引起污染。

2.操作方法：(1) 穿无菌手术衣：手臂消毒后，取出消毒手术衣，并注意衣服的摺法，站立于较空地方，认清衣服的上、下和反面关系。

提住衣领二角，松开手术衣，反面朝向自己，两手插入袖管，两臂前伸，让巡回人员帮助穿上，不可赤手自己拉衣袖管。

向前稍弯腰，使腰带悬空，两手交叉，提取腰带中下段向后递，由别人在身后将带收紧。

（2）戴手套：①戴干手套法：取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。

先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。

已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。

将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。

用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉，冲洗时双手不可低于脐下，以免冲洗水反溅，污染手套。

②戴湿手套法：手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。

戴好手套后，将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。

3.注意事项：（1）在提取腰带时，手不可接触手术衣的反面，协助者在接带时只许拿取腰带末梢部，不可接触衣服的前正面，更不可碰到术者已经洗刷消毒的双手。

（2）如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。

（3）如果手术完毕手套未破，连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需浸泡酒精或新洁尔灭溶液5分钟，碘而康或灭菌王涂擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。

但应采用下列更衣方法：先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻转于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。

若前一次手术为污染手术，则连接施行手术前应重新洗手。

（4）脱手套时，手套的外面不能接触皮肤。

（三）手术区皮肤消毒1.目的：消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。

2.操作方法及注意事项：手术区域的准备（1）病人手术区皮肤准备：手术区皮肤有油脂或胶布残迹用乙醚或汽油擦净；手术区及其周围有毛发应予剃除。

（2）病人进入手术室应穿干净衣裤。

手术区的消毒一般由洗好手的第一助手执行，先用3％的碘酊涂擦皮肤，待碘酊自然干燥后再用70％的酒精将碘酊擦去。

（3）消毒步骤应遵循由上而下，由中心向四周，由最清洁区开始到最不清洁区结束的“三原则”。

涂擦方向应一致，切忌来回涂擦，肛门会阴等处或感染手术消毒步骤相反。

（4）消毒范围至少要包括切口周围15cm以上，如有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。

（5）对婴儿，面部皮肤，口腔，肛门及外生殖器，一般用1:1000新洁尔灭溶液或1:1000的洗必泰溶液涂擦两遍。

忌用碘酊，以免灼伤皮肤和粘膜。

（四）铺无菌手术单1.目的：显露手术切口所必需的皮肤区，使手术区域成为无菌环境。

2.操作方法：（1）手术区皮肤消毒后铺无菌巾，其目的是遮盖手术区外的身体其它部位，以避免或尽量减少术中污染。

（2）洗手护士将四块手术巾，按1/4和3/4折叠后逐一递给第一助手。

（3）铺巾顺序切口下→切口上→对侧→同侧；洗手护士协助第一助手铺中单。

铺大单时洞口对准手术区，指示大单头部的标记应位于切口上方。

两侧铺开后，向头部和下肢铺开，遮盖除手术区以外身体所有部位。

（4）铺巾时注意，铺巾者与洗手护士的手不能接触，手术巾在距皮肤10cm以上高度放下；且放下的手术巾不能移动，若手术巾位置不正确，只能由手术区向外移动，否则取走之，用新手术巾重新铺巾。

3.注意事项：（1）消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时双手只接触手术单的边角部。

（3）手术野四周及托盘上的无菌单为4～6层，手术野以外为2层以上。

（4）勿使无菌单与治疗巾下缘接触无菌衣腰平面以下及其它有菌物品；铺无菌单时如被污染应当即更换。

（5）固定最外一层无菌单或固定皮管、电灼线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳固定。

二、手术基本技术（一）切开1.目的：充分显露手术野，保证手术顺利进行。

2.操作方法：（1）根据手术需要，决定切口的长短。

根据切口的长短，采用相应的执刀姿式。

（2）为保证切口方向不偏离，途径不弯曲，可用刀背先作线形压迹，或用镊子或血管钳头作想象切口途径的多个点状压迹，作为切口的标志。

（3）根据皮肤或组织的韧性，和所拟切开的深度而适当用力。

力求一次切开皮肤皮下组织，避免多次重复切割，造成皮缘不整齐。

（4）手术者左手拇指和食指用均等力量，先将切口开始端两侧的皮肤固定和绷紧，并向切口进行的反方向牵拉；右手执刀切开，随着切口的进行左手的固定和牵张动作亦随之移动。

如病人的皮下脂肪织织较厚，手术者拇指和食指牵张动作不便时由助手协助完成牵张动作，但用力必须均等，以免由于牵张用力不等而形成伤口弯曲。

（5）皮肤和皮下组织切开后，切口两侧各置消毒巾，将切口与皮肤隔离，并换另一手术刀进行下一层的切开，以免皮肤对切口和手术野的污染。

（6）最好一次完成每一层次的切开，如未能达到应在同一切口线内作补充切开，以减少组织的过多损伤和保证切面的整齐。

3.注意事项：（1）切口必须接解剖层次切开。

（2）进刀和出刀时，刀与皮肤应呈90°，切口进行可中采用45°，以达到两端和中间深度的一致，不致使切口呈舟状或漏斗状。

（3）手术操作中，应避免手套与皮肤接触。

必要时可借助已铺好的消毒巾或手持干纱布将两者隔离以免手套污染，并将污染带到手术野内。

（二）止血1.目的：防止失血过多，保证手术野清晰，便于手术操作，避免误伤重要组织器官。

2.操作方法及注意事项：（1）压迫止血：一般用于创面游离性渗血。

必要可时加用热盐水纱布压迫。

对大血管和活动性出血，应迅速以纱布或手指压迫止血，并迅速清除积血，然后移动压迫的纱布或手指，暴露出血点，在准确地用血管钳钳住或缝扎。

（2）填塞压迫止血：仅用于全身情况危急而其它止血方法困难或无效时，为防止失血过多而采用的一种紧急的止血方法。

一般用纱布填塞，要将纱布一头留于伤口外，3一7日内取出，取出过早可能致再出血，取出过迟可能导致感染。

还可采用第一层先用可吸收的明胶海绵填塞，以后再用纱布填塞，止血效果可能更好。

（3）电凝止血：是通过高频电流凝固组织而达到止血目的。

一般用于较小的出血点或不便结扎的渗血。

可用电刀尖端直接电凝出血点，或血管钳已夹住的出血点，再用电刀头接触血管钳达到电凝。

电凝止血的止血效果不完全可靠，一是凝固的组织脱落后，有再出血的可能；二是对较大血管的出血不能达到止血目的。

此外，大量电凝亦会留下过多坏死组织引起明显的吸收反应。

（4）结扎止血：是最常用可靠的止血方法。

结扎止血分单纯结扎和贯穿缝扎两种，两者常合并使用。

单纯结扎通常用于：①被切断的血管，经止血钳控制后的结扎；②较大血管经解剖游离，两端先各置止血管钳控制，其后中间切断，再分别结扎；③对重要的大血管，经游离后，两端先予结扎，以后中间再予切断。

贯穿缝合结扎比单纯结扎更安全可靠。

一般用于：①对钳夹切断后的重大血管，考虑到单纯结扎时，可能勒断血管壁，造成破裂出血，以带线缝针贯穿血管后再围绕血管予以结扎；②止血钳不便控制的出血点，直接缝合结扎；③已钳夹、切断和单纯结扎后的大血管，为防止单纯结扎滑脱可能，于结扎远端再加一道贯穿缝扎。

（三）缝合1.目的：将切开或切断的组织或器官、或因损伤而破裂或断裂的组织或器官进行再对合，重建其通道或连续性，恢复功能，保证其良好愈合。

2.操作方法及注意事项：（1）单纯缝合：单纯缝合适用于各种组织或脏器的手术切开、损伤或病理性破坏的缝合。

缝合的深度、针距和两侧距创缘的距离，应根据手术需要而决定，但要尽可能均等，以达到对合整齐和美观。

①单纯间断缝合法：用于皮肤切口的缝合，必须保证切缘的正确对拢，防止某侧皮肤翻入或嵌进切口内以免影响皮肤切口的愈合。

此外，对皮下脂肪组织丰富病人的切口或裂伤，必须另加对该层的缝合，以免留下死腔，影响伤口的愈合。

② 8字形缝合：有内8字和外8字缝合两种。

两者作用和目的相同，除皮肤缝合外其用途和单纯间断缝合基本相同，其优点是由于缝合量大，较省时，止血作用较好和缝合组织不易断裂。

可用于腹腔、白线、皮下组织、筋膜、肌腱和肌肉等组织的缝合。