临床合理用药培训

（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏
感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物 敏感试验 （以下简称药敏）的结果而定。住院病人必须 在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养， 以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需 要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前 ，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾 病等推断最可能的病原菌，并结合我院细菌耐药状况先给 予抗菌药物经验治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗 效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案。
3.临床医生应合理选用抗菌药物，严格掌握抗菌药物联合应用 和预防应用的指征。
4.临床医生应制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理 的给药方法、间隔时间、途径。密切观察病人有无菌群失调， 及时调整抗菌药物的应用。
5.护士应掌握应用的抗菌药物的药理作用、配伍禁忌、配制要 求等，准确执行医嘱，观察用药后反应，并配合医师做好各种 标本的规范留取和送验工作。
6.根据抗菌药物合理应用的建议：已明确的病毒感染一般不使 用抗菌药物；对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不 宜使用抗菌药物；严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药； 强调综合治疗，提高机体免疫力，不过份依赖抗菌药物；正确 掌握围手术期预防应用抗菌药物的适应症和疗程。
7.注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。
（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药 性的感染，如结核病、深部真菌病。
（5）联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物 联合；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的 抗菌药物剂量减少；联合用药通常采用2种药物联合，3 种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治 疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
B型反应又称之为剂量不相关的不良反应（non-doserelated adverse reactions）是一种和正常药理作用无关 的异常反应，难预测，发生率低而死亡率高。药物变态反 应和特异质反应均属B型反应。
合理用药前提——读好药品说明书
阅读药品说明书是正确用药的前提，特别 要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不 良反应和药物间的相互作用等事项。如有 疑问要及时咨询临床药师或上级医师。
这些微粒不能被代谢出体外，可以在体内长 期存在，可导致静脉炎、血管栓塞、肺栓塞 和肉芽肿、热源样反应等
合理选择用药方式
应根据病情和药物类型来选择给 药途径，公认次序为：口服---皮下/肌肉注射----静脉注射/输 液
这不仅是为了充分发挥药物的疗 效，也是为了保证用药的安全性
ADR
ADR
一定要按照处方规定的疗程应用。因为抗 菌药物完全杀灭或抑制细菌需要一定的时 间，如果没有按疗程服用，易导致细菌产 生耐药性，疾病难以治愈。
抗菌药物应用总体要求
1.门诊抗菌药物使用率控制在20%以下，住院抗菌药物使用率 控制在50%以下。
2.检验科、药剂科定期提供细菌耐药统计分析及抗菌药物应用 信息，为抗菌药物合理应用提供参考。
严遵医嘱
要严格遵医嘱，但医嘱的正确与否要医、护、药 、技共同完成，医师的正确选择、检查科室的结 果、临床药师对处方的评定、护理人员对医嘱的 执行
抗菌药物的使用注意事项
抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌作用的 药物。
使用抗菌药物时，一定要按时、按量应用 。不规律的服药不仅达不到治疗效果，还 会给细菌带来喘息和繁殖的机会。
打针输液的优点在于用药剂量准 确，吸收迅速，见效快，可以避 免消化液对药物成分的破坏；缺 点在于将药物直接输入血液，越 过了人体的天然防护屏障，容易 引起很多副作用
警惕输液中的“不溶性微粒”
现已证实注射剂中存在不溶性微粒，这些微 粒可能是经过各种途径（如在生产中或配药 操作过程中）污染的微小颗粒杂质，另外， 医院在配药操作中也不可避免地会带入一些 肉眼观察不到的微粒
用药要遵循能少用不多用
服药时应避免同时服用多种药物 药物的各种成分之间会发生相互作
用，可表现为效果的“相加”或“ 相减”，即疗效增强或无效。相应 地，副作用也可能相加，危害身体 健康
用药要遵循能口服不注射
口服用药比注射给药简便安全， 易于被患者接受；缺点在于起效 相对较慢，可能会引起胃肠道不 适等症状
举例：妊娠期发烧-阿斯匹林，禁 用！因为能使胎儿动脉导管收缩 或早期闭锁，导致肺动脉高压及 心衰。
小心对待“慎用”药品
“慎用”是指该药品不一定不能使用，而 应该在权衡利弊后谨慎使用，患者用药后 应注意密切观察，一旦出现不良反应要立 即停药，及时就医。
举例：妇女怀孕期间虽然对维生素A、B、 C、D、E、K等需要量增加，但过量会影响 胎儿正常发育，应慎用。微量元素中的碘 也可能导致胎儿体内碘蓄积，抑制甲状腺 激素的分泌，甚至会造成先天性甲状腺发 育不良，引起甲减。
注意：婴幼儿例外。因为小婴儿体内脂肪、肌肉含量低， 皮下或肌肉注射吸收较差，且风险增加。 因此，婴幼儿肠外给药时应首选静脉给药
用药要遵循能不用就不用
任何药物都有不同程度的毒副 作用，而有些疾病不需要服用 药物即可自愈
例如流感，只要注意休息、戒 烟、多饮白开水、保持口腔和 鼻腔清洁、进食易消化食物， 同时经常开窗，保持室内空气 清新一般5～7天即可自愈
2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。
3.给药途径
（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全 的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病 情好转能口服时应及早转为口服给药。
（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应 用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓 度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身 性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。
4.给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感 染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给 药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克 林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类 、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。
5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正 常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是 ，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁 菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌 病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
抗菌药物应用目的
最有效地清除细菌 最大程度地减少不良反应 避免细菌发生耐药性 方便用药 效价比高
抗菌药物治疗性应用基本原则
（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，
初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感 染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部 分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
合理用药
何谓合理用药
合理用药是指安全、有效、经济 地使用药物。优先使用基本药物 是合理用药的重要措施。不合理 用药会影响健康、甚至危及生命
合理用药的关键点 用药安全是合理用药的前提 有效是合理用药的关键 用药要求经济性
意义在于用最小的治疗风险和花费最 少的钱让患者获得最大的治疗效果
（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用 药
各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代 动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此 各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的 上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。
应严格掌握氟喹诺酮类药物临床应用指征。氟喹诺酮类药 物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染 和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗应参照 致病菌药敏结果或细菌耐药监测结果应用。对已有严重不 良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重选择，使用中密切关 注安全性问题。
（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及 抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病 理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种 、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制 订治疗方案时应遵循下列原则：
1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
由于个体差异的存在，非处方药也 要严格按照说明书的规定使用，并 需密切观察用药后的反应。一旦在 用药过程中出现不适症状，要引起 高度重视，应立即停药并及时调整 医嘱。
药物不良反应的分类
药物不良反应有多种分类方法，通常按病因将其分为A型不 良反应和B型不良反应。 （一）A型不良反应
A型反应又称之为剂量相关的不良反应（dose-related adverse reactions）是药理作用增强所致，常和剂量有关， 一般容易预测，其发生率高而死亡率低。如抗凝血药所致 出血，苯二氮药引起的瞌睡。药物的副作用、毒性作用、 过度作用均属A型反应；继发反应、首剂反应、撤药综合征 等由于和常规药理作用有关，也属A型反应范畴。 （二）B型反应
6.抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治 疗的感染，不需联合用药。在下列情况时有指征联合用药 ：
（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严 重感染。
（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 ，2种或2种以上病原菌感染。
（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败 血症等重症感染。
什么是基本药物
基本药物是从我国目前临床应用的各 类药物中经过科学评价而遴选出的在 同类药品中疗效肯定、不良反应小、 质量稳定、价格合理、使用方便的药 物。
因此，优先使用基本药物是合理用药 的重要措施
合理用药总的原则
用药要遵循能不用就不用、能少用就不 多用，能口服不肌注、能肌注不输液的 原则